La práctica moral en el ámbito de la atención a la salud desde el marco de la ética contemporánea. El debate Apel- Dussel

Enviar nota » Imprimir »

Rev HPC 2011;14(1):30-32.
ISSN 1515-7318

Introducción

Las prácticas sociales, entre las que se encuentran aquellas que tienen como centro la atención de la salud,  debieran  tender a generar ámbitos que posibiliten la discusión de  las cuestiones morales que aparecen en dichas prácticas.

La necesidad de exigir que lo “hecho” sea también moralmente deseable demanda el respeto a principios que deben proteger la integridad del sujeto moral, en cuanto éste es digno de: recibir beneficencia y no-maleficencia,  tener la posibilidad de manifestar autónomamente  sus intereses y ser parte de un sistema justo de salud.  La fundamentación ética ciertamente ha realizado aportes teóricos importantes destinados a sustentar  el respeto  a estos principios. No obstante se hace necesario situar estas cuestiones en el ámbito de las prácticas concretas, lo que incluye tener en cuenta, además de los aportes normativos de la ética, los aspectos referidos a la singularidad  social y cultural  en las que se instauran.

El debate llevado a cabo por dos filósofos  contemporáneos, Karl Otto Apel y Enrique Dussel, en torno a la ética dialógica (también llamada comunicativa), puede ayudar a considerar tanto la normatividad como la subjetividad de la práctica.

Apel reconstruye dos conceptos esenciales  para el tratamiento de las cuestiones morales a saber: el concepto de persona y el concepto de igualdad. La persona es considerada un interlocutor válido, en tanto se  la considera un miembro de una comunidad  de argumentantes, que es capaz de manifestar sus intereses.  La  idea de igualdad  se hace comunicativa, en la medida  que nadie puede ser excluido a priori del proceso argumentativo que legitima las normas morales, si las consecuencias de éstas lo afectan directa o indirectamente. 

Enrique Dussel, teórico de la denominada Filosofía de la liberación,  critica la consideración de toda totalidad (por ejemplo un sistema de salud o un modo de atención) que no reconozca la categoría de excluido o de periferia. Siempre hay alguien que queda afuera del sistema por cuestiones económicas, sociales, y/o de comunicación, la  que puede incluir  procedimientos  de manipulación y/o de culturización. Estos procedimientos suelen resultar invisibles para los actores como resultado de su naturalización.

En la consideración de la autonomía comunicativa resulta ineludible ponderar  que la expresión de las preferencias valorativas,  los deseos y el sentido que  se quiere dar a    la vida se realiza dentro de  un dispositivo   social que ya nos ha transmitido parte del patrimonio que  consideramos propio.  Es importante destacar aquí, que la reflexión  acerca de las prácticas  sociales y     morales  en general,  y en particular  de las que se desarrollan en el ámbito de la atención de la salud, no puede eludir la explicitación de un posicionamiento respecto a la relación entre ciencia y ética. Es precisamente en el campo de las ciencias de la vida y de la salud, donde los avances científicos y tecnológicos son mucho más rápidos y revolucionarios,  que se han  producido  los dilemas  éticos que posibilitaron el advenimiento de la Bioética. Ésta intenta  resolver, entre otros,  los desajustes morales causados por la separación entre ciencia y ética La ciencia, declarada muchas veces como saber neutral, comprometido sólo con la verdad, es incapaz de imponerse a aquellos límites  que sólo una ética social con una dimensión ecológica y humana  puede llegar a alcanzar. El gran desafío que la ciencia propone a la ética consiste en pedirle que establezca normas de acción moralmente fundamentadas que orienten las prácticas. Las teorizaciones éticas de Karl Otto Apel y Enrique Dussel, pueden servir a este propósito. 

Las prácticas morales en la atención de la salud desde ambas perspectivas
En este apartado intentaremos pensar cómo  se manifiestan las prácticas de atención a la salud desde la perspectiva de Dussel y Apel

El concepto de práctica moral tal como fue definida por MacIntyre nos remite  a “una actividad cooperativa que cobra  su sentido – su racionalidad específica-  en perseguir determinados  bienes internos, lo cual  exige el desarrollo de determinados hábitos por parte de quienes participan  en ella” (1). Las prácticas de salud   se  realizan en un complejo sistema de relaciones  que es necesario visualizar, porque también la determinan,  y  que podríamos agrupar en tres niveles:

a. La relaciones institucionales
b. Las relaciones entre los miembros del Equipo de salud.
c. Las  relaciones directas con el paciente.

Trataremos de describir estas relaciones explicitando como se manifiestan  en ellas, los criterios de análisis señalados desde las teorías éticas de Apel y Dussel.

Alcances y límites del proceso de comunicación  
Si bien es cierto que no es posible concebir el funcionamiento de ninguna  Institución sin el reconocimiento  de los procesos comunicacionales  también es cierto reconocer que no todos los miembros de una Institución tienen claro lo que significa entablar un diálogo en las condiciones de validez que supone la ética dialógica. También se hace necesario reconocer  aspectos que la ética discursiva no  ha atendido, por ejemplo los aspectos simbólicos e irracionales de los conflictos y aquellos intereses que por su naturaleza no son universalizables.  Aunque la naturaleza interdisciplinaria del equipo de salud que interviene en las prácticas, hiciera del diálogo un requisito a priori, las dificultades pueden aparecer y de hecho aparecen en su implementación,  ya que ésta exige renunciar a la certeza de nuestros conocimientos y aceptar el carácter dialéctico de la interacción comunicativa. Esta actitud requiere un compromiso antidogmático con los conocimientos y dogmático con el procedimiento.

También el  paciente debe reconocer junto con el profesional de la salud  que la participación comunicativa conlleva deberes y derechos irrenunciables. Esta tarea, en el campo de la salud, es  un desafío permanente, una tarea docente destinada a  informar al paciente de su derecho ineludible de participar.

La comunicación, aunque necesaria,  no es suficiente para dar cuenta de la complejidad de las prácticas. Quienes interactúan en ellas ya están   mediados por ciertos procesos comunicativos vigentes que alienan a todos loa actores. Se hace necesario también reconocer la posibilidad de  aceptar cambios que nos liberen de los procesos comunicacionales cristalizados o realizados desde perspectivas de poder.

Respeto a la autonomía
Que el Equipo de Salud se encuentre integrado al establecimiento sanitario y reciba el apoyo de las autoridades  será condición necesaria pero no suficiente para  su funcionamiento  autónomo.  Si  éste  no visualiza su propia tarea   como complementaria de la que realizan otros sectores  de la Institución para lograr la optimización del proceso salud - enfermedad, pueden aparecer comportamientos individuales o grupales contrarios a las metas institucionales. La absoluta indiferencia puede generar situaciones de aislamiento que impidan la comunicación  con todos los miembros de la institución, limitando los cambios necesarios que permitan el ejercicio de la autonomía comunicativa. No habrá autonomía, si no  están dadas estas condiciones.

Es  también en el  nivel de las relaciones entre los miembros del Equipo de salud donde el ejercicio de la autonomía se convierte en un deber y en un derecho. Se hace necesario desarrollar  una actitud, que basada en el respeto por el otro, tienda a considerar las diferencias personales y disciplinarias como instancias que pueden ser superadas,  cuando se ejerce la competencia comunicativa orientada a la solución de cuestiones bioéticas. La relación entre pares comprometidos con este propósito, aunque representen perspectivas  diferentes, facilita el ejercicio de la autonomía, debido a que está presupuestada y valorizada permanentemente.  Si bien es cierto que existen individualidades menos propensas a escuchar que a escucharse,  también es posible que  la acción del conjunto  pueda neutralizar los desvíos.  Cuando esto no se logra, por ejemplo como resultado de la aplicación de un modelo médico paternalista altamente arraigado, la conducta del profesional puede llegar a colisionar y /o a perturbar la autonomía del paciente.

Todos los actores debieran garantizar el respeto por  los intereses de todos, ya que  las decisiones obligan  moralmente sólo cuando han sido tomadas en ese contexto. Si la práctica es  consolidada desde perspectivas de grupo, no sólo alienan sino que es deber de todos modificarlas.

Compensación de las asimetrías y transparencia estratégica

Es importante que en  las relaciones se compensen los contextos de poder. Si la institución ejerce presiones sobre el accionar del Equipo de Salud, éste puede legitimar decisiones que no tengan en cuenta los intereses de todos lo afectados. Toda decisión que  obvie estas circunstancias no es ética. Las asimetrías  pueden estar  originadas por determinadas posiciones jerárquicas  del Equipo de salud. Por ello,  se hace imprescindible realizar un esfuerzo conjunto que comprometa a todos  los  miembros que intervienen en las prácticas, a reconocer la función de cada profesión. Sin la tematización de las  jerarquías  la relación  puede convertirse  en un diálogo de sordos.

La compensación de las diferencias  en  relación  al paciente  se hace generalmente a través del profesional de la salud y bajo la figura de lo que llamamos consentimiento informado. Es tarea del Equipo de Salud y de la Institución clarificar la relevancia de este requisito cuya omisión consciente (falta de información y o engaño) daña los derechos del paciente y el beneficio que toda acción del prestador de salud debe en principio ocasionar. Por ello los procesos de "liberación" que responden a una conciencia ética, deben orientarse  hacia la responsabilidad por los vulnerados y a la modificación de todo orden injusto. La liberación, entendida como conciencia ética, acompaña los cambios, es el ethos   liberador que trabaja por construir un mundo inédito y mejor.

Esta tarea puede complementarse a través de  estrategias que concienticen a los pacientes y a los profesionales de sus derechos y obligaciones, subvirtiendo el concepto de alienación   por la eficacia de una educación liberadora.

Universalidad de lo consensuado

El Equipo de salud debe colaborar en el establecimiento de pautas de acción, que  elaboradas en un diálogo como el que estamos describiendo, puedan ser aceptadas e implementadas por la Institución. Estas pautas obligan moralmente porque han debido priorizar intereses universalizables (2), han tenido que ser formuladas en un contexto pluralista  y  por ello son  consideradas mejores que otras.

Aceptar la universalidad de lo consensuado no supone adherir a una simple posición convencionalista sino a realizar un buceo profundo de todas las posibles consecuencias de las acciones elegidas,  resguardando los intereses universalizables  de todos los afectados. Estos mismos fundamentos deben ser explicitados a los pacientes para solicitarles la aceptación de las pautas institucionales, debiendo entender que sus intereses no sólo tienen que ver con el ejercicio de su libertad sino también con su responsabilidad solidaria.

La universalidad de lo consensuado no es razón suficiente para conservar extemporalmente una situación que ha devenido injusta. Los procesos constantes de liberación legitiman los cambios. Responsabilidad de los actores en contextos de incertidumbre

El veloz avance científico - tecnológico y la sociedad pluralista en la que vivimos son circunstancias que agravan la estabilidad de las normas morales situacionales. En todos los niveles de relación, se debe admitir que la verdad no es posesión sino búsqueda. Las normas morales participan de la provisionalidad de esta indagación y son construcciones históricas de todos los involucrados en las praxis. Tienen su fundamentación en el procedimiento por el cual se llega a ellas, pero  requieren la revisión permanente de sus contenidos.

Conclusión

Partir de las tesis antedichas, nos obliga a visualizar un tratamiento diferente de las prácticas morales en el ámbito de la salud y  supone aceptar su construcción a partir de significados culturales diversos y complejos que pueden se explicitados argumentativamente en condiciones de validez.  Hay espacios de sentido que habitan profesionales de la salud y pacientes, que deben ser mediatizados para lograr una comunicación en la que  ambos puedan manifestarse  como una totalidad.

La categoría de totalidad debe ser leída  como la contracara de la periferia. Todos los actores de  una  práctica de atención a la salud pueden estar en una u otra categoría y es tarea ética permanente el reconocimiento de los sujetos que se encuentran en una u otra. También el instrumentar estrategias de liberación para quienes se encuentran alienados en cualquiera de esas categorías. Una práctica de atención a la salud analizada y vivida desde las perspectivas propuestas por Apel y Dussel, responsabiliza a los actores, no sólo como sujetos del discurso sino también como seres en constante proceso de liberación, de los restos y disfunciones que toda comunicación conlleva.

Es un gran esfuerzo pensarnos como sujetos morales de   prácticas históricas  estabilizadas por la aceptación de normas institucionales consensuadas, que demandan también la generación de  procesos liberadores de cambios de estándares injustos. Pero esta tarea está asociada ineludiblemente al reconocimiento y al ejercicio de la libertad,  de la que todos  somos responsables.

REFERENCIAS

  1. 1. MacIntyre, A.  (1987)Tras la virtud, Crítica, Barcelona, Pág. 35.
  2. Cortina A. "La persona como interlocutor válido" en: La mediación de la Filosofía en la construcción bioética, VV. AA., Universidad Pontificia Comillas, Madrid, 1993, pág. 156

BIBLIOGRAFIA       

  • Apel K.O.,  (1990)" Una Etica de la Responsabilidad en la era de la  ciencia"  en 1ras Jornadas de  Etica, U.B.A., Bs. As.,1984, Edit. Almagesto, Bs.As.
    (1991) ,Teoría de la verdad y Ética del discurso, Ed. Paidos, Barcelona, España  
    (1994) Semiótica Filosófica, edit. Almagesto, Bs.As.
    (1994), Las aspiraciones del comunitarismo anglo- americano desde el punto de vista de la ética discursiva, en Discurso y realidad,   Edit. Trotta, Madrid, 
  • CORTINA.A. (1990)  Ética sin moral, Edit. Tecnos, Madrid.
    (1993), La persona como interlocutor válido  en La  mediación de la Filosofía en la construcción  Bioética,  VV. AA., Univ. Pontificia   Comillas,  Madrid, 1993
    (1994), Ética del discurso y Bioética, en Discurso y realidad, Edit. Trotta, Madrid,  Dussel, E.
    (1974). Método para una filosofía de la liberación.  Salamanca:  Sígueme.
    (1988). Introducción a la filosofía de la liberación. Bogotá: Nueva   América.
    (1997) ¿Es posible un principio ético material, universal y crítico?  UAM,   México, pág.7. 
    (1998).  La ética de la liberación. México: UNAM.
  • Gracia D.,(1989) Los fundamentos de la Bioética, Ed. Eudema,  Madrid,
  • Macintyre A.(1987), Tras la virtud, Crítica, Barcelona, MALIANDI, R (1990) , Teoría y Praxis en Ciencia y Etica en Anales de la Academia Nacional de ciencias de Bs. As. Tomo, XXI Año, Bs. As.,  (1991), Ética: conceptos y problemas, Edit. Biblos, Bs.As., (1997), Volver a la razón, Edit. Biblos, Bs. As.
  • Pellegrino E. (1990), La relación entre la autonomía y la integridad en la Ética Médica, en Bioética, Publicación Científica Nro. 527, O.M.S., Washington,.
  • RUSSELL, B. (1987), Las responsabilidades sociales de los científicos, Revista, Ética Ciencia, Bs.As., Nro. 1, Primavera de 1987

7 de 16 Anterior Inicio Siguiente