Quiste discal como causa infrecuente de lumbalgia.

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Rev HPC 2011;14(1):35-37.
ISSN 1515-7318

INTRODUCCIÓN

La hernia de disco lumbar es una de las causas más comunes de dolor lumbar bajo y ciatalgia, la cual puede ser fácilmente diagnosticada por la presentación clínica. La Resonancia Magnética (RM) ha hecho posible establecer un diagnóstico definitivo. Ocasionalmente, sin embargo, es difícil diferenciar la hernia discal de otras patologías como los quistes intraespinales (1). Las lesiones quísticas intraespinales extradurales son  poco comunes. Incluyen los quistes sinoviales, gangliones, quistes perineurales de Tarlov, quistes aracnoideos extradurales, quistes dermoides y neuromas con cambios quísticos. Se han reportado pocos casos de quistes extradurales intraespinales en comunicación con hernias de disco, denominados “quistes discales” (2 - 4).
Presentamos el caso de un quiste discal diagnosticado por Resonancia Magnética en un paciente de edad mayor a los casos reportados previamente en la literatura.

CASO

Paciente de 77 años de edad de sexo masculino sin antecedentes de relevancia que consultó por lumbociatalgia izquierda de meses de evolución, con maniobra de Lasègue negativa, sin déficit sensitivo ni motor, la cual no cedía con analgésicos. Se solicitó RM de columna lumbar. En la misma se visualizó a nivel del espacio intersomático L4 – L5 pequeña imagen redondeada extradural en el canal espinal en situación ventrolateral izquierda, la cual se comportaba hipointensa en T1 y levemente hiperintensa en T2 en forma homogénea, asociada a discreta herniación discal a ese nivel (Figuras 1 y 2). Tras la administración de contraste endovenoso (gadolinio) se observó realce periférico lineal e intenso de la imagen visualizada (Figura 3). Por las características típicas en la RM se diagnosticó quiste discal. El paciente rechazó la posibilidad quirúrgica, por lo que se realizó infiltración local con lidocaína y esteroides, con posterior remisión de los síntomas.

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Figura 1. Resonancia Magnética de columna lumbar, plano sagital. Se visualiza pequeña imagen ovalada hipointensa en T1 (flecha en a) y de intensidad de señal intermedia en T2 (flecha en b) a nivel intraespinal extradural a la altura de L4 – L5, adyacente a herniación discal a ese nivel

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Figura 2. Planos axiales en secuencias T1 (a) y T2 (b). Se evidencia claramente la localización intraespinal y extradural de la lesión, en situación ventrolateral izquierda, con ligera compresión sobre el saco tecal.

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Figura 3. Secuencia T1 con saturación grasa y contraste endovenoso (gadolinio) en planos sagital (a) y axial (b). Se visualiza realce intenso en anillo de la imagen descrita previamente.

DISCUSIÓN

El quiste discal es una entidad clínica nueva y se define como una masa quística homogénea bien definida intraespinal extradural que se comunica con el disco intervertebral corres-pondiente3,5,6. Normalmente se ubica  ventrolateralmente, adyacente a una hernia de disco lumbar, desplazando el saco dural dorsomedialmente. Puede erosionar el cuerpo vertebral (2, 7).
Los quistes discales son raros, habiéndose reportado en la literatura mundial 56 casos hasta la actualidad3. Esta patología se caracteriza por síntomas indistinguibles de aquellos por una hernia discal típica, con una incidencia a edades ligeramente más jóvenes (edad media de 33,5 años con un rango de 13 a 73 años) y a niveles intervertebrales más altos. En los casos reportados se observa marcada predominancia por el sexo masculino y origen asiático de los pacientes (3 - 7).
Aunque no se conoce el mecanismo de la formación del quiste discal, muchas patogenias se han propuesto, como la resorción de una hernia preexistente, un hematoma asociado a un prolapso discal y degeneración mucoide (1, 2). Una de las hipótesis sugiere que el quiste discal se formaría por la existencia de un hematoma epidural, producido por la ruptura de una vena epidural por irritación mecánica de la hernia discal o por una lesión discal subyacente. El hematoma eventualmente se convertiría en quiste discal (1, 2, 4). Esta teoría se apoya en los hallazgos de contenido hemorrágico o con restos de hemosiderina en la mayoría de los quistes, pero no explicaría la comunicación existente entre el quiste y el disco, observada en las discografías. Kono et al 2 proponen otra hipótesis, en la cual el quiste discal resultaría de una degeneración focal y quística del tejido conectivo del disco con protrusión de líquido, similar al mecanismo de los quistes parameniscales de la rodilla. Se formaría una seudomembrana reactiva y el líquido quedaría encapsulado. El contenido del quiste puede ser seroso o proteico en cierto grado (1, 2, 4, 8 - 10). La histología de la pared discal en muchas series ha demostrado la presencia de tejido conectivo fibroso sin células de revestimiento sinovial, lo que sustenta esta última hipótesis (3, 4).
La pared del quiste que cubre el contenido líquido realza con el gadolinio en la RM, hallazgo que es similar al observado en la periferia de una hernia discal durante su regresión espontánea. Sin embargo, si el quiste se desarrollara como consecuencia de absorción de material del disco extruido, el disco correspondiente debería estar aún más degenerado. Chiba et al 1 no encontraron más que moderada degeneración discal en las discografías y RM, y la intensidad de señal de los quistes reportados por ellos fue diferente a la de las hernias discales. Por otro lado, Lee et al5, han reportado alta prevalencia de cambios degenerativos sincrónicos de los discos intersomáticos (herniación, protrusión anular).
El diagnóstico diferencial clínico y radiológico de las masas quísticas extradurales incluye los quistes sinoviales, ganglión, quiste perineural de Tarlov, quiste aracnoideo extradural, quiste dermoide y neuroma con cambios quísticos. El quiste sinovial se desarrolla en la articulación facetaria, se localiza generalmente en el margen posterolateral del saco dural y contiene líquido mucinoso. Un quiste sinovial intraespinal se puede diferenciar de un quiste discal por su localización. Los gangliones intraespinales, cuyo origen está discutido, son quistes que crecen de las articulaciones interfacetarias de la columna lumbar y se encuentran en el espacio epidural dorsolateral, aunque se ha reportado algunos a nivel ventrolateral. Los quistes de Tarlov perineurales son quistes meníngeos extradurales, los cuales frecuentemente son múltiples y ocurren a lo largo de las raíces nerviosas dorsales a cualquier nivel. Estos quistes no realzan en la RM con contraste endovenoso salvo que estén complicados con inflamación. Los hallazgos microscópicos de los quistes aracnoideos pueden ser prácticamente idénticos a los de los quistes discales. Los quistes aracnoideos, sin embargo, ocurren predominantemente en personas más jóvenes y se localizan principalmente en la columna dorsal, en el margen dorsal del saco dural. En la RM con contraste endovenoso no se observa realce periférico en los quistes aracnoideos. Los neuromas con cambios quísticos pueden tener hallazgos similares a los quistes discales en RM, pero la gran mayoría de ellos presentan áreas de realce más gruesas o  nodulares (2, 10).
Todos los casos investigados con discografía o discografía por Tomografía Computada (TC) demostraron flujo del contraste hacia el quiste por canales de comunicación, siendo este signo patognomónico de quiste discal. Sin embargo, en el diagnóstico de un quiste discal la RM resulta suficiente, dado que es un método no invasivo, muy sensible y más eficaz para demostrar la relación de estas lesiones con las estructuras adyacentes3,4. En 2006, Lee et al. 5 aportaron una descripción detallada de las características por RM del quiste discal: 1) Quiste extradural ventrolateral adyacente a una hernia discal, 2) Realce en anillo en las secuencias post contraste endovenoso, y 3) Extensión ocasional en el receso lateral. Estas características en la RM son la clave para diferenciar entre un quiste discal y una hernia de disco lumbar (5, 9).
El tratamiento quirúrgico de los quistes discales se reserva para casos en los cuales producen síntomas demasiado intensos, e incluye laminectomía y escisión del quiste con la hernia discal asociada. Los síntomas desaparecen inmediatamente luego de la cirugía. Además de la cirugía, diferentes tratamientos se han propuesto, como la punción percutánea y guiada por TC con inyección de esteroides, o aspiración del contenido del quiste. Sin embargo, debe tenerse mucho cuidado para evitar la fuga intradural de esteroides, la cual puede producir meningitis química (10 - 12). Se han reportado casos de regresión espontánea de los quistes discales documentado con imágenes (9).
En resumen, el quiste discal intervertebral es una causa rara de radiculopatía, sin embargo debe considerarse entre los diagnósticos diferenciales de dolor lumbar bajo y debilidad de miembros inferiores. Por esta razón hay que tener presente su apariencia en imágenes, particularmente en Resonancia Magnética, ya que es el estudio de elección en pacientes con lumbociatalgia. Varias opciones de tratamiento están disponibles e incluyen la terapia conservadora, cirugía y aspiración percutánea del quiste seguida o no de la inyección de esteroides (4, 9, 10).

BIBLIOGRAFÍA

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