Lóbulos frontales y funciones ejecutivas

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ISSN 1515-7318
Rev HPC 2011; 14(1):11-13.

RESUMEN

El concepto de función ejecutiva comprende las capacidades mentales necesarias para formular metas, planificar la manera de lograrlas y llevar adelante ese plan de manera eficaz. Son por tanto las capacidades que permiten llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y socialmente aceptada.
Los lóbulos frontales ocupan un tercio de la corteza cerebral en el humano. La corteza prefrontal es la región anterior a la corteza motora primaria y premotora. Es una estructura que ha aumentado de tamaño con el desarrollo filogenético y es heterogénea desde el punto de vista anatómico y funcional.
Las principales manifestaciones clínicas resultantes de daño de los distintos circuitos frontosubcorticales (“Síndromes Pre-Frontales”) han permitido identificar tres síndromes principales: El Síndrome Dorsolateral o Disejecutivo, Síndrome orbitofrontal (cambio de personalidad) y el Síndrome mesial frontal (apatía y mutismo).
El objetivo de este trabajo es definir ampliamente las funciones ejecutivas, desde la mirada de distintos autores, y desarrollar conceptos asociados al lóbulo frontal, más específicamente relacionados con la corteza prefrontal y sus alteraciones.


 INTRODUCCIÓN

Dentro de las funciones corticales superiores en la terminología de Luria (1966), las denominadas “funciones ejecutivas” son las que más investigación han generado en el último tiempo. Se introdujeron en la neuropsicología, siendo definidas como la última instancia cerebral en el control, regulación y dirección de la conducta humana (1,2,3).
El término funciones ejecutivas fue acuñado por M. Lezak  para hacer referencia a las capacidades implicadas en la formulación de metas, planificación y ejecución de la conducta de una forma eficaz 4. Cabe señalar que el concepto empírico de función ejecutiva se elaboró a partir de la investigación neuropsicológica realizada en pacientes con lesiones prefrontales, principalmente en la región dorsolateral, y en animales de experimentación (Fuster, 1989), todas estas regiones asociadas al lóbulo frontal (1,2,3).
El córtex prefrontal representa en los seres humanos aproximadamente el 30 % de la corteza cerebral, siendo la región cerebral con un desarrollo filogenético y ontogenético más reciente (4).
Luria fue el primer autor en señalar que la región terciaria de los lóbulos frontales actúa como una superestructura sobre todas las demás partes de la corteza cerebral, llevando a cabo una función de regulación de la conducta más general y especializada que la que se lleva acabo en las aéreas de asociación posteriores. Así los lóbulos frontales no solo desempeñan una función de síntesis de los estímulos externos, sino que también se ocupan de la preparación para la acción, la formación de planes de conducta, de hacer posible que la acción se lleve a cabo y de verificar si esta ha tomado el curso adecuado (2,4).
Los lóbulos frontales no sólo son la región más grande sino también la más compleja de todo el cerebro y, con toda seguridad, la zona más desconocida. Durante mucho tiempo se le consideró como un área "silenciosa", dado que no recibe información directamente del exterior, como sí lo hacen las zonas posteriores. Exceptuando el área motora, encargada de la transmisión de información motora a los órganos efectores, todas las otras regiones de los lóbulos frontales se encargan de la compleja interacción de las diversas conexiones provenientes de otras zonas (5).
El caso más famoso sobre alteraciones frontales es el de Phineas Gage, un obrero de ferrocarril que sufre un accidente de trabajo colocando una barra en la carrilera que, luego de una explosión, le atraviesa el cráneo lacerando y destruyendo completamente las regiones frontales hasta la órbita ocular izquierda. Milagrosamente, Gage no murió y, según parecía, había quedado completamente "normal". No obstante, la evidencia posterior mostró alteraciones muy severas que sólo pudieron ser producto de la atrofia de las lesiones en la región frontal de su cerebro. Comenzó por presentar problemas comportamentales y cognoscitivos: previamente había sido una persona amable, trabajadora, honesta y responsable, pero, luego del accidente, se volvió irresponsable, irrespetuoso, sin control social, todo lo cual hizo que su vida posterior cambiara radicalmente de rumbo. Estas alteraciones se han descrito después dentro de lo que se conoce como el síndrome prefrontal comportamental (Damasio, 1994) u orbito-frontal (5).
El objetivo de este trabajo es definir ampliamente las funciones ejecutivas, desde la mirada de distintos autores y desarrollar conceptos asociados al lóbulo frontal, más específicamente relacionados con la corteza prefrontal y sus alteraciones (Sindromes Prefrontales).


FUNCIONES EJECUTIVAS

El concepto de función ejecutiva es relativamente reciente dentro del campo de estudio de las funciones cerebrales. Este concepto fue acuñado por Fuster (1989), pero probablemente es el propio Luria quien lo menciona en su libro Higher Cortical Functions in Man (1966). Luria fue el primer autor que, sin nombrar el término (el cual se atribuye a Lezak), conceptualizó las funciones ejecutivas, refiriéndose a un grupo de funciones reguladoras del comportamiento humano, señalando que “cada actividad humana comienza con una intención definida, dirigida a una meta y regulada por un programa específico que necesita de un tono cortical constante” (1-3).
Pero es a Lezak (1989), como ya hemos comentado, a quien se debe el concepto de función ejecutiva del cerebro: planificación, programación, regulación, y verificación de la conducta intencional: “las funciones ejecutivas comprenden las capacidades mentales necesarias para formular metas, planificar la manera de lograrla y llevar adelante ese plan de manera eficaz”. Son por tanto las capacidades que permiten llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y socialmente aceptada (2,3).
A su vez, Sholberg y Mateer (1989) consideran que las funciones ejecutivas abarcan una serie de procesos cognitivos entre los que destacan la anticipación, la elección de objetivos, la planificación, la selección de la conducta, la autorregulación, el autocontrol y el uso de retroalimentación (feedback) (2,3).
Las funciones ejecutivas hacen referencia a una constelación de capacidades cognitivas implicadas en la resolución de situaciones novedosas, imprevistas o cambiantes y, de forma consensuada, pueden agruparse en una serie de componentes (Lezak, 1995; Stuss y Levine, 2000): las capacidades necesarias para formular metas, diseño de planes, las facultades implicadas en la planificación de los procesos y las estrategias para lograr los objetivos, las habilidades implicadas en la ejecución de los planes, el reconocimiento del logro/no logro y de la necesidad de alterar la actividad, detenerla y generar nuevos planes de acción, inhibición de respuestas inadecuadas,  correcta selección de conductas y su organización en el espacio y en el tiempo, flexibilidad cognitiva en la monitorización de estrategias, supervisión de las conductas en función de estados motivacionales y afectivos, y toma de decisiones (1-3).
Estas funciones son primordiales en todos los comportamientos necesarios para mantener la autonomía personal. Así mismo fundamentan la personalidad y el mantenimiento del comportamiento: la conciencia, la empatía y la sensibilidad social (1).
Existen otros modelos que han intentado esclarecer los procesos implicados en las funciones ejecutivas, uno es el Modelo Integrador que tenía en cuenta las aportaciones de la memoria de trabajo de Baddeley y el otro es el Sistema Atencional Supervisor definido por  Norman y Shallice 6.
En 1974 Baddeley y Hitch desarrollaron un modelo de “memoria a corto plazo” al que denominaron memoria de trabajo. Este modelo describe un sistema de capacidad limitada, compuesto por un componente central: el “Ejecutivo Central” y dos “subsistemas esclavos”: el “Bucle fonológico” (para la entrada de toda la información que ingresa por vía auditiva de forma verbal) y una “Agenda visuoespacial” (o block de notas para la entrada de información visual). El ejecutivo central es un sistema de control atencional que supervisa y ordena la información proveniente de los dos subsistemas esclavos, efectuando diversas operaciones de selección y de control (7).
En el año 2000 este modelo fue reformulado y se incluyó un tercer subsistema esclavo denominado “Buffer episódico”. Este nuevo componente almacena simultáneamente información fonológica y visual, e integra además la información que proviene de la memoria a largo plazo. De este modo se crea una representación multimodal y temporal de la situación actual (8).
Con respecto al Sistema Atencional Supervisor (SAS), se cree que se activa siempre que la selección rutinaria de operaciones resulte inapropiada. Así, el SAS se activará cuando un individuo encuentra peligro, novedad y atracción, y cuando surgen opciones de respuesta que requieren tomar una decisión (7,8).
Baddeley encontró dificultades para definir el concepto de Sistema Ejecutivo Central (SEC) y los procesos implicados en éste, por ello recurre al concepto de Sistema Atencional Supervisor (SAS) de Norman y Shallice para intentar operativizar este sistema (9).

LÓBULOS FRONTALES

Los lóbulos frontales ocupan un tercio de la corteza cerebral en el humano. La corteza prefrontal (CPF) es la región frontal anterior a la corteza motora primaria y premotora. Es una estructura que ha aumentado de tamaño con el desarrollo filogenético (8.5% del total de la corteza cerebral en los lémures, 11.5% en los macacos, 17% en los chimpancés, y 29% en los humanos) y es heterogénea desde el punto de vista anatómico y funcional. Experimentos en monos han demostrado que estas áreas citoarquitectónicas difieren en término de sus conexiones con estructuras corticales y subcorticales (Jones, 1985, Alexander, 1996). Conexiones aferentes proveen información crítica a determinadas áreas prefrontales sobre procesos perceptuales y mnésicos que ocurren en áreas corticales de asociación posterior y en estructuras subcorticales, mientras que las conexiones eferentes proveen los medios por los cuales la corteza prefrontal modela o regula ciertos procesos de información. Estas conexiones aferentes y eferentes son mediadas por redes neuronales (10).
El lóbulo frontal fue considerado casi “inútil” por algunos autores (Hebb, 1945), otros lo consideraron el órgano “superior” del cerebro, el “órgano de la civilización” (Halstead, 1947). Es la adquisición filogenética más reciente y es una de las últimas regiones en madurar y mielinizarse en el desarrollo ontogenético. (Fuster, 1980). No es una entidad homogénea sino que está dividida en subregiones de especialización funcional, y las lesiones en las distintas aéreas producirán síndromes diferentes (Cummings, 1985) (7).
Tamaroff y Allegri refieren que para entender las funciones generales del sistema frontal y a los desórdenes neuropsicológicos debemos tener en cuenta  al “Modelo de Organización Funcional del Sistema Nervioso”. Este modelo está constituido por un sistema jerarquizado que contiene tres niveles funcionales cerebrales básicos subordinados (sensorio-motor, gnósico-práxico y simbolización), otro sistema superordinario prefrontal (control e iniciativa) y dos sistemas en paralelo (la memoria y la emoción) que interactúan con cada uno de los niveles. Por ultimo existe un sistema de alerta responsable del despertar cognitivo (7).
El  sistema cognitivo “supramodal” (Frontal) sería el encargado del control ejecutivo (incluyendo funciones tales como anticipación, preplaneamiento, formulación de respuestas y monitoreo de las conductas propuestas y actuales), la organización secuencial (se refiere a la habilidad de mantener y dirigir las unidades de información en un orden adecuado) y la iniciativa (la fuerza que energiza toda actividad humana, movimiento, lenguaje y pensamiento) (2,7).
La corteza prefrontal y sus diversas regiones, dorsolateral, orbitofrontal y medial, están conectadas con diversas estructuras subcorticales, formando circuitos fronto-subcorticales, lo cual explicaría que los síntomas que provoca una lesión frontal sean distintos según la región o circuito afectado. También explicaría el que determinadas lesiones a distancia de la corteza prefrontal, pero que involucran al circuito, den lugar a síntomas frontales. Hay 5 circuitos frontosubcorticales reconocidos: uno "motor", que se origina en el área motora suplementaria; un circuito "oculomotor", que parte del área8, y tres más que parten de las distintas regiones de la corteza prefrontal (dorsolateral, orbitofrontal y del cíngulo anterior) (10).
Distintos perfiles cognitivos, conductuales y emocionales están asociados con estos circuitos. Las lesiones prefrontales dorsolaterales producen déficit en la fluencia verbal y no verbal, reducen la capacidad para resolver problemas y de alternar entre categorías cognitivas, además de reducir el aprendizaje y la recuperación de la información. Las ubicadas en regiones orbitofrontales causan desinhibición e irritabilidad, y las que afectan al cíngulo medial frontal/anterior resultan en apatía y disminución de la iniciativa (9,10).
El daño de las estructuras subcorticales que integran los distintos circuitos (estriado, pálido y tálamo) producen manifestaciones similares a las de la región frontal de origen, aunque dado el tamaño reducido de estas estructuras, es inusual que una lesión afecte solo la región correspondiente a un circuito. Por lo tanto, los cuadros mixtos son más frecuentes cuando hay daño subcortical. El marco de los sistemas frontales-subcorticales proporciona una base para entender las funciones del lóbulo frontal. Primero, lesiones en distintas regiones frontales, pueden causar cambios cognitivos y conductuales. Segundo, las funciones del lóbulo frontal no están bajo una única jurisdicción anatómica en la corteza frontal (10).
Estos circuitos tienen una estructura básica: conectan el lóbulo frontal con el núcleo estriado, el pálido, la sustancia nigra, el tálamo y nuevamente la corteza frontal. Todos los circuitos comparten estructuras en común, pero se mantienen separados anatómicamente (10).

SINDROMES PREFRONTALES

Las principales manifestaciones clínicas resultantes de daño de los distintos circuitos frontosubcorticales (“Síndromes Pre-Frontales”) han permitido identificar tres síndromes principales: El Síndrome Dorsolateral o Disejecutivo, Síndrome orbitofrontal (cambio de personalidad) y el Síndrome mesial frontal (apatía y mutismo) (Cummings, 1985) (2,3,10,11).
Antes de realizar la descripción de cada síndrome es importante señalar que es poco probable que un paciente concreto muestre todos los síntomas de los diferentes síndromes, y que la gravedad de estos varía en función de la localización de las lesiones (Kolb y Whishaw, 2006) (12,13).
El Síndrome Dorsolateral o Disejecutivo puede ser provocado por una lesión en cualquier región de circuito dorsolateral, pero principalmente por lesiones de las áreas 9 y 10 de Brodmann. Se produce una alteración cognitiva como resultado de un trastorno en las siguientes funciones :
- Funciones ejecutivas: los déficits generalmente se presentan como dificultades en la iniciación de compor-tamientos apropiados, dificultades para poder inhibirlos y dificultades para terminar con aquellos comportamientos que son inapropiados.
- Memoria de trabajo: es la capacidad de mantener información "online". Se refiere a un sistema de almacenaje transitorio y manipulación de la información necesaria para la realización de tareas como aprendizaje, comprensión y razonamiento.
- Alteraciones de memoria: a pesar de mantener conservada la memoria en pruebas neuropsicológicas formales, los pacientes no tienen la habilidad para utilizarla en situaciones de la vida real. Tienen capacidad de almacenar información, pero dificultades en las estrategias necesarias para recuperarla. La dificultad en el recuerdo puede ser también debido a una ineficacia en los mecanismos de codificación de la información causada por déficit de atención o en las funciones ejecutivas.
- Déficit en la programación motora: este trastorno se evidencia al realizar tareas motoras alternadas con las manos. Los pacientes pueden presentar una disociación entre sus respuestas verbales y motoras, es decir, el paciente sabe que es lo que tiene que hacer pero no lo puede realizar correctamente.
- Reducción de la fluidez verbal y no verbal: dificultades para generar palabras, y escasa fluidez a la hora de realizar dibujos espontáneamente con dificultades para copiar figuras complejas (mala estrategia).
- Alteración del comportamiento: los pacientes con lesión dorsolateral tienden a aparecer apáticos, lentos, inatentos, desmotivados, distraídos, dependientes del ambiente, con dificultades en la atención, carecen de curiosidad. En lesiones izquierdas, la depresión es un síntoma frecuente.
- Ordenación temporal de acontecimientos: dificultades para ordenar los acontecimientos en el tiempo, o seguir una secuencia, tanto verbal como motora.
-Trastornos en la resolución de problemas y toma de decisiones: la toma de decisiones es un interjuego entre conocimiento contextual, la emoción, las posibles respuestas y las recompensas futuras. Generalmente incluye la valoración de riesgos, posibilidades y soluciones. Está mediatizada por procesos motivacionales, emocionales y cognitivos, marcadores somáticos y por la valoración de contexto (10).
Pacientes con lesiones dorsalaterales presentan dificultades en la toma de decisiones tanto en los tiempos de deliberación como en la calidad de las estrategias utilizadas (Manes, 2002).
Entre las etiologías más frecuentes se encuentra la oclusión de la arteria cerebral media: el infarto en este territorio arterial generalmente resulta en daño en la corteza dorsolateral posterior, junto con daño en el lóbulo parietal anterior, lóbulo temporal superior, núcleos subcorticales y sustancia blanca. Los hallazgos neuropsicológicos en estas lesiones incluyen negligencia espacial, anosognosia, déficit espacial y dificul-tades emocionales. Si el área de daño se limita al lóbulo frontal, generalmente el síndrome tiende a ser leve.
El Síndrome orbitofrontal (cambio de personalidad) se produciría por una lesión a cualquier nivel del circuito orbitofrontal pero especialmente por lesión de las áreas basales 11 y 12 de Brodmann (10).
Se asocia con desinhibición, conductas inapropiadas, irritabilidad, labilidad emocional, distrac-tibilidad y dificultades para responder a señales sociales. Cummings señala que lesiones extensas frontales generan imitación de los gestos de otros (Cummings, 1993). Los pacientes generalmente presentan las siguientes características:
- Conducta desinhibida: conductas inapropiadas en su naturaleza o en el contexto social en que se presentan. Fallas en el control de los impulsos (agresividad sin motivo, bulimia), con incapacidad de inhibir respuestas incorrectas. Son generalmente reiterativos.
-Síndrome de dependencia ambiental: descripto inicialmente por Lhermitte en 1986, incluye la tendencia a imitar al examinador, tocando y utilizando todos los objetos que tienen a su alcance (conducta de imitación y utilización).
-"Sentido del humor”: conocido clásicamente como "moria" (Damasio, 1993). Se refiere a que el paciente parece divertirse con lo que a nadie le hace gracia. Sin embargo, también puede atribuirse a una incapacidad para "captar" el sentido de un chiste (Shammi P, 1999).
- Desorden de la auto-regulación: inhabilidad de regular las conductas de acuerdo a los requerimientos y objetivos internos. Surge de la incapacidad de mantener una representación del sí-mismo online, y de utilizar esta información del sí-mismo para inhibir respuestas inapropiadas. Este déficit es más aparente en situaciones poco estructuradas.
Entre las etiologías más frecuentes se encuentran los Traumatismos de cráneo cerrados: la superficie orbitaria y el polo frontal son las regiones que se lesionan con más frecuencia en los traumatismos craneales, por el contacto con la base del cráneo sobre la que descansan; ruptura de un aneurisma de la arteria comunicante anterior, ocasionado por un daño directo por la hemorragia, o como consecuencia de un espasmo arterial que condicione una lesión isquémica en la región orbitofrontal. Es común que el síndrome  se acompañe de un síndrome amnésico si la lesión abarca además al núcleo accumbens y otras estructuras límbicas. Otra etiología a tener en cuenta son los Tumores (meningiomas orbitofrontales), los cuales provocan un cuadro de deterioro cognitivo que progresa lentamente (subagudo). Estos síntomas no siempre son acompañados de signos físicos, por lo que a menudo la consulta es tardía (10).
El Síndrome mesial frontal (Apatía y mutismo) se produce por una lesión a cualquier nivel del circuito mesial, pero especialmente por lesión del área 24. Goldman- Rakic y Porrino en 1985 identificaron imput del área 24 de Brodmann al estriado ventral, incluyendo el caudado ventromedial, putámen ventral, núcleo accumbens y tubérculo olfatorio. Daño en estos circuitos causa apatía o abulia. Déficit subcorticales como las que se observan en la Enfermedad de Parkinson o Huntington así como lesiones talámicas, pueden causar apatía, en especial si el cíngulo anterior está afectado. Las características de pacientes con lesiones en esta área son las siguientes:
- Mutismo akinético: es el principal síntoma, especialmente si se trata de lesiones bilaterales. El paciente está despierto, pero con total apatía y no muestra ningún tipo de emoción (Devinsky O, 1995). Sólo responde a sus propios motivos, es decir, no contesta a las preguntas ni presenta respuestas motoras. Sin embargo, puede hablar y moverse perfectamente si quisiera.
-  Abulia (falta de deseo): estado de ausencia de motivación e iniciativa. Generalmente se acompaña de apatía.
Entre las etiologías más frecuentes se encuentra el ACV de la arteria cerebral anterior: infartos en este territorio arterial resultan en daño de los sectores anteriores y supramesiales de la CPF. En ocasiones son clínicamente silenciosos.
Por medio de estudios de neuroimagen funcional se ha encontrado que la corteza prefrontal medial es la región de la corteza prefrontal más relacionada con la capacidad de mentalización (Shallice, 2001), concepto también conocido como Teoría de la Mente (ToM).  Se refiere a la habilidad para comprender y predecir la conducta de otras personas, sus conocimientos, sus intenciones y sus creencias. Dentro de esta definición se recogen aspectos metacognitivos como la interpretación de emociones básicas, la capacidad de captar el discurso metafórico, las mentiras o la ironía, la posibilidad de interpretar emociones sociales complejas a través de la mirada o la cognición social y la empatía (14).
Además de la región frontal mesial, otras áreas cerebrales estarían involucradas en la ToM: El Reconocimiento facial de emociones (amígdala), las Creencias de primer y segundo orden (amígdala y corteza frontal dorsolateral), la Historia de ironía, mentira y mentira piadosa (giro frontal medial izquierdo y cingulado posterior), el Faux pas o Metida de Pata (frontal dorsolateral y ventromedial), la Empatía y cognición social (giro frontal medial, cingulado posterior, surco temporal superior, córtex frontal orbitofrontal ventromedial, polo temporal, amígdala, córtex frontal dorsolateral y lóbulo parietal) (10,14).
El Síndrome Disejecutivo subcortical se produce por daño en las estructuras subcorticales de sustancia blanca o sustancia gris. Cuando el daño es moderado, estos cambios se presentan como un déficit atencional disejecutivo, pero cuando el daño es severo y persistente, constituye el síndrome de Demencia Subcortical. Las características de pacientes con lesiones en esta área son las siguientes: (10)
- Pensamiento enlentecido.
- Memoria: pobres en procesos de codificación, baja recuperación de la  información con buena performance en la fase de reconocimiento.
-  Funciones Ejecutivas: pobreza en la resolución de problemas.
-   Afecto: apatía, depresión.

Entre las etiologías más frecuentes se encuentra el daño subcortical en la sustancia blanca (Esclerosis Múltiple, Traumatismo de cráneo, hidrocefalia, encefalopatía de Binswanger) o en las estructuras de la sustancia gris (Enfermedad de Parkinson, Enfermedad de Huntington, Enfermedad de Wilson, Parálisis Supranuclear Progresiva).
Además de los tres síndromes descriptos hay una serie de síntomas conductuales que ocurren en las disfunciones frontales. La depresión fue encontrada más comúnmente en pacientes con lesiones frontales. No son encontrados estados depresivos puros o hipomaníacos. El paciente frontal raramente muestra la conciencia y preocupación del paciente deprimido. La llamada hipomanía del lóbulo frontal se refiere a un estado inestable de exuberancia ocasionalmente interrumpido por la irritación. La euforia y la jocosidad inapropiada son comunes, particularmente cuando la corteza orbital esta compromentida y en algunos pacientes desarrollaron manía o hipomanía. La catatonia ocurre en la esquizofrenia y puede aparecer por lesiones frontales mediales e inferiores sugiriendo relación cercana con el síndrome aquinético (Tamaroff y Allegri, 1995) (5).
Algunas enfermedades degenerativas pueden presentar sintomatología frontal. Dentro de estas se incluyen todas las enfermedades que cursan con degeneración y pérdida neuronal en los lóbulos frontales. El prototipo es la Demencia fronto-temporal en especial su variante frontal, pero tanto la enfermedad de Alzheimer (DTA) como las Demencias vasculares y las Demencias por Cuerpos de Lewy, entre otras, cursan con patología frontal (10).
Conviene destacar que son numerosas las patologías neurológicas y los trastornos mentales y del comportamiento en los que se han descrito alteraciones en alguno o en todos los componentes del “sistema ejecutivo”. Entre los primeros podemos destacar los tumores cerebrales, los traumatismos craneoencefálicos, los accidentes cerebrovasculares, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple o el síndrome de Gilles de la Tourette. Respecto a los trastornos mentales, las alteraciones de las funciones ejecutivas se han estudiado en la esquizofrenia, en el trastorno obsesivo compulsivo, en el trastorno antisocial de la personalidad, en el trastorno por déficit de atención o en el autismo6. Además en el enveje-cimiento “normal” pueden observarse alteraciones en el sistema frontal.  Existe evidencia favorable a la hipótesis de que el ejecutivo central de la memoria de trabajo se ve afectado por el envejecimiento normal (Burin y Duarte, 2005) (15-18).


CONCLUSIÓN

Los lóbulos frontales son las estructuras cerebrales de más reciente desarrollo y evolución en el cerebro humano, su perfeccionamiento en los primates se relaciona con la necesidad de un control y coordinación más compleja de los procesos cognitivos y conductuales que emergieron a través de la filogénesis de estas especies.
Desde un punto de vista neuropsicológico los lóbulos frontales representan un sistema de planeación, regulación y control de los procesos psicológicos; permiten la coordinación y selección de múltiples procesos y de las diversas opciones de conducta y estrategias con que cuenta el ser humano; organizan las conductas basadas en motivaciones e intereses, hacia la obtención de metas que sólo se pueden conseguir por medio de procedimientos o reglas. También participan de forma decisiva en la formación de intenciones y programas, así como en la regulación y verificación de las formas más complejas de la conducta humana.
Debido a esta capacidad de regular, planear y supervisar los procesos psicológicos más complejos del humano, se considera que los lóbulos frontales representan el “centro ejecutivo del cerebro”.
 El daño o la afectación funcional de los lóbulos frontales tienen consecuencias muy heterogéneas e importantes en las conductas más complejas del ser humano. Por lo que es necesario contar con un conocimiento lo más completo posible sobre sus propiedades neuropsicológicas.
El análisis neuropsicológico del daño frontal se complica por la variabilidad del tamaño de la lesión, el tipo de patología, el daño cortical versus el subcortical, la región de la corteza afectada, el tiempo de desarrollo de la lesión y el impacto de la desconexión funcional con otras áreas corticales; debido a todos estos factores es que las definiciones del “daño frontal” varían considerablemente. Se ha advertido que no existe una entidad única y simple como “síndrome frontal”, y agrupar como una sola todas  sus variantes es un error. El daño frontal produce muy diversas características cognitivas y conduc-tuales, en dependencia de las zonas que se lesionen.
Las principales manifestaciones clínicas resultantes de daño de los distintos circuitos frontosubcorticales han sido definidas y han permitido identificar tres síndromes principales Prefrontales: El Síndrome Dorsolateral o Disejecutivo, Síndrome Orbitofrontal (Cambio de personalidad) y el Síndrome mesial frontal (Apatía y mutismo).
Para finalizar, es importante resaltar que el desarrollo en el conocimiento de la neuropsicología de los lóbulos frontales permitirá avanzar en la comprensión de las zonas del cerebro más importantes para la conducta y la cognición humana, lo que eventualmente permitirá un abordaje clínico más acorde a esta complejidad.

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