Federico Moscardi
Rev HPC ; :
INTRODUCCIÓN
La presencia de autoanticuerpos (AA), en particular antinucleares, puede o no asociarse, o preanunciar por años ciertas enfermedades autoinmunes (EA). Esa asociación es compleja y como ocurre en general con los procesos autoinmunes está afectada por variables genéticas, étnicas, ambientales, etarias, metodológicas y por el género (1-11).
La manifestación de esas variables determina que se publiquen resultados discrepantes.
Este trabajo descriptivo se propone precisar la frecuencia y características temporales de la asociación de AA y EA y evaluar el Valor Predictivo de los AA mediante el estudio retrospectivo de todos los pacientes a los que se les solicitó dicho análisis que tuvieron informe de AA positivo significativo, desde enero de 1990 a noviembre de 2006 en este laboratorio hospitalario de Inmunología de Mar del Plata, Argentina.
MATERIALES Y MÉTODOS
Plan del estudio: Del archivo del laboratorio de Inmunología se obtuvo el listado de todos los pacientes remitidos para estudio de A. antinucleares desde enero de 1990 a noviembre de 2006. Se registraron los que tuvieron resultado positivo significativo y estudiaron las historias clínicas (HC) disponibles, descartando aquellas de pacientes seguidos menos de 6 meses o en forma muy discontinua. Se anotó el diágnostico firme o probable y la demora en establecerlo cuando fue de enfermedad autoinmune relacionada, constituyendo el grupo "con diagnóstico" (C/D). Todo otro diagnóstico fue ignorado a los fines de este trabajo y anotado como "sin diagnóstico" (S/D).
Se anotó el tiempo se seguimiento al cierre del estudio. Se registró la presencia o no de tiroiditis autoinmune y de fenómeno de Raynaud.
Determinación de AA: Se estudiaron las muestras por Inmunofluorescencia Indirecta de diluciones seriadas sobre cortes de hígado, estómago y riñón de rata (HER) en dilución 1/20 o sobre células HEp 2, dilución 1/40 y, cuando fué necesario, por Inmunodifusión para los antígenos SSA (Ro), Ssb (la), Sm y RNP. Se emplearon las técnicas estandar descriptas por los fabricantes de los reactivos.
Los AA registrados fueron 12: antinucleares en patron homogeneo o punteado (AAN o AAN P), antinucleolares (NUC), anti ADN (DNA), anti mitocondrial (AAM), anti músculo liso (AML), anti centrómero (CEN), anti SCL 70 (SCL) , anti SSA , anti SSB, anti Sm y anti RNP.
Pacientes: De 9580 órdenes de AA hubo 2778 positivas ( 29 % ) y de éstas 2299 ( 24 %) fueron interpretadas como "significativas" por resultar el suero positivo por lo menos en una dilución más que la de partida (significativa : 1/40 sobre corte murino y 1/80 sobre cel. Hep 2 ) Estas muestras correspondieron a 605 pacientes ( 1 a 40 determinaciones/paciente) .
Con 280 HC elegidas al azar y 20 más de los mismos 605, pertenecientes a un sublistado de pacientes con esclerodermia /crest secompletaron los 300 casos con los que se hizo esta investigación.
Enfermedades autoinmunes relacionadas a esos aa: Lupus eritematoso sistemico (LES) artritis reumatoidea (AR), síndrome de Sjogren (SS), esclerodermia-crest (E/C), hepatitis autoinmune (HAI), cirrosis biliar primaria (CBP), enfermedad indiferenciada del tejido conectivo (EITC) y enfermedad de superposición (SUP).
Se registraron los escasos casos de AA en EA muy poco frecuentes o que generalmente no se asocian a los autoanticuerpos investigados , como "otras".
Demora diagnóstica: Temporalmente el diagnóstico fué estratificado a partir de la detección del AA como: Previo a la presentación (cuando se hizo en la primera ronda de consultas: una o dos semanas), 6 meses, hasta 1 año, hasta 2 años, hasta 5 años y mayor de 5 años.
ESTADÍSTICA
La (p) fue establecida según tabla de "chi" cuadrado corrección Mantel Haenszeld.
RESULTADOS
Se estudiaron retrospectivamente 300 pacientes: 272 mujeres (90,7 %) y 28 hombres (9,3 %) con edad promedio 56,5 años en el momento del primer estudio de AA, rango 11 a 90 años.
Durante el curso del estudio murieron 48 personas (16 %) .
Tuvieron diagnóstico firme o probable de EA 196 de los 300 pacientes (65,3%), 182 mujeres y 14 hombres. Este grupo incluye 14 pacientes (4,6 %) que constituyen el subgrupo "otras": (artritis crónica juvenil 3 casos, S antifosfolipídico 2, dermatomiositis 2 y púrpura trombocitopénica autoinmune, miositis, esclerodermatomiositis, enf. celíaca, cirrosis hepática por virus C, anemia hemolitica autoinmune y Still del adulto 1).
No tuvieron diagnóstico de EA 104 pacientes (34,6 %), 90 mujeres y 14 hombres.
En el grupo C/D la frecuencia de tiroiditis fue: 27/196 = 13 , 8 % , y de Raynaud 59/196 = 28,5 %.
En el grupo S/D la frecuencia de tiroiditis fué: 22/104 = 21,1% y de Raynaud 18/104 = 17,3 %.
Frecuencia de AA en las EA investigadas (Tabla 1)
Se muestran las frecuencias de estos anticuerpos en los pacientes con diagnóstico. Observando las filas horizontales se ve que el número de distintos AA que se detectó en cada EA varía desde AAN que se halló en todas, a CEN, SSA/SSB, AAM y AML que se encontraron en más de la mitad, a anti DNA, RNP, SCL y Sm de presencia más restringida, este último muy asociado a LES. NUC si bien tiene buena asociación con E/C, no llevó a diagnóstico en más de la mitad de los casos.
Las columnas muestran para cada enfermedad el número de pacientes que expresaron el respectivo anticuerpo. Se observa que el grupo con E/C mostró casi todos los autoanticuerpos (11 de 12) ,LES y S. de Sjögren mostraron 9 de 12, en HAI y AR se detectaron la mitad de ellos y en CBP se halló siempre y casi exclusivamente AAM. La columna SS + AR-CBP-E/C incluye a los pacientes que tuvieron diagnóstico de s. de Sjögren y además AR o CBP o E/C.
Tabla 1. Presencia de los distintos autoanticuerpos en cada enfermedad y en el grupo sin diagnóstico.
| *(47)1 | LES *(43) |
E/C + |
SS * (31) |
AR *(3) |
SUP *(11) |
EITC *(9) |
HAI *(13) |
CBP *(14) |
SS *(14) |
OTR | S/D |
C/D |
TOT |
| AR-CBP-E/C (2) (6) (3) |
|||||||||||||
| AAN |
38 | 11 | 2 6 3 | 28 | 3 | 7 | 5 | 1 | 10 | 7 | 53 | 121 | 174 |
| AAN P | 3 | 2 | 1 | 2 | 3 | 7 | 1 | 5 | 6 | 11 | 30 | 41 | |
| DNA | 29 | 3 | 1 | 1 | 1 | 4 | 35 | 39 | |||||
| SSA | 10 | 1 | 1 1 | 3 | 4 | 1 | 20 | 21 | |||||
| SSB | 5 | 2 | 1 1 | 1 | 1 | 5 | 4 | 16 | 20 | ||||
| RNP | 2 | 4 | 5 | 0 | 11 | 11 | |||||||
| Sm | 6 | 1 | 0 | 7 | 7 | ||||||||
| CEN | 1 | 32 | 1 2 | 1 | 1 | 1 | 3 | 11 | 42 | 53 | |||
| SCL | 5 | 1 | 1 | 1 | 7 | 8 | |||||||
| AML | 2 | 1 | 4 | 1 | 5 | 3 | 2 | 6 | 18 | 24 | |||
| AAM | 5 | 4 1 | 2 | 2 | 13 | 7 | 27 | 34 | |||||
| NUC | 1 | 7 | 4 | 1 | 15 | 13 | 28 |
1 *( ) Número de pacientes con cada enfermedad. Los otros números indican el número de pacientes que para cada enfermedad tuvieron el respectivo autoanticuerpo
En total en los 196 pacientes con diagnóstico se detectó 347 veces la presencia de un tipo de anticuerpo específico. Obsérvese que no se incluye a las veces que un mismo anticuerpo se detectó en un paciente (que puede variar de 1 a 40 veces) sino a los distintos AA que aparecieron en cada enfermo. Este valor viene dado por la relación 347/196 = 1,77 anticuerpos distintos por paciente.
Valor Predictivo de la presencia de AA para EA (Tabla 2).
Este Valor Predictivo se refiere a EA en su conjunto, no a EA individuales porque este trabajo investiga la asociación AA+ con EA+, en oposición a AA+ sin diagnóstico de EA. Estos últimos casos son considerados falsos positivos.
Los valores obtenidos son altos, oscilan entre casi 70 % al 100 %, con excepción del correspondiente a NUC.
Tabla 2. Valores predictivos de los autoanticuerpos para enfermedad autoinmune
| V+* | F+* | V alor Predictivo | |
| AAN | 121 | 53 | 69,5% |
| AANP | 30 | 11 | 73,1 % |
| DNA | 35 | 4 | 89,7 % |
| SSA | 20 | 1 | 95,2% |
| SSB | 16 | 4 | 80,0% |
| RNP | 11 | o | 100,0% |
| Sm | 7 | o | 100,0 % |
| CEN | 42 | 11 | 79,2 % |
| SCL | 7 | 1 | 87,5% |
| AML | 18 | 6 | 75,0 % |
| AAM | 27 | 7 | 79,4% |
| NUC | 13 | 15 | 46,4 % |
V+
V.P. = ---------
V+ + F+
V+ (Verdaderos positivos) Pacientes con autoanticuerpos y diagnóstico de e. antoinmune
F+ (Falsos positivos) Pacientes con autoanticuerpos y sin diagnóstico de e. autoinmune.
Frecuencia de las EA investigadas. (Tabla 3)
Estas frecuencias muestran un sesgo hacia abajo para AR, " a priori" la más frecuente de estas enfermedades, atribuible a que los pacientes de este estudio son aquellos a los que se les pidió AA y el diagnóstico o seguimiento de esta enfermedad se hace generalmente con factor reumatoideo.
Hay un sesgo hacia arriba para E/C debido a que en el registro de 300 pacientes con AA está incluido otro con 20 casos de E/C.
Tabla 3. Frecuencia de las enfermedades autoinmunes diagnosticadas.
| Enfermedad autoinmune | Número | % |
| LES | 47 | 24,0 |
| E/C | 43 | 21,9 |
| SS | 14 | 7,1 |
| AR SS + CBP E/C |
2 6 3 |
1,0 3,0 1,5 |
| AR | 31 | 15,8 |
| CBP | 13 | 6,6 |
| EITC | 11 | 5,6 |
| HAI | 9 | 4,6 |
| SUP | 3 | 1,5 |
| OTRAS | 14 | 7,1 |
| --- | --- | |
| 99,7 | 196 | 99,8 |
Demora diagnóstica desde la detección del primer AA (Tabla 4)
Se expone la demora diagnóstica , en 5 estratos de tiempo a partir de la detección del primer autoanticuerpo. Los números informan la cantidad y porcentaje correspondiente de pacientes, descontando los diagnósticos previos.
Tabla 4. Diagnóstico: Demora del diagnóstico en relación al primer autoanticuerpo encontrado. Se expresa la cantidad de pacientes en cada estrato. En los porcentajes se descuenta los que tenían un informe previo.
| Previo | A la presentación | hasta 6 meses | hasta 1 año | hasta 5 años | > de 5 años |
| 41 | 84 (54,2%) | 17 (11,0%) | 24( 15,5%) | 24(15,5 %) | 6 (3,8%) |
Características del grupo sin diagnóstico de EA (S/D)
Son 104 pacientes, 90 mujeres y 14 hombres. La edad promedio a la detección de AA es 59,7 años, rango 22 a 91. El seguimiento en este grupo fue de 6 meses hasta 13 años, promedio 6,4 años.
La frecuencia de AA en este grupo se muestra en la tabla 5.
En los 104 pacientes hubo 114 informes de AA, promedio 1,07 AA distintos por paciente.
Tabla 5. Características del grupo sin diagnóstico N=104: 90 mujeres y 14 hombres
| Frecuencia de AA hallada | |
| AAN | 46,5% |
| AANP | 9,6% |
| DNA | 3,5% |
| SSA | 0,9% |
| SSB | 3,5% |
| RNP | 0% |
| Sm | 0% |
| CEN | 9,6% |
| SCL | 0,9% |
| AML | 5,2% |
| AAM | 6,1% |
| NUC | 13,1% |
| Tiempo de seguimiento | |
| 6 meses: 9 | 8,7% |
| hasta 1 año: 3 | 2,9% |
| hasta 2 años: 22 | 21,2% |
| hasta 5 años: 31 | 29,8% |
| > de 5 años: 39 | 37,5% |
El tiempo de seguimiento llega hasta 13 años.
DISCUSIÓN
Este es un estudio descriptivo (dadas las numerosas variables que lo afectan: múltiples enfermedades y autoanticuerpos y criterios diagnósticos no homogéneos), para aproximarse a la determinación del valor predictivo para EA de la presencia de AA, tal como se encontró en este laboratorio.
Se entiende que este trabajo puede evaluar la utilidad de los AA en nuestro medio y en nuestras manos.
La detección de AA tiene una relación imprecisa con la EA. Puede acompañarla, preanunciarla (14), posiblemente participar de su patogénesis (ej. ANCA) (8) y muy raramente ignorarla. Además, algunos AA pueden detectarse en población "sana" (en estudios que no implican seguimiento) con frecuencias informadas tan variables como 3 a 30 % (8,15).
Esto puede relacionarse con los múltiples factores: el género, etarios, étnicos, ambientales que actúan sobre la autoinmunidad.
En este contexto la relevancia de la detección de AA en el diagnóstico y seguimiento de las EA es un tema en discusión y las conclusiones publicadas variables (12,13).
En nuestro caso el espectro de asociaciones de AA y EA que muestra la tabla 1 es cualitativamente coherente con lo publicado, pero el grado de la asociación es en general mayor de lo que sugiere la literatura (14). La fuerza de esa asociación, su utilidad,viene medida por los Valores Predictivos obtenidos. Dados estos valores este trabajo encuentra en los AA una utilidad diagnóstica mayor de la sugerida por otros estudios.
En cuanto a la frecuencia de las EA encontrada puede considerarse dentro de lo previsible, teniendo en cuenta el sesgo ya descripto para AR y E/C.
La demora diagnóstica se muestra estratificada. Al hacer el estudio retrospectivo de las HC se encontraron pacientes que ya tenían diagnóstico. Estos pacientes con informe "previo " no se excluyeron de la investigación porque los sueros fueron procesados con desconocimiento del diagnóstico, pero no se tuvieron en cuenta en el expresión porcentual de las demoras.
El grupo S/D no muestra diferencia etaria con C/D. La frecuencia de hombres en S/D (14 /104 = 13,4% versus la del grupo C/D ( 14 /196 = 7,1 %) sugiere que en éstos sea más probable el "falso positivo" (p = 0,07 ).
La frecuencia 0 de Sm y RNP en este grupo significa que no dieron "falsos positivos" aunque su sensibilidad es baja. DNA, que es de buena sensibilidad dio pocos "falsos positivos", como también ocurrió con SSA/SSB, aunque éstos son menos sensibles que DNA.
La frecuencia de tiroiditis en S/D, mayor que en C/D también apoya la posibilidad de que algunos autoanticuerpos sistémicos se deban a una enfermedad órgano específica.
El grupo C/D tiene un promedio de 1,77 distinto AA por paciente mientras que el S/D tiene 1,03. Como se ha dicho en C/D hay pacientes que tienen hasta 40 determinaciones del mismo AA (AAN). Eso es sobreuso de esa determinación, ya que no guarda relación directa con la actividad de la enfermedad.
Dada la posibilidad de los AA de preceder a la clínica, incluso por años y a cierta tendencia en disminuir la rigurosidad de la exigencia para diagnosticar algunas EA, como por ejemplo E y EITC (16-20) algunos pacientes del grupo S/D podrían, con esos criterios, pasar al que ya tiene diagnóstico.
Con el creciente refinamiento en la definición estructural y funcional de los antígenos que reconocen los AA y debido a sus características de intervenir en importantes procesos fisiológicos, es de preveer la utilidad creciente de estos estudios en el futuro.
RESUMEN
El Valor Predictivo de la presencia de anticuerpos antinucleares (AA) para enfermedades autoinmunes (EA) está afectado por muchas variables (étnicas, geograficas, etc).
Eso nos indujo a revisar retrospectivamente la frecuencia y características temporales de la asociación AA/EA en los pacientes remitidos a este laboratorio hospitalario de inmunología clínica que hubieran tenido alguna determinación significativa de AA desde enero de 1990 a noviembre de 2006. Se registraron 9580 órdenes de AA, de las cuales 2299 (24 %) fueron considerados de título significativo. La metodología analítica empleada fue inmunofluorescencia o inmunodifusión.
Los AA investigados fueron anti: nucleares homogéneo y punteado (AAN y AAN P) adn DNA , SSA/SSB, centrómero, Sm, RNP, SCL 70 (SCL), mitocondrial (AAM), músculo liso (AML) y nucleolar (NUC).
Las EA fueron: LES, esclerodermia/crest (E/C), S. de Sjögren (SS) artritis reumatoidea (AR), hepatitis autoinmune (HAI), cirrosis biliar primaria (CBP), enfermedad indiferenciada del tejido conectivo (EITC), enfermedad de superposición (SUP) y "otras".
Se registraron así 605 pacientes, eligiéndose de las historias clínicas disponibles 300 pacientes al azar 272 mujeres y 28 hombres de edad promedio 56,5 años rango 11 a 90, con cuyos datos se redactó este trabajo.
De la consulta de la historia clínica se anotó el diagnóstico firme o probable de EA (C/D). Todo otro diagnóstico fue registrado como S/D.
De 196 pacientes (65,3 %) 182 mujeres y 14 hombres resultaron C/D y de 104 pacientes (34 ,7%) 90 mujeres y 14 hombres resultaron S/D.
Se obtuvieron valores predictivos de la presencia de cada AA para EA en su conjunto, que variaron de 70 a 100 %, valores más altos que los sugeridos por la literatura.
También se estratificó el tiempo de demora en el diagnóstico y se registró la presencia de tiroiditis.
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