MENINGOENCEFALITIS CRÓNICA POR ENTEROVIRUS EN PACIENTE CON AGAMMAGLOBULINEMIA

Romano LM, Rauek S, Fernández A

Rev HPC ; :


RESUMEN
Introducción
: La meningoencefalitis por enterovirus (EV) es una de las causas más frecuentes de meningitis aséptica en neonatos y niños, de curso autolimitado, pronóstico favorable y tratamiento sintomático. Por el contrario, en pacientes con Inmunodeficiencias Primarias (IDP) de predominio humoral, se presenta como cuadro crónico, "Meningo-Encefalitis Crónica con Agammaglobulinemia" (MECA), con alta morbi-mortalidad y sin un tratamiento específico establecido actualmente.
Caso clínico: Paciente masculino de 26 años, con historia de infecciones respiratorias recurrentes, absceso cerebral temporales izquierdo, con drenaje neuroquirúrgico y desarrollo de convulsiones focales sintomáticas al tercer año, bajo tratamiento con gammaglobulina por diagnóstico de hipogammaglobulinemia y confirmación de Agammaglobulinemia Ligada al X (ALX) por estudio genético (mutación en el gen BTK), presenta episodios febriles y crisis convulsivas recurrentes, por lo que se interna para estudio de dicho cuadro neurológico. El liquido cefalorraquídeo (LCR) mostró 1150/mm3 elementos, con predominio linfocitario, hiperproteinorraquia, directo, cultivo, micológico y BAAR negativos. La RM de cerebro con contraste mostró secuelas de craneotomía y delgado realce leptomeníngeo. El análisis de ARN para EV por RT-PCR fue positivo del LCR, con tipificación para Echovirus (ECV) tipo 7, por técnica RT Nested-PCR. A los seis meses del diagnóstico de MECA, desarrolla cuadro de paraparesia epástica progresiva severa y fallece a la edad de 27 años.
Conclusión: La ALX constituye la causa más frecuente de MECA por EV en pacientes con IDP. El ECV tipo 11 es el agente etiológico más frecuentemente detectado. Presentamos un caso de una MECA por ECV tipo 7. Por su alta morbi-mortalidad y pronóstico desfavorable debería considerarse dicho cuadro en pacientes con IDP.

ABSTRACT
Introduction
: Enterovirus (EV) is a major cause of aseptic meningitis in children. Treatment is currently symptomatic, and the course of illness is usually benign. Patients with a variety of primary immunodeficiency diseases (PIDs) are susceptible to EV infections, particularly those with severe antibody deficiency. The infections are chronic in nature and may take the form of meningoencephalitis, "Chronic Encephalitis and Meningitis with Agammaglobulinemia" (CEMA), without specific therapy and high morbidity and mortality.
Case report: We describe a 26-year-old man with proven X-linked agammaglobulinaemia (XLA), with history of recurrent infections, brain abscess and symptomatic seizures, became to our attention for the first time because of recurrent seizures and fever. He had been regularly treated with IVIG since 4- year-old. CSF examination showed high levels of leucocytes and protein counts. MRI showed slight contrast enhancement of the meninges. PCR analysis demonstrated the presence of enteroviral RNA, and the serotype Echovirus 7 could be determined by the national reference centers. Six month after the diagnostic of CEMA, the patient suffers progressive spastic paraparesis, and he died at the age of 27 year.
Conclusion: The most common cause of CEMA in patients with PID, is XLA. ECV 11 being by far the most prevalent subtype isolates.
We describe a case of CEMA caused by ECV 7.
The possibility of CEMA should be suspect in all patients with PID because of high morbidity-mortality and poor prognosis.

Palabras Claves
Enteroviral infections. Echovirus. X-linked agammaglobulinemia (XLA). Meningoencephalitis. Primary immunodeficiency diseases (PIDs). Chronic encephalitis and meningitis with agammaglobulinemia (CEMA).

INTRODUCCIÓN
La meningoencefalitis por enterovirus (EV) es una de las causas más frecuentes de meningitis aséptica en neonatos y niños, de curso autolimitado, pronóstico favorable y tratamiento sintomático (1,2). Por el contrario, en pacientes con Inmunodeficiencias Primarias (IDP) de predominio humoral, se presenta como cuadro crónico, denominado "Meningo-Encefalitis Crónica con Agammaglobulinemia" (MECA), con alta morbi-mortalidad y sin un tratamiento especifico establecido actualmente. La Agammaglobulinemia Ligada al X (ALX) constituye la causa más frecuente de MECA por EV en pacientes con IDP (3-5).

CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 26 años, con historia de infecciones respiratorias recurrentes (sinusitis y neumonía con derrame pleural) desde los dos años de edad, cuadro de otitis media aguda supurada, complicada con dos abscesos cerebrales temporales izquierdos, requiriendo drenaje neuroquirúrgico, al tercer año. Presentó como secuela convulsiones tónico clónicas generalizadas sintomáticas. Inicio tratamiento con gammaglobulina endovenosa (IgEV) por diagnóstico de hipogammaglobulinemia a los 4 años y posterior confirmación de ALX por estudio genético (mutación del intron 3 en el gen BTK). Libre de crisis bajo tratamiento anticonvulsivante por 20 años, hasta presentar episodios febriles y crisis convulsivas recurrentes, por lo que se interna para estudio. El líquido cefalorraquídeo mostró 1150/mm3 elementos, con predominio linfocitario 80%, hiperproteinorraquia (0,55 gr/dl), glucorraquia normal, directo, cultivos para gérmenes comunes, micológico y BAAR negativos. Antígeno para criptococo negativo. Dosaje de IgG 435 (VN 800-1500), Sub1 54%, Sub2 43%, Sub3 1,71 y Sub4 0,71, con IgM e IgA no dosables (3 semanas posterior a la administración de IgEV, 20,000 mg). Complementemia normal, recuento de CD4 8% (300 mm3), CD8 13% (500 mm3) y relación CD4/CD8: 0,6, sin presentar linfocitos B. La resonancia magnética (RM) de cerebro con contraste mostró secuelas de craneotomía y delgado realce leptomeningeo (figura 1). El análisis cualitativo de ARN para EV por RT-PCR fue positivo, con posterior tipificación para Echovirus (ECV) tipo 7, por técnica RT Nested-PCR (Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas Agudas). Como síntoma asociado presentaba poliartralgias. En los seis meses posteriores al diagnóstico de MECA, el paciente presenta dificultad en la marcha y urgencia miccional, de carácter progresivo, desarrollando una severa paraparesia epástica. Fallece a la edad de 27 años, como complicación de una sepsis secundaria a una neumonía intrahospitalaria.

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Figura 1. RM de cerebro con contraste: secuelas de craneotomía y delgado realce leptomeningeo.

DISCUSIÓN
Pacientes con IDP e infección por EV, el compromiso neurológico como MECA, es la manifestación clínica más frecuente, presente en más del 90% de estos cuadros. El ECV tipo 11 es el agente etiológico más frecuentemente detectado, y sólamente dos casos por tipo 7 (5). El diagnóstico de la ALX se efectúa por detección de mutaciónes en el gen llamado BTK o Cinasa de Tirosina de Bruton (6,7), con gran variabilidad reportada (8,9). La detección de EV, por técnicas de PCR han demostrado tener más rédito que los cultivos virales, con una aceptable variación entre distintos laboratorios (10). La edad de inicio es variable, y se presenta con convulsiones, parálisis progresiva y paraparesia epástica, incluyendo otras manifestaciones como hepatitis, dermatomiositis y artralgias (5). Tiene un curso invariablemente fatal, con una mortalidad cercana al 50% a los 2 años del diagnóstico (4,5). Los hallazgos en la RM de cerebro descriptos en pacientes con ALX, incluyen: realce leptomeníngeo uniforme, atrofia e hiperintensidad en T2 a nivel periventricular o en áreas fronto-parietales (11). El tratamiento con IgEV no previene la infección por EV (12), y actualmente no se cuenta con un tratamiento específico. Se ha ensayado con pleconavir, pero sin obtener la aprobación de organismos internacionales (13).

CONCLUSIÓN
La ALX constituye la causa más frecuente de MECA por EV en pacientes con IDP. El ECV tipo 11 es el agente etiológico más frecuentemente detectado. Presentamos un caso de una MECA por ECV tipo 7. Por su alta morbi-mortalidad y pronóstico desfavorable debería considerarse dicho cuadro en pacientes con IDP.

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