Hernández Morhain María Cecilia, Fusco Juan Pablo, García María Inés

Rev HPC ; :

DOLOR LUMBAR COMO MANIFESTACIÓN ÚNICA DE ABSCESO EPIDURAL EN PACIENTE ANCIANO
Autores: Hernández Morhain María Cecilia, Fusco Juan Pablo, García María Inés

INTRODUCCIÓN

El abceso epidural es una infección  infrecuente localizada entre  la dura madre y  el cráneo,  consecuencia de una infección de otra parte del cuerpo. Las características clínicas y las neuroimágenes son esenciales para arribar al diagnóstico e iniciar de forma inmediata tratamiento médico y quirúrgico(5). 

CASO CLÍNICO

Paciente de 73 años sexo femenino con antecedentes de osteopo-rosis, hipotiroidismo, dolores lumbares crónicos, pinzamientos intersomáticos múltiples, polimial-gia reumática (PMR) con tratamiento corticoideo (medprednisona 8 mg/ dia).
Ingresa al  servicio de Clínica Médica por cuadro de dolor lumbar de mayor  intensidad  que sus dolores habituales, el cual no cedía con analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINES). No presentó fiebre ni equivalentes febriles, negaba traumatismos e intervenciones en los últimos meses.

Cuadro Nº 1. Resultados de laboratorio

Tabla Nº 2. Hemocultivos

Examen Físico: Afebril, hemodinámicamente estable, facie de dolor. Como positivo presentaba un soplo cardíaco 2/6 en cuatro focos predominantemente en foco aórtico, dolor en region lumbosacra a la palpación y movilización de apófisis espinosas y  región paravertebral derecha; no presentaba déficit sensitivo, fuerza conservada, reflejos osteotendinosos conservados.
Inicialmente impresionó empeoramiento de su enfermedad de base; los examenes de laboratorio al ingreso (cuadro n º1) ampliaron los planteos diagnósticos . Con la sospecha de un proceso infeccioso se tomaron 3 nuestras de sangre para hemocultivo, otra para urocultivo, y se solicitó una resonancia magnética por imágenes (RMN) de columna lumbosacra ( Fig 1-2) donde se evidenció evidenciarse múltiples imágenes en columna lumbar compatibles con abscesos epidurales, por lo que se realizó interconsulta a neurocirugía y se inició tratamiento antibiótico con cefazolina 1.5g cada 8hs más gentamicina 240 mg cada 24 hs, a la espera de los HC. La conducta fue expectante y no se realizó intervención quirúrgica.

Figura1. RMN se  visualiza en corte sagital, engrosamiento dural difuso con imágenes hiperintensas polilobuladas en segmentos posteriores e inferiores lumbares. Estas imágenes sugieren colecciones epidurales.

Figura 2. Se observa  imagen compatible con colección paravertebral D11-12.

Al quinto día se informó , HC positivo 3/3 para Estreptococo B hemolítico del grupo G  sensible a penicilina por lo que se rota a ceftriaxona  1g cada 12 hs (por mayor penetración de las cefalospo-rinas de tercera generación respecto de la penicilina en la zona afectada. Se realiza un ecocardiograma que no mostró vegetaciones . Debido a la buena evolución clínica se decide el alta con atención domiciliaria. Previo al alta se solicita nuevamente VSG, proteina C reactiva y se tomaron muestras para dos HC para comprobar aclaramiento o persistencia de bacteriemia, los hemocultivos cerraron negativos (tabla 2).

DISCUSIÓN
Si bien la paciente no presentó fiebre como síntoma cardinal, el dolor lumbar y la leucocitosis nos orientaron hacia una probable etiología infecciosa  de su afección. La misma fue confirmada con el rescate bacteriológico en los HC y la RMN de columna lumbosacra, donde se evidenciaron múltiples abscesos epidurales (fig. 1) . La posterior cobertura antibiótica fue iniciada en forma inmediata.  Con respecto al tratamiento quirúrgico la conducta fue expectante debido a que la paciente no presentaba compromiso neurológico evidente y teníamos  rescate bacteriológico en los hemocultivos. Sin embargo el riesgo de complicaciones neurológicas era probable.  Lo que nos quedaba por dilucidar era cuál era el foco que produjo el cuadro, por lo que se realizó ecocardiograma que no evidenció vegetaciones. A pesar de no cumplir criterios de certeza para endocarditis bacteriana, la paciente presentó bacteriemia contínua (3/3 HC positivos para estreptococo B hemolítico del grupo G) con diseminación a distancia, por lo que se decidió tratamiento como endocarditis posible con buena evolución clínica.

Absceso Epidural Espinal
Epidemiología:  0.2-2 casos por 10000 ingresos al hospital, la mayoría de los casos ocurre entre 30 a 60 años1.
Patogenia y  Factores de Riesgo
Múltiples  factores de riesgo pueden asociarse a absceso epidural, (abuso  de alcohol, uso de drogas EV, procedimientos traumáticos en región espinal) diabetes. La DBT fue el factor de riesgo más comúnmente observado1. Probablemente esta última asociación pueda ser explicada por la reducción de la inmunocompetencia en los pacientes DBT.
El absceso epidural involucra la columna torácica en un 50 – 80 %, columna lumbar en un 17-38% y cervical en un 10-25%5.

Diagnóstico
 La fiebre se presenta en más de la mitad de los pacientes acompañada de dolor en columna vertebral;  en casos atípicos de presentación clínica de los abscesos epidurales el dolor abdominal  puede ser el síntoma inicial, simulando otras patologías intrabdominales3. La mayoría de los abscesos atraviezan 4 fases clínicas y sólo difieren en su tiempo de evolución.
 Al inicio se presenta con dolor vertebral focal, luego dolor que se irradia a los largo del trayecto de la raíz nerviosa involucrada, a esto le siguen evidencia de compresión de la médula espinal que puede progresar a parálisis por debajo del nivel de la lesión. 
En el laboratorio podemos encontrar leucocitosis con eritrosedimentación y proteína C reactivas  que están elevadas. Cuando se sospecha un absceso epidural debe procederse de inmediato a obtener una RMN, deben hacerse hemocultivos y  enviar material del absceso para  cultivos para anaerobios, aerobios  micobacterias y hongos.

Organismo Causal
Loa abscesos epidurales son colecciones de causa infecciosa que están causadas por bacterias. Hay algunos reportes de casos de infección por hongos y parásitos  en pacientes inmunocomprometidos. S. aureus es el agente responsable en el 60-90% de los casos5, en un meta-análisis de 915 pacientes el S. aureus fue aislado en 73 % de los casos(1). Los Estreptococo aerobios y anaerobios son responsables del 18 % 5.  El Streptococo del grupo G ha sido identificado como  reciente patógeno emergente, que de forma infrecuente se identifica como agente causal de los abscesos epidurales, S. grupo G es componente normal de la microflora de la piel, faringe, tracto gastrointestinal(2).

TRATAMIENTO
Debe iniciarse cobertura antibiótica lo antes posible dirigiéndose contra S. aureus.  El tratamiento empírico estándar debe estar basado en la resistencia microbiana de la institución, el país 1, y   por las características del paciente. El tratamiento antibiótico debe modifi-carse según los resultados de los hemocultivos. La duración del tratamiento es de 4 a 6 semanas. El tratamiento quirúrgico es el método de elección. En la mayoría de los pacientes se realiza laminectomía; otras intervenciones son la descompresión anterior en los casos en los que el absceso se ubica en la pared anterior de la columna.
La terapia conservadora de los abscesos epidurales solamente esta indicada cuando los pacientes no tienen síntomas de compromiso neurológico y  el hospital cuente con disponibilidad en todo momento del resonador y neurocirujano en caso de que las condiciones del pacientes empeoren. La temprana identificación del germen es un prerre-quisito en caso de tomar una conducta expectante.

CONCLUSIÓN
El alto índice de sospecha con la clínica sugerente de absceso epidural (fiebre, dolor lumbar)  mas parámetros de inflamación aguda  deben llevarnos al diagnóstico  y tratamieno de forma rápida a fin de evitar daños neurológicos irreversibles.

Bibliografía
1. Spinal epidural abscess: a meta-analysis of 915 patients. Ludwigsburg-Bietigheim General Hospital, Department of Anesthesiology, Bietigheim-Bissingen, Germany.Neurosurg Rev (2000) 232 175-204.
2. Group G Streptococcus spinal epidural abscess: case report and review of the literature, from the departament of infectius disease, Saint Louis university Hospital,Missouri,USA. (2007).
3. Spinal epidural abscess presenting as intra-abdominal pathology: a case report and literature review. Department of Internal Medicine and Pediatrics, Baylor College of Medicine, Houston, TX 77030, USA. 2004.
4. Epidural abscess: report and review of the literature. Departament of internal medicine, Axademisch Ziekenhuis,vrije Universiteit Brussel, Belgium.
5. Mandel, Douglas y Benett: Enfermedades Infecciosas Principios y Prácticas. Quinta edición. Editorial Panamericana (2002) . Volumen 1. Pág (1252-1253)