Josefina Villa, A. Pastorelli, Verónica Aló, Florencia Vivero. Servicio de Clínica Médica del HPC
Rev HPC ; :
Tromboflebitis recurrente en paciente esplenectomizado
Autores: Josefina Villa, A. Pastorelli, Verónica Aló, Florencia Vivero
TROMBOCITOSIS REACTIVA
INTRODUCCION
La trombocitosis que se produce luego de la esplenectomía es un trastorno sumamente frecuente. Forma parte de las Trombocitosis 2º o reactivas, es decir, recuentos elevados de plaquetas (mayor a 600.000/mm3) asociados a otras entidades como enfermedades inflamatorias, infecciosas, neoplásicas, entre otras.
En la trombocitosis 1º, esencial o autonómica el trastorno se encuentra en la médula ósea y es un factor común de los Smes. Mieloprolife-rativos Crónicos.
Las trombocitosis reactivas suelen no sobrepasar 1.000.000/mm3 de plaquetas conservando la funcionalidad de las mismas, por lo cual, el tiempo de sangría es normal y suelen ser asintomáticas.
En las trombocitosis autonómicas el trastorno es cuanti y cualitativo; generalmente el recuento supera 1.000.000/mm3 y se refleja clínicamente como hemorragias y/o diátesis tromboembólicas, ya que la funcionalidad de las plaquetas está alterada.
CASO CLÍNICO
Varón de 49 años, con antecedentes de cardiopatía isquémica (con colocación de 2 stents) y dislipemia.
Sufrió traumatismo cerrado de abdomen por accidente automovilístico. Debido a éste, presentó rotura de bazo por lo cual debió realizarse esplenectomía a las 24 hs del siniestro. Durante el posoperatorio, el paciente recibió vacunación correspondiente para gérmenes capsulados y realizó profilaxis antibiótica con Amoxicilina. Presentaba en ese momento Hcto 29%, Hb 9,3, Gb 20400, Plq 852000, tiempos de coagulación normales.
Permaneció internado durante diez días, el posoperatorio transcurrió sin complicaciones. A los dos días, el paciente consulta por registros febriles en su domicilio, asociados a dolor, eritema y edema en región cervical izquierda y antebrazo derecho, sitios de canalización venosa durante la internación previa. No presentaba inestabilidad hemodinámica ni compromiso del estado general. Se realizo ecografía de partes blandas que evidenció tromboflebitis en ambos sitios. Entre los estudios complementarios realizados el Hemograma mostraba Hcto de 29%, Hb de 9,3g/dl, Plq 1.045.000 y 21 000 Gb. Se hemocultivo por 3 y se inició tratamiento antibiótico con Cefazolina- Gentamicina. A las 72 horas el recuento plaquetario había alcanzado 1.239.000, y 48 horas más tarde 1.304.000 plaquetas.
El paciente persistió con registros febriles y nuevos episodios de tromboflebitis en sitios de canalización; motivo por el cual se da intervención al servicio de infectología del hospital. Se decide tomar un nuevo set de hemocultivos y se rota la cobertura antibiótica a Vancomicina-Gentamicina, asumiendo el cuadro como sepsis a punto de partida de un foco endovascular en un paciente inmunosuprimido. Pese al esquema antibiótico el paciente continuó presentando tromboflebitis sucesivas en los sitios de punción lo que obligó a la rotación de los mismos.
El paciente es evaluado por el Servicio de Hematología del hospital por la trombocitosis persistente, interpretándose ésta como secundaria a la Esplenectomía realizada unos días previos.
Una vez estabilizado el paciente, y encontrándose afebril, se decide el alta luego de 17 días de internación y se le indica Ácido acetilsalicílico y Clopidogrel. Desde el alta, no repitió episodios trombóticos., presentó buena evolución y un descenso paulatino de recuentos plaquetarios. Los hemocultivos cerraron negativos.
TROMBOCITOSIS SECUNDARIAS
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Infecciosas |
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Quirúrgicas |
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Neoplásicas |
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Enfermedades inflamatorias |
| Daño tisular extenso Quemaduras IAM Trauma severo Pancreatitis aguda Cirugía de revascularización coronaria |
| Medicamentosa Vincristina Epinefrina Post ejercicio o stress Asplenia |
DISCUSION
En la trombocitosis post-esplenectomia la elevación del recuento plaquetario comienza entre el primer y décimo día luego de la cirugía y llega al pico entre 1 y 3 semanas. El conteo de plaquetas suele retornar a niveles normales dentro de los 6 meses, aunque se han reportado casos en los cuales ha demorado años.
La trombocitosis post-esplenec-tomia es más severa y tiende a persistir en el tiempo cuando coexiste con anemia. Esto sugiere estrecha relación entre la regulación de la eritropoyesis y la trombopoyesis. En situaciones de eritropoyesis acelerada como una hemorragia aguda, anemias hemolíticas, tumores secretores de EPO, cardiopatías congénitas es común la trombocitosis. Esto indicaría que la elevación de la eritropoyetina tendría efectos sobre la trombopoyesis. Se ha puesto en duda si la «tromboyetina» y la eritropoyetina son sustancias diferentes.
En nuestro paciente encontramos una trombocitosis, aparentemente reactiva, con un recuento plaquetario superior a 1.000.000 y presencia de tromboflebitis recurrente, lo que indica hiperagre-gación plaquetaria. A esto se suma el informe anatomo-patologico de esplenomegalia de la pieza quirúrgica.
Se planteó la duda; ¿nos encontrábamos ante una trombocitosis 2º a la esplenectomia? ¿O había un transtorno mieloproliferativo previo que afectaba el bazo, que predispuso a la rotura del órgano y era responsable de las manifestaciones trombóticas?
El diagnostico definitivo se basó en el informe de tejido esplénico histológicamente normal, el seguimiento de varios meses, que mostró descenso progresivo del recuento plaquetario y la resolución del cuadro clínico sin repetición de procesos trombóticos.
Agradecimientos: Dr Romero N., Dr Talarn G.
Bibliografía
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711-R18_31-32