Hugo Delgado, Juan Terré, Leonardo Schiavone, Alvaro Facta

Rev HPC ; :

Autores: Hugo Delgado,  Juan Terré, Leonardo Schiavone, Alvaro Facta

RESUMEN

El mejor tratamiento del infarto agudo de miocardio, es la angioplastia primaria percutanea.
Objetivos: identificar las características clínicas de los pacientes y los tiempos de demora en la instauración del tratamiento en el sindrome coronario agudo con elevación del ST, de menos de 6 horas de evolución.
Métodos: analizamos de manera retrospectiva: los tiempos de demora, características clínicas y seguimiento a 30 días; de los pacientes sometidos a una angioplastia primaria en nuestro centro, de abril de 2006 a marzo 2009.
Resultados: se realizaron 103 angioplastias, la edad media de nuestro pacientes fue de 70 años (DE±10), mujeres 33% (n=34), hipertensos 70% (n=72), diabetes mellitus 20% (n=21), tabaquistas 25% (n=26), dislipémicos 57% (n=59), sobrepeso 34% (n=35), cardiopatía isquémica previa  27% (n=28). La media del tiempo total de isquemia fue 218 min. (DE±90 min.) y el tiempo Puerta-Balón 104 min. (DE±33 min.) La mortalidad total a los 30 días fue un 13% (n=13), con un 19% (n=20) de eventos cardiovasculares no fatales al mes de seguimiento.
Conclusión: las características y evolución de nuestros pacientes no difirieron a poblaciones de otros estudios similares. Siendo nuestros tiempos de demora desde el ingreso del paciente a la institución hasta la apertura de la arteria culpable del infarto (Tiempo Puerta-Balón), los recomendados por las guías argentina del sindrome coronario agudo. 

INTRODUCCION
El infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) es una afección caracterizada por la necrosis de una región del  miocardio, producto de la obstrucción aguda de una arteria coronaria. Se ha demostrado que la angioplastia transluminal coronaria primaria (ATCP) es el mejor tratamien-to1, siempre que el tiempo de demora desde que el paciente ingresa  al servicio de emergencia  hasta que se repermea-biliza la arteria obstruida sea menor a 90 min2,3. Es sabido que las demoras en el tratamiento influyen nega-tivamente en el pronóstico del paciente, independien-temente de su riesgo total y del tiempo total de isquemia (TTI)4.
El tratamiento para el IAMCEST en nuestro hospital es la ATCP o  los trombolíticos (Estreptokinasa).

OBJETIVOS
Conocer las características clínicas y los tiempos de demora en la instauración del tratamiento en  nuestros pacientes con IAMCEST, de menos de 6 horas de evolución, correctamente diagnosticados  a su ingreso y que fueron  deri-vados a una ATCP.  

METODOS
Hemos analizado de manera retrospectiva, una base de datos del servicio de cardiología con pacientes con IAMCEST de menos de 6 horas de evolución derivados a una ATCP entre abril de 2006 y marzo de 2009. Diversas características de los pacientes y un seguimiento a 30 días de eventos cardiovasculares mayores (muerte, reinfarto, nueva revascularización, accidente cerebrovascular y accidente hemorrágico, reinternación por angina inestable) fueron registrados.
Se recogieron los siguientes de intervalos de tiempos: momento de inicio del dolor, hora de ingreso al servicio de emergencias, momento de llegada a la unidad coronaria, llegada del paciente a la sala de hemodinamia y  apertura de la arteria culpable. Los datos y tiempos se obtuvieron del sistema informático de emergencias, de las hojas de enfermería y de las historias clínicas.
Se utilizó para el análisis estadístico el programa SPSS, v.17.0

RESULTADOS
Se realizaron en nuestro centro 123 ATCP para IAMCEST de menos de 6 horas de evolución, se excluyeron del análisis 20 IAMCEST con diagnósticos erróneos o tardíos, quedando para el análisis 103 pacientes. Las características clínicas, de laboratorio y angiográficas de la población en estudio se recogen en las  tablas 1, 2 y 3. Se realizó un seguimiento a 30 días en todos los pacientes estudiados (tabla 4)
 El Tiempo Total de Isquemia (TTI) , que es el tiempo desde el comienzo de los síntomas hasta la repermeabilización de la arteria culpable,  presento una media de 218 ± 90 minutos. La media del  Tiempo Puerta Balón (TPB), tiempo desde el ingreso a emergencia hasta la apertura de la arteria culpable,  fue 104 ± 33 minutos. (Figura 1).
 Se registró la demora desde el inicio del dolor a la consulta en guardia (Tiempo Síntoma-Emergencia), el tiempo transcurrido en Emergencia hasta el ingreso a Unidad Coronaria (Tiempo Emergencia-UCO), el tiempo que el paciente permaneció en Unidad Coronaria (Tiempo UCO-Hemodinamia) y el tiempo desde que inicia su traslado a hemodinamia hasta la apertura de la arteria culpable (Tiempo Hemodi-namia-Balón). (Figura 2)

DISCUSION

A pesar de que las recomendaciones actuales en el tratamiento del IAMCEST ponen como condición a la ATCP un tiempo puerta-balón máximo de 90 min2, éste no se cumple en muchos de los pacientes sometidos a este tratamie-nto. Hemos de enfatizar que incluso en hospitales con programa de ATCP durante las 24 horas del día, hasta un 38% de los pacientes supera el límite de los 90 min. recomendado para el tiempo puerta-balón, con un 18,4% de pacientes por encima de los 120 min5. La demora en  la reperfusión en el IAMCEST se asocia a una peor evolución tanto en  la trombo-lisis como en la ATCP46-9.
El tiempo medio de demora en la realización de una ATCP en nuestro centro está dentro de las recomendaciones aceptables actuales (menos de 120 minutos)10, sin embargo se logra observar que hay una estadía conside-rable en emergencia y unidad coronaria previo a su ingreso en hemodinamia.  Cabe destacar que nuestro centro cuenta con solo un médico hemodinamista y que se excluyeron los pacientes con diagnósticos tardíos o erróneos de IAMCEST de menos de 6 horas de evolución. (n=20 pacientes- 19%)
Nuestro objetivo es lograr la repermeabilización de la arteria culpable en la totalidad de nuestros pacientes en menos de 90 min. desde el ingreso a la institución, meta viable en  un  hospital terciario, como el nuestro. Para ello creemos necesario una serie de medidas sencillas y factibles:

• Conocer y analizar periódicamente nuestros propios tiempos de demora.
• Comunicación con todos los profesionales interesados.
• Capacitación de médicos y enfermeras para correcta evaluación e interpretación Electrocardiográfica de un paciente con dolor de pecho.
• Preaviso del  servicio de transporte previo a la llegada del paciente.
• Traslado directo desde emergencia hasta la sala de hemodinamia.

TABLA 1. Características clínicas

TABLA 2. Características de laboratorio. Media (desvío estándar)

TABLA 3. Características angiograficas Características angiográficas n (%)

TABLA 4. Seguimiento al mes de la población

BIBLIOGRAFIA

1.  Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet. 2003; 361:13-20.
2.  Elliott MA, Hand M, Armstrong PW, Bates E, Green LA, Halasyamani LK, et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With STElevation Myocardial Infarction. Circulation. 2008;117:261-95.
3.  Van der Werf F, Ardissino D, Betriu A, Cokkinos DV, Falk E, Fox KAA, et al. The Task Force on the management of acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2003;24:28-66.
4. .McNamara RL, Wang Y, Herrin J, Curtis JP, Bradley EH, Magid DJ, et al. Effect of door-to-ballon time on mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2006; 47:2180-6.
5.  Carrillo P, López-Palop R, Pinar E, Lozano I, Saura D, Párraga M, et al. Tratamiento del infarto agudo de miocardio con angioplastia primaria in situ frente a transferencia interhospitalaria para su realización: resultados clínicos a corto y largo plazo. Rev Esp Cardiol. 2007;60:801-10.
6.  Zijlstra F, Patel A, Jones M, Grines CL, Ellis S, Garcia E, et al. Clinical characteristics and outcome of patients with early (<2h), intermediate (2–4h) and late (>4h) presentation treated by primary coronary angioplasty or thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2002;23:550.
7.  De Luca G, Suryapranata H, Zijlstra F, Van’t Hof AWF, Jan CA, Hoorntje A, et al. Symptom-onset-to-ballon time and mortality in patients with acute myocardial infaction treated by primary angioplasty. J Am Coll Cardiol. 2003; 42:991-7.
8.  De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP, Animan EM. Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts. Circulation. 2004; 109:1223-5.
9.  Berger PB., Ellis SG, Holmes DR, Granger CB, Criger DA, Betriu A, et al. Relationship between delay in performing direct coronary angioplasty and early clinical outcome in patients with acute myocardial infarction : results from the Global Use of Strategies to Open Occluded Arteries in Acute Coronary Syndromes (GUSTO-IIb) Trial. Circulation. 1999;100:14-20.
10. Consenso Argentino de Sindrome Coronario agudo con elevación del segmento ST. Rev. Argent Cardiol 2005. Vol 73 suplemento 3:1-62.

Precipitantes de miocardiopatía por estrés

-  Estrés emocional agudo-
-  Evento intracraneal agudo (sangrado, trauma, Stroke)
-  Enfermedad médica aguda
-  Procedimientos quirúrgicos
-  Sobreproducción endógena de catecolaminas (feocromocitoma)
-  Administración exógena de catecolaminas (b-agonistas inhalados)