Lucas Martín Romano
Rev HPC ; :
Rev HPC 2011; Vol 14, Nro 1, 19-24
ISSN 1515-7318
RESUMEN
La incidencia de epilepsia de reciente inicio y el síndrome de apnea-hipoapnea del sueño (SAHS) es mayor en la población adulta, que en cualquier otro grupo etáreo. Asimismo la coexistencia de epilepsia y de SAHS ha sido documentada en diferentes series de casos. También se han reportado mejoras en el control de las crisis después del tratamiento del SAHS.
En el presente trabajo se realizara una revisión entre la asociación de síndrome de apnea-hipoapnea del sueño y epilepsia.
Palabras claves: apnea, síndrome de apneas obstructivas del sueño, epilepsia, epilepsia refractaria, dispositivos de presión positiva continua
ABSTRACT
The incidence of new onset epilepsy and apnea-hypopnea syndrome (AHS) is greater in the adult population than any other age group. Also, the coexistence of epilepsy and AHS has been documented in several case series. Clinical series have reported improvements in seizure control after treatment of AHS.
In the present work is to review the association between apnea-hypopnea syndrome and epilepsy.
Key words: Apnea, Apnoea, Sleep Apnea, Sleep Apnea Syndrome, Obstructive Sleep Apnea, Obstructive Sleep Apnea Syndrome, Epilepsy, Refractory Epilepsy, Seizure; Continuous Positive Airway Pressure.
INTRODUCCION
La incidencia de epilepsia de reciente inicio es mucho mayor en la población adulta, que en cualquier otro grupo etáreo (1). El síndrome de apnea-hipoapnea del sueño (SAHS) también es un trastorno que se hace más frecuente con la edad, y se calcula que afecta hasta al 24% de los hombres y al 9% de las mujeres(2). La presencia de SAHS no tratado puede conducir a la fragmentación del sueño y la privación crónica del mismo que pueden facilitar las convulsiones en individuos susceptibles(3-5). La coexistencia de epilepsia y de SAHS ha sido documentado en diferentes serie de casos(3-7). Esta asociación, epilepsia + SAHS, es potencialmente capaz de agravar el curso clínico de ambos trastornos. En los adultos mayores con epilepsia, la presencia de apnea del sueño está asociada con el empeoramiento del control de las crisis epilépticas o de aparición tardía de crisis(8). Los fármacos antiepilépticos (FAE) puede generar sedacion, disminución del tono muscular de la vía aérea superior, y también provocar aumento de peso, todos son factores que pueden afectar adversamente al SAHS(9-10). Varias series clínicas han reportado mejoras en el control de las crisis epilépticas después de la identificación y el tratamiento de los pacientes con epilepsia y SAHS(3-5, 11,12).
RELACIÓN ENTRE EL SUEÑO Y LA EPILEPSIA
El sueño y la epilepsia tienen una relación recíproca. El sueño puede afectar la distribución y la frecuencia de las descargas epileptiformes en los seres humanos, y las descargas epilépticas pueden cambiar la regulación del sueño y provocar fragmentación del sueño (13,14). Los pacientes epilépticos con frecuencia se quejan de síntomas tales como hipersomnia, insomnio, así como empeoramiento de sus crisis relacionadas con trastornos del sueño (15). Estos síntomas, indican un desorden subyacente del sueño, más que el efecto de la epilepsia o de los medicamentos sobre el sueño. Los médicos clínicos deben ser capaces de identificar y diferenciar entre posible trastorno del sueño y disfunciones del sueño relacionadas con la epilepsia, y así adecuar el tratamiento para mejorar los síntomas del paciente (16). Se observó que la privación del sueño provoca un aumento de las descargas interictal en pacientes con epilepsia generalizada (17). El estado de sueño puede promover la actividad interictal en hasta un tercio de los pacientes con epilepsia y hasta el 90% de los pacientes con epilepsias dependiente o asociadas al sueño (18). Hasta un tercio de los pacientes con epilepsia re-fractaria, tiene evidencias clínicas de SAHS, y el tratamiento subyacente puede reducir las frecuencias de crisis (3,5).
CONVULSIONES Y CICLO SUEÑO-VIGILIA
Las primeras investigaciones sobre el sueño y la epilepsia se centraron en la relación de las crisis a la hora del reloj y el sueño, en gran medida a partir de observaciones de las personas institucionalizadas con epilepsia. Observaron fue que casi dos tercios de las crisis se producían entre las 8:00 PM - 8:00 AM, y el sueño insuficiente parecía ser un activador de las crisis (19).
Gowers, señaló que el 21% de 850 pacientes internados, tuvieron crisis convulsivas exclusivamente de noche, el 42% sólo durante el día, y el 37% restante durante la noche o el día (20).
Las convulsiones nocturnas ocurren con mayor frecuencia cerca del final del período de sueño (5 AM a 6 AM) y con menor frecuencia después del inicio del sueño, mientras que las salvas de crisis ocurren en la mañana y la tarde. Estos hallazgos llevaron a la conclusión de que los picos de las crisis se producen en respuesta al ciclo sueño-vigilia (21).
Décadas más tarde, Janz analizo las crisis en 2.825 pacientes y encontró que en las convulsiones tónico-clónicas generalizadas (CTCG) las crisis se producían en el sueño en el 44%, a despertar en el 33%, y al azar en 23% de casos(22). Y opinó que esta clasificación, tenía un significado en relación a la etiológica de las crisis, ya que como'' epilepsias del despertar'' era poco probable que tengan una causa orgánica conocida (10%), mientras que del sueño y la epilepsia aleatoria tenían una causa orgánica conocida con mayor frecuencia (23% y 54% respectivamente).
Varios síndromes epilépticos se caracterizan por convulsiones que ocurren predominantemente o exclusivamente de dormir o al despertar (tabla 1).
Tabla 1. Sueño y Epilepsia
| Epilepsias del Sueño |
| Epilepsia focal benigna de la infancia con puntas centro-temporales |
| Epilepsia del lóbulo frontal |
| Área sensoriomotora complementarias |
| Nocturna Autosómica Dominante |
| El síndrome de Lennox Gastaut (convulsiones tónico) |
| Epilepsia con punta-onda continua durante el sueño (CSWS) |
| Epilepsias del Despertar |
| La epilepsia mioclónica juvenil |
| La epilepsia de ausencia |
| Epilepsia con crisis de gran mal al despertar |
Las etapas del sueño también juegan un rol importante en la aparición de convulsiones. La mayoría de los ataques ocurren fuera de la etapa de movimientos oculares rápidos (NREM), con la más alta tasa por hora durante la etapa 2 del sueño, y la mas baja frecuencia en la etapa de movimientos oculares rápidos (REM) (23,24) (Figura 1).
Figura 1.Tasa de crisis / hora en las diferentes etapas del sueño. 1: etapa 1 NREM; 2: etapa 2 NREM, 3,4: etapas 3,4 combinadas de sueño NREM, R: etapa REM del sueño. Las tasas de convulsiones para cada fase de sueño NREM fueron significativamente mayores en comparación con el sueño REM. P=0,006 (etapa 1); P=0.0002 (fase 2); P=P 0,045 (fase 3). Adaptado deRelationship
of epileptic seizures to sleep stage and sleep depth, Sleep 2002;25: 899904.
Las convulsiones ocurren con frecuencia cerca del despertar o posterior a este. Este hallazgo ha dado lugar a profundos debate sobre si la crisis causó el despertar o el despertar genera la convulsión. La activación talamocortical producida con el despertar pueden fomentar la propagación de crisis, pero la iniciación de la crisis puede producir también el despertar, como lo demuestra la estimulación de las estructuras mesotemporales(25,26). Las convulsiones derivadas del lóbulo frontal, ocurren mas frecuénteme durante el sueño que las crisis procedentes de otras áreas del cerebro(23).
El efecto aparente de sueño en la epilepsia puede ser relacionados con el ritmo circadiano subyacente. Tanto en ratas como seres humanos con crisis de inicio focales tienen un pico de expresión de crisis en la media tarde(27,28).
En un estudio comparando las horas de reloj en las cuales se producían las crisis, en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal mesial, epilepsia extratemporal, y epilepsia del lóbulo temporal lesional, los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal mesial tenían el doble de convulsiones durante las horas luz (7 AM-7 PM) que las horas oscuras, con una incidencia máxima a las 3 PM(29). En contraste, en pacientes con epilepsia extratemporal el pico de incidencia máxima se presento temprano en la mañana, por lo general asociados con el despertar, lo que sugiere la ausencia de una influencia circadiana. Otros investigadores encontraron que el 41% de las crisis en pacientes con epilepsia extratemporal se iniciaban durante el sueño, frente al 19% en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal(30). En este estudio, casi la mitad de las crisis epilépticas del lóbulo temporal se produjo entre 3 PM-7 PM, mientras que un porcentaje similar de crisis epilépticas extratemporal se produjeron entre 7 PM y 11 PM.
EFECTOS DEL SUEÑO EN LAS DESCARGAS INTERICTALES EPILEPTIFORMES
En 1947, Gibbs y Gibbs fueron los primeros en estudiar en forma sistemática el rendimiento diagnóstico y valor localización del sueño31. De 500 pacientes con epilepsia, se observaron descargas epileptiformes interictales en el 36% de EEG de vigilia, aumentando a 82% con el sueño. El sueño activa focos epilépticos adicionales en algunos pacientes con un solo foco durante la vigilia. La detección de descarga epileptiforme interictal por registros durante el sueño, fue mayor para los pacientes con crisis psicomotoras y menos para las personas con ausencias. Los pacientes con convulsiones psicomotoras a menudo tenían EEG de vigilia normal, pero en el 95% había descargas epileptiformes interictales durante el sueño. (Tabla 2)
Tabla 2. Efecto del sueño en las descargas epileptiformes ictales e interictales16
| Sueño NREM: facilitador de crisis | Sueño REM: inhibidor de crisis |
| Sincronización del EEG | Desincronización del EEG |
| Mayor % de descargas interictales | Menor % de descargas interictales |
| Mayor extensión de descargas interictales | Mayor localización de descargas interictales |
| Aumentar la probabilidad de que convulsiones | Convulsiones infrecuentes |
| Mayor potencial para epileptogénesis | Mayor tiempo de sueño REM, menor % de crisis |
| Menor potencial para epileptogénesis |
Efectos del sueño en las descargas epileptiformes interictales en las epilepsias parciales.
Muchos estudios han demostrado que el sueño NREM activa la descarga epileptiforme interictal en las epilepsias parciales(32-34). Los picos de actividad interictal aumentan con el inicio del sueño, hasta alcanzar un máximo en estadios NREM (II y III), para luego caer en el sueño REM, con niveles inferiores a la vigilia (tabla 3). La extensión y la lateralidad de la descarga epileptiforme interictal durante el sueño REM son útiles en la confirmación del foco epiléptico primario en pacientes con epilepsia intratable del lóbulo temporal(32,33).
Efecto del sueño en las descargas epileptiformes interictales en las epilepsias generalizadas idiopáticas
Los pacientes con epilepsia generalizada idiopática también muestran la variación en la incidencia de las descargas epileptiforme interictales con el sueño y la vigilia, aunque el sueño es un activador menos importante, ya que en la mayoría de las epilepsias idiopáticas generalizadas la descarga epileptiforme interictal suele identificarse en los EEG de vigilia(31). El sueño activa más la descargas epileptiforme interictal en pacientes con la ausencia y / o CTCG(31,36). Durante el sueño NREM, las descarga de punta de ondas generalizadas se vuelven más desorganizadas, con aumento en la amplitud y disminución en la frecuencia, con la adición de polipuntas, mientras que la morfología en el sueño REM es similar a la de la vigilia.
Bases fisiológicas para el sueño NREM activación de Interictal descargas epileptiformes.
Las redes neuronales que generan la vigilia, NREM y sueño REM dan lugar a diferentes características fisiológicas que influyen en la probabilidad de generación de convulsiones (17, 18). La etapa NREM es un estado de sincronización del EEG y relativa preservación del tono en los músculos antigravitatorios. Oscilaciones sincrónicas de las neuronas corticales que generan los husos de sueño, los complejos K, y el fondo tónico de ondas lentas durante el sueño NREM, promueve la propagación de las crisis. En contraste, el sueño REM se caracteriza por la desincronización del EEG y la pérdida del tono muscular en el esqueleto. La desincronización del EEG impide la propagación de crisis durante el sueño REM y la vigilia. La preservación del tono muscular durante el sueño NREM permite la expresión de las convulsiones relacionadas con los movimientos mientras que su ausencia durante el sueño REM, bloquea la expresión clínica de las convulsiones.
EFECTOS DE LA PRIVACIÓN DE SUEÑO EN LA EPILEPSIA
El efecto de la privación de sueño en la epilepsia ha sido objeto de numerosas investigaciones(17,37). La privación total de sueño se define como la pérdida de sueño de al menos 24 horas; y a los períodos más cortos de pérdida de sueño, son considerados como privación parciales de sueño.
Efectos de la privación del sueño sobre las convulsiones.
La privación de sueño ha sido reconocida como una precipitante mayor de convulsiones, presente cerca de un tercio de los pacientes con la epilepsia, más a menudo en aquellos con epilepsia del despertar. Entre los 71 pacientes con epilepsia parcial, las probabilidades de una nueva crisis al día siguiente disminuía para cada hora menos de sueño de la noche anterior(38). En otro estudio, la duración del sueño de la noche anterior, se correlacionó con la frecuencia de las crisis en 14 pacientes con epilepsia del lóbulo temporal en seguimiento por 2 años(39). La probabilidad de sufrir una convulsión fue significativamente mayor después de una noche con privación de sueño (por lo menos 1,5 horas menos de lo habitual) en comparación con una noche de sueño normal. Estos hallazgos sugieren que una cantidad mínima de pérdida de sueño, puede precipitar convulsiones.
Efectos de la privación del sueño sobre las descargas epileptiformes interictales en el EEG.
En el primer estudio sistemático, se realizo registro de EEG en pacientes privados de sueño después de 26 a 28 horas de vigilia, en 89 sujetos con antecedentes de al menos una convulsión y un EEG de rutina normal, 34 pacientes con epilepsia y descargas epileptiformes interictales en un EEG de rutina, y 20 sujetos con otros trastornos neurológicos sin convulsiones(40). Se registraron anomalías epileptiformes en el 34%, 56% y 0% de los sujetos, respectivamente.
Rowan y colaboradores encontraron un mayor rendimiento en la detección de descargas epileptiformes interictales, en los EEG con privación total de sueño en comparación con los EEG de rutina y los EEG de sueño inducido. Los EEG de pacientes con privación total de sueño mostraron descargas epileptiformes en el 28% y un nuevo foco epiléptico en el 7% (41).
Un reciente estudio prospectivo de 721 pacientes que tenían un segundo EEG (de rutina, de sueño inducido por fármacos, o con privación total de sueño) después de un EEG inicial no concluyentes, mostró un porcentaje mayor significativo de descargas epileptiforme interictales después de la privación total de sueño, en comparación con un segundo registro de rutina (22,6% vs. 9,5%)(42). Estudios comparativos confirman ampliamente que la privación total de sueño activa la descarga epileptiforme interictal en el 23% a 93% de los pacientes con sospecha o crisis definitiva(14).
EPILEPSIA COMO CAUSAL DE APNEA
Los trastornos respiratorios, incluidas las apneas, de origen comicial no son infrecuentes. Las desaturación de oxígeno es un evento frecuente durante las crisis epilépticas en las personas que están en una unidad de epilepsia43. Tanto los ronquidos como las apneas, pueden ser manifestaciones clínicas de crisis, ser de origen ictal(44) o puede ocurrir como un fenómeno post-ictal (45). Convulsiones nocturnas repetitivas se pueden confundir con apneas del sueño (46).
La apnea ictal puede desempeñar un papel en la muerte súbita e inesperada en pacientes con epilepsia (47,48). Se postula que la apnea asociada a una crisis puede deberse a la contracción de los músculos del diafragma u otros músculos involucrados en la respiración, y como resultado de una reducción del estimulo central de la respiración (apnea central). Nuevos estudios pueden ayudar a comprender mejor los mecanismos subyacentes de muerte súbita inesperada en epilepsia. Esta es una razón, para varios expertos de incluir a la polisomnografía nocturna, como monitoreo y seguimiento de pacientes con epilepsia
PREVALENCIA DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO EN LA EPILEPSIA
La evidencia actual, sugiere que el Síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS) puede ser más común en pacientes con epilepsia, de lo que se sospechaba. Los adultos mayores tienen una mayor incidencia de epilepsia y también de SAHS. La asociación entre pacientes con SAHS y epilepsia varía del 5-63% según los diferentes estudios. Las tasas más altas fueron en pacientes con epilepsia refractaria o pacientes con epilepsia referidos a un centro de sueño(4) e inferior en poblaciones de pacientes no seleccionados12. Miller mostró que más de dos tercios de los pacientes con epilepsia atendidos en un centro universitario tenia quejas sobre el sueño(49). Otro estudio, mostró que cerca del 4% de los pacientes con apneas obstructivas tenían epilepsia(50). Hay que destacar que esta prevalencia es superior a la de la población en general. La gran mayoría de estos pacientes (79%) tuvieron convulsiones sólo durante sueño, y la mayoría de los eventos fueron convulsiones generalizadas. Este estudio puede estar sesgado por la diferencia en los patrones de referencia, pero esta elevada prevalencia presupone que las apneas del sueño pueden provocar convulsiones o ser potenciales desencadenantes.
En una cohorte de pacientes con epilepsia parcial refractaria y sin quejas del sueño, el uso de la polisomnografía nocturna, mostró que el 33% de 39 pacientes (50% de los varones y el 19% de mujeres) tenia SAHS, definido este por un índice de apnea-hipoapnea > 10(4,51). Los pacientes con epilepsia y SAHS más frecuentemente eran hombres, y tenían más probabilidades de tener un índice de masa corporal mayor, una historia de ronquidos, o convulsiones nocturnas.
En los adultos mayores con epilepsia, la presencia de apnea del sueño está asociada con el empeoramiento de control de las crisis o de aparición tardía de convulsiones(8).
Asumiendo que la prevalencia de la epilepsia es del 1,8% 52 y del 2-4% para el SAHS(2) en la población en general, la probabilidad de co-existir las dos enfermedades es de aproximadamente 0.04-0.08%.
OPCIONES TERAPÉUTICAS
Diversas intervenciones terapéuticas se han utilizado en pacientes con SAHS y epilepsia. Un enfoque multidisciplinario (especialista del sueño y epileptólogo) se debe lograr, con el objetivo de determinar la opción terapéutica que mejore la alteración respiratoria sin agravar el trastorno convulsivo subyacente. La optimización de los medicamentos para evitar el aumento progresivo de peso o sedación debe considerarse, sin exacerbar las convulsiones. La participación del paciente es un factor complejo en la determinación de la mejor opción de tratamiento. La intervención más común para el tratamiento del SAHS en los adultos es el uso de dispositivos de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). Otros investigadores han promovido el uso de medicamentos como la acetazolamida o protriptilina.
Devinsky señaló los beneficios en la frecuencia de crisis y de los síntomas del SAHS con el uso de protriptilina(3).
El tratamiento anticonvulsivante debe orientarse hacia el completo control de las crisis, sin efectos secundarios. Si es posible, evitando la sedacion y el aumento de peso. Alternativamente, se puede considerar el uso de anticonvulsivos que promueven la pérdida de peso, tal como el topiramato.
La cirugía de la vía aérea también se ha utilizado con éxito. Wyler fue el primero en utilizar la corrección de la obstrucción de la vía aérea por medio de la traqueotomía, para el control de crisis(6). Aunque se usen traqueotomías preformadas sólo para los casos más graves, cirugías alternativas están disponibles y pueden mejorar la apnea del sueño y el cumplimiento de CPAP. La amigdalectomía se puede realizarse con seguridad y es el tratamiento de elección para muchos niños con SAHS.
Los dispositivos orales han sido propuestos como una opción viable en pacientes con epilepsia(53). Se debe aconsejar sobre el riesgo potencial de que el dispositivo se fracture durante una crisis o después de una crisis, con la posible oclusión de la vía aérea. Otro motivo de preocupación son los pacientes que tienen vómito postictal, más aun si presenta también somnolencia postictal.
Uso de CPAP
El tratamiento con CPAP del SAHS ha demostrado mejorar el control de las convulsiones en el 40 y el 86% de los pacientes adultos con epilepsia(4,5,12,17,50,51,54-5). La evidencia sobre la eficacia del CPAP en la literatura actual es limitada, debido al bajo numero de paciente (cercana a 68) y de baja calidad metodológica de los reportes (tabla 4).
Tabla 4. Resultado del tratamiento con CPAP en pacientes adultos con SAHS y Epilepsia.
| Autor | Año | Tipo de estudio | Muestra |
Definición |
Tratados con CPAP |
Buena Adherencia |
Reducción de crisis |
| Devinsky | 1994(17) | Retrosepectivo observacional |
7 |
n e |
5/7 |
2/5 |
2/2 |
| Vaughn | 1996(5) | Retrospectivo observacional |
10 |
IAH |
8/19 |
7/8 |
1/7 |
| Britton | 1997(54) | Retrospectivo observacional |
1 |
n e |
1/1 |
1/1 |
1/1 |
| Sonka | 1997(50) | Retrospectivo observacional |
11 |
IAH > 10 |
4/11 |
2/4 |
1/4 |
| Malow | 199(74) | Retrospectivo observacional |
44 |
IAH > 10 |
28/44 |
15/28 |
3/15 |
| Beran | 1999(55) | Retrospectivo observacional |
15 |
n e |
13/15 |
7/13 |
4/7 |
| Malow | 2000(51) | Retrospectivo observacional |
13 |
IAH > 5 |
5/13 |
0 |
n e |
| Malow | 2003(12) | Retrospectivo observacional |
6 |
IAH > 10 |
5/6 |
3/5 |
3/3 |
| Höllinger | 2003(56) | Retrospectivo y Prospectivo observacional |
29 |
IAH > 10 |
23/29 |
12/23 |
4/12 |
| Mallow | 2008(57) | Prospectivo, aleatorizado, controlado |
35 |
IAH > 5 |
22 |
19/22 |
6/19 > 50 % crisis: 28% vs. 15%, p=0.4 |
n e: no especificado, IAH: índice de apnea-hipoapnea
En un reciente estudio piloto, prospectivo, aleatorizado y controlado, que incluía a 35 pacientes con diagnostico de SAHS y epilepsia, mostró una tendencia, pero no significativa, en la reducción de la frecuencia de crisis (> 50%: 28% vs 15%, p=0.4), en el grupo tratado con CPAP(57). Este resultado se debe a que se trató de un primer estudio piloto con un tamaño de muestra reducido. Basado en estos resultados, en nuevo estudio con 150 pacientes en cada grupo sería necesario para detectar una reducción del 13% en la tasa de crisis con significancia estadística.
Estudios multicéntricos randomizados con placebo, controlados, con un suficiente número de pacientes, son necesarios para investigar más a fondo la eficacia del CPAP.
Además, el tratamiento del SAHS con CPAP en los pacientes con epilepsia parcial y EEG anormal, produce una marcada reducción de la frecuencia de descargas epilépticas (58).
RESUMEN
La apnea del sueño y la epilepsia, son trastornos que pueden coexistir. La identificación y el tratamiento adecuado del SAHS pueden tener consecuencias de gran alcance, en mejorar la calidad de vida y la recurrencia de crisis epilépticas. La evidencia actual muestra un impacto favorable en relación al tratamiento de los trastornos del sueño, incluido el SAHS, en el control de crisis en pacientes con epilepsia. En el futuro, serán necesarios nuevos ensayos clínicos multicéntricos y aleatorizados para confirmar esta conducta.
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