Encefalopatía epiléptica de Ohtahara con buena evolución

Manuel Facundo Latini, Sergio Eduardo Gonorazky

Rev HPC ; :


RESUMEN

Introducción: El síndrome de Otahara (SO) es una encefalopatía epiléptica temprana que debuta en el primer trimestre con espasmos, convulsiones refractarias e importante retraso psicomotor. De mal pronóstico, presenta un trazado electroencefalográfico caracterizado por brotes supresión.
Material y métodos: Caso clínico único.
Resultados: Paciente de 4 años. A los 9 días  presentó espasmos tónicos en extensión de 10 segundos de duración que se  reiteraban cada 20 minutos. En el examen neurológico se observaba tono activo de cuello prolongado y ausencia de reflejo de Moro.  El electroencefalograma (EEG) de sueño mostró actividad con patrón de brotes supresión (BS). Se inició vigabatrina  a dosis de 50mg/Kg/día controlándose los episodios al segundo día. El EEG a los 20 días mejoró presentando  paroxismos focales temporales derechas. Evolucionó con moderado retraso psicomotor y  leve espasticidad en hemicuerpo izquierdo.  
Discusión: Encontramos en la literatura un reporte excepcional con buena respuesta a la vigabatrina como ocurrió en este caso.
Palabras claves: Síndrome de ohtahara, encefalopatía epiléptica temprana,  brotes- supresión, vigabatrina [Mesh].  

INTRODUCCIÓN

En 1976 Ohtahara identificó un pequeño grupo de neonatos con espasmos tónicos y patrón de brotes supresión en el EEG. En 1978 Aicardi describió un síndrome con mioclonías también con patrón de brotes supresión (BS) en los neonatos. Estas dos entidades son llamadas encefalopatías epilépticas tempranas. En 1989 la entidad descripta por Ohtahara fue incluida en la clasificación de síndromes epilépticos de la ILAE (liga internacional contra la epilepsia) como síndrome de Ohtahara (SO). (1)
La prevalencia estimada en Japón es de 0.04% (1980). El inicio de las crisis o espasmos tónicos es en los tres primeros meses del nacimiento. El tipo de crisis epiléptica (CE) típica es el espasmo tónico generalmente emprostótonos, que ocurren tanto en vigilia como en sueño, en clusters, pudiendo llegar a presentar 300 espasmos por día. También pueden observarse crisis parciales (1-3).
Electrofisiológicamente se caracteriza por un patrón brotes de 1 a 3 segundos con ondas lentas y polipuntas con una fase de supresión de 2 a 5 segundos y una distancia entre paroxismos de hasta 10 segundos (1-4). La causa más frecuente de patrón de  BS es la encefalopatía hipóxica5, se diferencia del SO por que tiene una fase de supresión más larga con menos componente de puntas.  En gran mayoría de los pacientes se encuentran anormalidades estructurales también genéticas (mutación ARX), aunque también existen formas idiopáticas (1-6). El pronóstico es malo y un 75% evolucionan en síndrome de West. La mortalidad es de un 50% .La respuesta al tratamiento es generalmente pobre o nula (1-8).

CASO CLÍNICO

Paciente de 4 años, nacida  por cesárea de urgencia a las 39 semanas  con sospecha de sufrimiento fetal agudo. Embarazo normal.  Internada  en neonatología los tres primeros días  por  distress respiratorio. Alta en condiciones aparentemente normales.
A los 7 días de vida reingresó por episodios de pausas respiratorias con hipertonía de miembros y opistótonos de cinco segundos de duración que habrían comenzado a los 4 días de vida. A los 9 días de vida estos episodios, de 10 segundos de duración, se reiteraban cada 20 minutos. El tono activo de cuello estaba disminuído y el reflejo de Moro ausente. El electroencefalograma de sueño mostró actividad con patrón de paroxismossupresión (Fig1). Control transitorio con fenobarbital durante 6 días con recaída. Se inició vigabatrina a dosis de 50 mg/Kg/día controlándose los episodios al segundo día. El EEG a los 20 días de vida mejoró (Fig. 2) presentando  paroxismos focales temporales derechas. La resonancia magnética (RNM) de encéfalo (Fig. 3) y el estudio neurometabólico fueron normales. Tras 6 meses con vigabatrina se cambió a carbamacepina. Presentó crisis parciales dialépticas y motoras ocasionales hasta los 2 años de vida, luego permaneció libre de CE. Evolucionó con moderado retraso psicomotor y  leve espasticidad en hemicuerpo izquierdo.

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Figura 1. EEG de sueño. Noveno día de vida. Actividad paroxismos de puntas y polipuntas con supresión de 3 a 5 segundos.

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Figura 2. EEG de sueño post tratamiento. Actividad de sueño fase II, sin paroxismos o asimetrías.

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Figura 3. RMI de encéfalo T1, sin alteraciones.

DISCUSIÓN

La paciente mostraba las características típicas de SO, si bien el trazado no pudo realizarse en vigilia la paciente no presentaba mioclonías lo que hace improbable el diagnóstico de encefalopatía mioclónica temprana 9. El trazado electroencefalográfico presentaba actividad de polipuntas y puntas con periodos de supresión de 3 a 5 segundos los que es típico de SO y no del patrón de BS observado en la encefalopatía hipóxica.
Los estudios complementarios no pudieron demostrar causa subyacente por lo que creemos que se trata de un caso de SO idiopático.
Este paciente tuvo buen control de crisis y mejoría del trazado electroencefalográfico con tratamiento con vigabatrina. La respuesta al tratamiento en las diferentes series es pobre, se han ensayado drogas como ACTH, valproato, piridoxina, corticoides, inmunoglobulinas, zonisamida, vigabatrina entre otros (1,2,7). En la literatura encontramos dos casos publicados, ambos idiopáticos, con buena evolución, uno con control de crisis con zonisamida8 y un caso de buena evolución con tratamiento con vigabatrina en una paciente con ulterior desarrollo normal y libre de crisis. (7)
En nuestro caso la paciente tuvo un buen control de crisis con vigabatrina  y mínimas secuelas.  Creemos que esto puede deberse a que se trata de un caso de SO idiopático. Concluimos que vigabatrina puede ser de utilidad en este síndrome y que en todo caso de SO debería  realizarse una prueba terapéutica con esta droga a pesar de sus efectos adversos deletéreos sobre el campo visual.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ohtahara S ,Yamatogi Y. Epileptic Encephalopathies in Early Infancy With Suppression-Burst. J Clin Neurophysiol 2003; 20:398-407.
  2. Yamatogi Y, Ohtahara S. Early-infantile epileptic encephalopathy with suppression-bursts, Ohtahara syndrome; its overview referring to our 16 cases. Brain Dev 2002 ;24:13-23.
  3. Panayiotopoulos C A.  Neonatal epileptic seizures and neonatal epileptic syndromes.  A Clinical Guide to Epileptic Syndromes and their Treatment.  Springer Healthcare 2010; 237-58.
  4. Yelin K, Alfonso I,  Papazian O. Síndrome de Ohtahara. Rev neurol 1999; 29: 340-2
  5. Martínez-Bermejo A,  Roche C, López-Martín V,  Arcas J,  Tendero A. Trazado EEG neonatal de salva-supresión.Factores etiológicos y evolutivos. Rev neurol 2001; 33 : 514-18.
  6. Kato M, Saitoh S, Kamei A, Shiraishi H, Ueda Y, Akasaka M, Tohyama J, Akasaka N, Hayasaka K. A longer polyalanine expansion mutation in the ARX gene causes early infantile epileptic encephalopathy with suppression-burst pattern (Ohtahara syndrome). Am J Hum Genet  2007;81:361-6
  7. Cazorla MR, Verdú A, Montes C, Ayuga F. Early infantile epileptic encephalopathy with unusual favourable outcome. Brain Dev. 2010 Sep;32:673-6.
  8. Ohno M, Shimotsuji Y, Abe J, Shimada M, Tamiya H. Zonisamide treatment of early infantile epileptic encephalopathy. Pediatr Neurol  2000;23:341-4.
  9. Ohtahara S, Yamatogi Y. Ohtahara syndrome: with special reference to its developmental aspects for differentiating from early myoclonic encephalopathy. Epilepsy Res 2006;70 Suppl 1:S58-67.