Capellino PH, Cassanello GE, Bagigaluppi AD, Sansó MO

Rev HPC ; :

REV HPC 2011; 14(1): 7-10
ISSN 1515-7318

RESUMEN

Propósito: Evaluar la experiencia inicial en linfadenectomia laparoscopica(LL) en tumores ginecológicos y comparar los resultados con los obtenidos en linfadenectomía convencional(LC)
Material y Métodos: Se evaluaron todos los pacientes con LL por tumores ginecológicos y se comparó con los resultados obtenidos en LC en el periodo de estudio: Agosto 2004 - Agosto 2007. Se evaluaron edad, tipo de tumor, morbilidad,mortalidad, estadía, inicio de tolerancia oral, tiempo operatorio, espécimen ganglionar, procedimientos asociados, reinicio de actividad habitual y seguimiento de los pacientes a los que se les realizo LL y se comparó espécimen ganglionar y estadia hospitalaria con los pacientes con LC.
Resultados: se incluyeron 21 LL realizadas en 19 pacientes .Promedio de edad 56 años( 33-77). Durante el mismo período se realizaron 17 LC.
La morbilidad perioperatoria fue 19% y la morbilidad intraoperatoria 9 % con una lesion puntiforme de vena cava y una lesion de vena iliaca resueltas por vía laparoscopica La mortalidad de la serie fue 4,7 % . El tiempo operatorio promedio fue 254 minutos ( 60-540). Se diagnosticó un caso de recidiva en sitio de trocar a los 12 meses del pop de un adenocarcinoma seroso papilar de endometrio La estadia promedio fue 53 horas y el inicio de la tolerancia oral  20 horas en promedio en LL y la estadia fue 96 horas y el inicio de tolerancia oral 38 horas en LC. En el espécimen ganglionar pélvico el número de ganglios en promedio fue de 17,5 (5-38) con un promedio de 10 ganglios en los primeros tres casos y de 19,1 ganglios en los últimos catorce  ganglios pelvicos en LL y de 17,58 ganglios pélvicos en promedio en LC. En cuanto a los ganglios paraaórticos el número promedio fue 6 (1-9) en LL y  7 (3-24) en el grupo convencional. En dos pacientes del grupo laparoscópico se realizó transposición laparoscópica de los ovarios ,en 10 pacientes se asoció omentectomía, biopsias peritoneales y apendicectomía laparoscópica ,en cinco pacientes se realizó anexohisterectomía laparoscópico-vaginal en el mismo tiempo quirúrgico ,en dos pacientes la linfadenectomía paraaórtica se realizó como estadificación previa a una exenteración pelviana en un caso convencional y en otra laparoscopica y en una paciente conjuntamente con una anexohisterectomia radical laparoscopica.
Promedio de reinicio de actividad habitual :7,37 dias .Seguimiento promedio :19,1 meses(1-36) en LL.
Conclusión: la LL parece ser un procedimiento factible y efectivo, comparable con la linfadenectomía convencional,con ventajas en recuperación postoperatoria y estadia hospitalaria aunque requiere de un entrenamiento adecuado en cirugía laparoscópica y de una curva de aprendizaje. Es necesario mayor seguimiento para evaluar recidivas en sitios de trocar y su implicancia pronostica.

INTRODUCCIÓN

La cirugía laparoscópica significó un avance técnico muy importante en la cirugía general y pronto devino en un arma eficaz para ser usada en cirugía oncológica aunque no sin algunas resistencias iniciales. Múltiples reportes (1,2,3) mencionan y demuestran claramente sus ventajas respecto de la cirugía tradicional tales como menor dolor postoperatorio, menor estadía hospitalaria y una pronta reinserción laboral sin que exista mayor tasa de morbimorbilidad.
En los tumores ginecológicos los primeros reportes datan de principios de los 90 donde los trabajos de Querleu y Childers (4-5) demostraron  primero su factibilidad y con el correr de los años muchos otros reportes  lograron también demostrar su efectividad y permitirnos pensar que en comparación con la cirugía convencional los resultados oncológicos a mediano y largo plazo pueden ser similares.
En relación al carcinoma de cervix existen varios reportes acerca de su utilidad en estadios tempranos quirúrgicos en un abordaje completamente laparoscópico o asociado a anexohisterectomía radical por vía vaginal (6) ,también ha sido descripta la linfadenectomía laparoscópica en tumores localmente avanzados (7) previo a la realización de quimio-radioterapia a fin de extirpar potencial masa tumoral ganglionar.
En cuanto al carcinoma de endometrio su rol está mas claramente definido, donde la realización de una anexohisterectomía laparoscópica vaginal es ampliamente aceptada (8) , algunos autores realizan linfadenectomia pélvica y paraaórtica de rutina y otros solo la realizan en los casos de alto riesgo con mayor probabilidad de metástasis ganglionares (9).
Si bien la laparoscopia esta más difundida para el tratamiento de tumores de cervix y endometrio también existen  reportes de su uso en el tratamiento y estadificación del cáncer de ovario temprano (10-14). Las controversias que se generaron tienen que ver con el espécimen quirúrgico , con la factibilidad de extraer el mismo numero de ganglios y ofrecer similares margenes que la cirugía convencional, con una especial preocupación por la posibilidad de implantes en sitio de trócar debido a diversos efectos de la laparoscopia tales como el efecto “chimenea” (15,16).
A pesar de ello no existen en la actualidad reportes definitivos de estudios prospectivos randomizados que nos den certeza sobre estos tópicos , si bien los resultados del estudio llevado a cabo por GOG LAP2 son ansiosamente esperados
El objetivo de este reporte retrospectivo es analizar en nuestra institución la serie de casos en que se realizo linfadenectomía pélvica y/o paraaórtica asociada o no con otro procedimiento oncológico laparoscópico a fin de determinar su factibilidad y seguridad y comparar algunas variables en relación a los procedimientos convencionales.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo de una serie de casos. Todos los casos fueron operados por el mismo grupo quirúrgico. Se incluyeron todas las pacientes intervenidas en nuestra institución en el periodo que va de julio 2004 a julio 2007 en las que se realizó linfadenectomía pélvica y/o paraaórtica en asociación o no con otro procedimiento oncológico ginecológico laparoscópico. Fueron incluidas pacientes con cáncer de cerviz avanzado donde la linfadenectomía fue realizada previamente al tratamiento quimioradiante asociando en premenopáusicas la transposición laparoscópica de ambos ovarios al espacio parietocolico por encima de la línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores, pacientes con cáncer de endometrio con alto riesgo potencial de metástasis ganglionares como alto grado histológico , variedades histológicas de mal pronostico , invasión de la mitad externa del miometrio o invasión cervical y aquellas pacientes con  cáncer de ovario borderline o invasor presunto estadio I como cirugía inicial o como parte de la estadificación en pacientes con cirugía previa laparoscopica o convencional y tambien en pacientes con cáncer de ovario de estadio avanzado con respuestas completas clínicas , imagenológicas , de laboratorio y en el caso que la laparoscopia diagnóstica no evidencio tumor residual macroscópico
 Se evaluaron edad, tipo de tumor, morbilidad, mortalidad, estadía, inicio de tolerancia oral, tiempo operatorio, espécimen ganglionar, procedimientos asociados, reinicio de actividad habitual y seguimiento de los pacientes a los que se les realizo linfadenectomía laparoscópica ( LL)  y se comparó espécimen ganglionar y estadía hospitalaria con los pacientes con linfadenectomía convencional (LC)
Todos los procedimientos fueron realizados con la paciente en posición de litotomía, se utilizo vendas elásticas  y antibiótico profilaxis. En el caso de linfadenectomías paraaórticas se realizo preparación colónica preoperatorio.
En todos los sasos la extracción de los especimenes fue protegido en bolsas de polietileno.
El abordaje se realizo en todos los casos por vía transperitoneal.
Para el abordaje de los ganglios paraaórticos la paciente se coloco en leve decúbito lateral izquierdo con un resalto lumbar derecho y lateralización de la camilla hacia la izquierda. El colon derecho fue decolado en todos los casos a fin de acceder al espacio retroperitoneal y el uréter siempre fue visualizado y protegido antes de iniciar la exéresis del espécimen ganglionar.
La extirpación de los ganglios se realizo en forma completa, en el caso de la linfadenectomia pélvica respetando los límites anatómicos estándares, y en caso de la linfadenectomía paraaórtica hasta las venas renales.
Todos los datos fueron incluidos en una base de datos de la panilla Excel
El seguimiento postoperatorio fue realizado por el mismo grupo oncológico quirúrgico

RESULTADOS

Se realizaron 21 procedimientos en 19 pacientes. La edad promedio de las pacientes fue de 56 años con un rango de 33 a 77 años.
Durante el mismo período se realizaron 17 LC en tumores ginecológicos.
En el grupo de LL  el tipo de tumor fue:  Ca  Cervix: 4 , AdenoCa  endometrio: 4 , Ca ovario : 6 , Ca ovario Borderline: 3 , tumor maligno mulleriano mixto heterólogo: 1.ca vagina: 1 (tabla 1)
El tiempo operatorio promedio fue de 254 minutos ( 60  540) y estuvo asociado a las practicas asociadas siendo el mayor tiempo ( 540 minutos ) en el caso en que se realizó una exenteración pélvica laparoscópica con asistencia perineal , en este caso la linfadenectomía paraaórtica fue realizada una semana previa conjuntamente con una laparoscopia estadificadora a fin de determinar si el caso era quirúrgico.
 Se diagnosticó un caso de recidiva en sitio de trocar ( a los 12 meses del pop de un adenocarcinoma seroso papilar de endometrio que fue resecada con márgenes y colocación de malla  previo laparoscopia estadificadora que no evidencio enfermedad intraperitoneal. El seguimiento de esta paciente no evidencio nueva recidiva 16 meses después de la resección del implante.
La morbilidad perioperatoria fue 19% , un caso de parestesia persistente en miembro inferior que se resolvió con tratamiento kinesico a los cuatro meses de la cirugía, una hernia de trocar postoperatoria diagnosticada en el 5 día postoperatorio y que fue resuelta a través de una reducción laparoscópica del asa herniada sin necesidad de reseccion intestinal, una colección pélvica en una paciente que además presento sepsis a punto de partida de una pionefrosis  y la morbilidad intraoperatoria 9 % con una lesión puntiforme de vena cava y una lesión de vena iliaca resueltas por vía laparoscopica  realizándose sutura con polipropileno 60. Las lesiones vasculares durante el procedimiento fueron realizadas en los primeros cinco casos sin que hubieran otras lesiones intraoperatorias en los siguientes procedimientos. No hubo caso de lesiones intestinales o urinarias en la serie. La mortalidad de la serie fue 4,7 %, un caso de sepsis en el postoperatorio de una exenteración total laparoscopica con asistencia perineal, debido a una obstrucción en el catéter ureteral que derivó en una sepsis con fallo multiorgánico en el 7º día postoperatorio y la paciente falleció a los 14 días del postoperatorio a pesar del drenaje temprano del foco infeccioso donde se hallo pseudomonas sp al igual que en las muestras de hemocultivos seriados. Esta misma paciente presentó una colección pélvica que fue drenada por vía perineal al 10 día postoperatorio.
La estadía promedio fue 53 horas y de 44 horas si se excluye la exenteracion total laparoscopica y el inicio de la tolerancia oral  20 horas en promedio en LL y la estadía fue 96 horas y el inicio de tolerancia oral 38 horas en LC.
En cuanto al espécimen ganglionar pélvico el número de ganglios en promedio fue de 17,5 (5-38) con un promedio de 10 ganglios en los primeros tres casos y de 19,1 ganglios en los últimos catorce en el grupo LL y de 17,58 ganglios pélvicos en promedio en LC.
En relación a los ganglios paraaórticos el número promedio fue 6 (1-9) en el grupo laparoscópico y  7 (3-24) en el grupo convencional.
Los procedimientos asociados a la linfadenectomia laparoscopica fueron: en dos pacientes premenopáusicas con linfadenectomía pélvica con diagnostico de cáncer de cerviz estadio IIB  se realizó transposición laparoscópica de los ovarios a fin de evitar una menopausia precoz a causa de la radioterapia posterior ,en 10 pacientes se asoció omentectomía, biopsias peritoneales  y apendicectomía laparoscópica , en cinco pacientes se realizó anexohisterectomía laparoscópico-vaginal en el mismo tiempo quirúrgico de la linfadenectomia laparoscopica, en una paciente con cáncer de ovario se realizó vaciamiento inguinal asociado con la estadificación quirúrgica, en un paciente la linfadenectomía paraaórtica se realizó como estadificación previa a una exenteración pelviana convencional y en otro paciente como estadificación previa a una exenteración total laparoscopica y en una paciente se realizo conjuntamente con una anexo histerectomía radical laparoscopica.
Una de las estadificaciones laparoscopicas en cáncer de ovario invasor presunto estadio I fue realizado en una paciente embrazada de 15 semanas preservando el útero y el feto , el procedimiento laparoscopico pudo ser realizado en forma completa y la paciente realizo quimioterapia endovenosa en el postoperatorio con carboplatino y paclitaxel con seguimiento obstétrico minucioso , actualmente se encuentra en la semana 34 en aparente estado de salud tanto la paciente como el feto , y se completara la histerectomía tras el parto.
En una paciente con cáncer de ovario estadio III inicial diagnosticado por biopsias múltiples a través de una laparoscopia estadificadora la estadificación laparoscopica fue realizada tras 6 cursos de quimioterapia con carboplatino y paclitaxel con respuesta clínica , imagenologica , analítica y laparoscopica sin evidencias de tumor macroscópico  residual y la anatomía patológica informo ganglios pélvicos y paraaórticos negativos con un foco milimétrico en ovario y otro submilimetrico en epiplón con lavado peritoneal negativo
En un caso de adenocarcinoma de endometrio seroso papilar estadio IIB se realizo la linfadenectomia pélvica y paraaortica asociada con una anexohisterectomía radical laparoscópica mostrando la pieza quirúrgica márgenes similares a los obtenidos en la técnica convencional
En una paciente con adenocarcinoma de endometrio seroso papilar se rescato un asolo ganglio en la linfadenectomia paraaórtica  y se debió a que la paciente presentaba un riñón en herradura con vasos anómalos que impidió una disección segura del espacio paraaortico
En el caso de la paciente en la que se realizo una exenteración pelviana total laparoscopica con asistencia perineal la paciente tenia antecedentes de adenocarcinoma de cérvix resecado 16 años previos al diagnostico de un carcinoma epidermoide que fue considerado primario de vagina como consecuencia de la radioterapia postoperatoria que había recibido la paciente.
El promedio de reinicio de la actividad habitual fue a los 7,37 días y el seguimiento promedio fue 19,1 meses (1-36) en LL

DISCUSIÓN

Si bien la linfadenectomia pélvica y paraaortica como parte de la estadificación quirúrgica de los tumores ginecológicos sigue teniendo su estándar en la técnica convencional cada más reportes parecen acercarse a demostrar no solo la factibilidad y seguridad de la vía de abordaje laparoscopica1,2,3,17,18 sino quizás en un futuro próximo pueda demostrarse que el resultado oncológico final tanto en radicalidad quirúrgica como en resultados a mediano y largo plazo sean comparables a los de la cirugía convencional y no parece aventurado afirmar que pueda convertirse en el gold Standard ya que no es discutible sus ventajas en cuanto a menor dolor postoperatorio, menor estadía hospitalaria y pronta recuperación postoperatoria lo que quizás equilibran los mayores costos relacionados con la técnica.
También parece superarse actualmente el escollo que representa el entrenamiento adecuado en cirugía laparoscopica que requiere de una curva de aprendizaje pero que con la  reconversión de la mayor parte de la cirugía general y oncologica a esta via ha permitido a los cirujanos sentirse en algunos casos mas cómodos al emplear este abordaje que el convencional.
Queda quizás la prueba del tiempo a fin de demostrar que las potenciales desventajas puedan no ser tales ya que la radicalidad quirúrgica es factible de que pueda ser comparativamente similar a la que uno puede lograr con la vía convencional, en cuanto al fantasma de los implantes de trocar ya varios reportes de series con gran numero de pacientes han mostrado porcentajes similares a los observados en los reportes de implantes en la herida quirúrgica en cirugía convencional de tumores ginecológicos 19,20 , si bien es necesario mas tiempo y trabajos randomizados comparativos y con mayor seguimiento para responder esta incógnita.
Tampoco la morbilidad ni la mortalidad3,17,18 de esta vía de abordaje parece ser definitivamente diferente a la vía convencional, si bien nuestra serie al ser pequeña aparece sesgada y es necesario ampliar la casuística para poder ser comparable con los de las grandes series publicadas, sin dudas la curva de aprendizaje cumple un rol importante ya que permite pulir la técnica y evitar situaciones de riesgo
En los tumores cervicales avanzados7 parece una indicación razonable la realización de la linfadenectomia pélvica previa a la radioterapia sobre todo en aquellas pacientes premenopáusicas donde pueda realizarse conjuntamente la transposición ovárica a fin de evitar la menopausia radiante posterior , si bien los trabajos publicados son de series pequeñas y aun no esta demostrado si las diferencias de sobrevida libre de enfermedad y global muestran diferencias significativas en relación al tratamiento estándar. La indicación de una exenteración pelvica total o parcial por via laparoscopica si bien a sido descripta21,22 es terreno de investigación y de una selección muy cuidadosa del paciente que podria beneficiarse de la misma
Las pacientes con cáncer de endometrio parecieran ser la indicación mas clara de esta vía de abordaje donde uno pueda combinar la anexo histerectomía con la realización de la linfadenectomía pélvica y paraaortica, con el beneficio adicional que muchas de estas pacientes presentan un body mass index elevado que hace aun mas ventajoso el abordaje miniinvasivo a fin de reducir complicaciones postoperatorias y morbilidad de la herida quirúrgica
El cáncer de ovario es la indicación más discutible a pesar que existen publicaciones e series importantes al respecto y su indicación debe ser seleccionada cuidadosamente, siendo importante evitar la ruptura tumoral y la eventual diseminación cuando uno utiliza la laparoscopia. En los tumores borderline la necesidad o no de estadificación no esta claramente definida en virtud del buen pronostico de estas pacientes pero la posibilidad de sub estatificar a estas pacientes esta presente con el consiguiente riesgo por lo que nosotros optamos por realizar una estadificación quirúrgica completa en estos casos siempre y cuando el riesgo quirúrgico sea el habitual
Si bien el tiempo quirúrgico en nuestra serie como en la mayoría de las series es prolongado se contrarresta con un postoperatorio menos prolongado y con menor necesidad de analgésicos.
En relación al espécimen ganglionar en nuestra serie no existen diferencias en relación a los ganglios extirpados por vía convencional y la disección laparoscopica respeta los mismos limites de la convencional, son muchas los reportes que demuestran esta correlación si bien los resultados del estudio prospectivo randomizado de la GOG aun permanece sin ser publicado
Parece quedar claro que la laparoscopia no es una técnica diferente ni de investigación sino una vía de abordaje quirúrgico distinta que ofrece ventajas importantes en el postoperatorio y que realizada por manos entrenadas puede ofrecer la misma radicalidad quirúrgica que la vía convencional, resta esperar que el tiempo pueda descifrar las incógnitas que todavía permanecen sin respuesta

CONCLUSIÓN

El abordaje laparoscopico para la realización de linfadenectomías pélvicas y paraaórticas parece ser factible y seguro ofreciendo la posibilidad de extirpar especimenes ganglionares comparables al de la vía convencional y con ventajas respecto a dolor postoperatorio , estadía hospitalaria y recuperacion postoperatoria. Si bien requiere de un entrenamiento adecuado en cirugía laparoscopica
Queda aun por definir la implicancia pronostica de los implantes de trocar y un mayor seguimiento para definir sobrevida en estos pacientes

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 Tabla 1

 Tabla 2. Procedimientos asociados en la misma cirugía

Tabla 3.  Resultados