Sousa, Leandro Damián y el Grupo de Neurología Basada en la Evidencia del HPC

Rev HPC ; :

Rev HPC 2011;14(1):53-55.
ISSN 1515-7318

Problema Clínico

Mujer de 48 años de edad, que ingresa a la UCI de nuestra institución  por presentar una Hemorragia Subaracnoidea de 4 horas de evolución.  Se confirma el origen aneurismático del sangrado. Se indica nimodipina 60 mg cada 4 hs vía oral durante 21 días para prevenir el vasoespasmo.

Pregunta Clínica

¿Es útil la nimodipina administrada vía oral para prevenir un desenlace desfavorable (muerte o discapacidad) en un paciente con HSA de origen aneurismático?

Estrategia de Búsqueda

Pub Med, Ovid-Medline y Bireme-Cochrene.
Límites: Sistematic review, Randomized Control Trials, Treatment y Meta-Analysis.
Palabras claves: Subarachnoid Hemorrhage, cerebral hemorrhage, Intracranial Aneurysm, Rupture Spontaneous, Aneurysm Ruptured, Vasospasm, Calcium Channel Blockers,  Nimodipine.

Características Clínicas de Importancia

• La HSA por aneurisma tiene una incidencia de 9 cada 100.000 personas/año.
• La mitad de los pacientes son menores de 55 años, y como resultado de la hemorragia, alrededor del 70% de los pacientes mueren o dependen de ayuda para las actividades cotidianas.
• La isquemia secundaria ocurre en un 60 % de todos los pacientes y deriva en un resultado desfavorable en la mitad de los pacientes con esta complicación.
• Los bloqueantes de los canales de calcio serían una forma eficaz de prevenir esta complicación.

La Evidencia

• Se encontraron 9 trabajos, de los cuales 5 fueron incluidos en el análisis.
• De los 4 restantes, 3 fueron excluidos por haberse iniciado la nimodipina luego del tratamiento quirúrgico de la hemorragia y del aneurisma, y otro por alternar nimodipina VO con EV.

Datos

Allen 1983

• Estudio prospectivo abierto, controlado, doble ciego; el objetivo fue determinar si el tratamiento con nimodipina puede prevenir muerte o reducir la severidad del déficit originado por espasmo arterial cerebral después de 21 días de tratamiento.
• Se incluyeron 116 pacientes: 56 GT y 60 GC; tratamiento: cápsulas de nimodipina (0.7 mg/kg inicialmente, seguidos de 0.35 mg/kg 6 veces por día) por 21 días; controles: cápsulas con placebo por 21 días.
• Outcome: Status neurológico a los 3 meses.

Petruk 1988:

• Estudio prospectivo randomizado, controlado, doble ciego; el objetivo fue determinar si el tratamiento con nimodipina puede prevenir muerte o reducir la severidad del déficit originado por espasmo arterial cerebral después de 21 días de tratamiento en pacientes con H&H III o IV a la presentación.
• Se incluyeron 154 pacientes, 72 GT y 82 GC; tratamiento: cápsulas con 90 mg de nimodipina cada 4 hs durante 21 días después de la HAS; controles: cápsulas con placebo cada 4 hs durante 21 días.
• Outcome: Status neurológico a los 3 meses.

Mee 1988

• Estudio prospectivo randomizado, controlado, doble ciego; el objetivo fue determinar si el tratamiento con nimodipina puede prevenir muerte o reducir la severidad del déficit originado por espasmo arterial cerebral después de 21 días.
• Se incluyeron 75 pacientes,  38 GT y 37 GC; tratamiento: dos tabletas de 30 mg de nimodipina cada 4 hs durante 21 días; control: dos tabletas placebo cada 4 hs durante 21 días.
• Outcome: muerte, déficit neurológico isquémico, pobre status funcional (dependencia) en 3 meses de seguimiento.

Philippon 1986

• Estudio prospectivo, controlado, doble ciego; método de randomización no especificado; el objetivo fue evaluar si la nimodipina reduce la severidad de los déficits isquémicos secundarios al vasoespasmo.
• Se incluyeron 70 pacientes,  31 GT y 39 GC; tratamiento: Nimodipina 60 mg cada 4 hs por 21 días; control:  placebo cada 4 hs por 21 días. · Outcome: Severidad de los déficit isquémicos a los 21 días del evento.

Pickard 1989

• Estudio prospectivo randomizado, controlado, doble ciego; análisis intention to treat. El objetivo fue determinar la eficacia de la nimodipina en reducir los infartos cerebrales y evitar la muerte y la discapacidad.
• Se incluyeron 554 pacientes,  278 GT y 276 GC; tratamiento: Nimodipina 2 tabletas de 30 mg cada 4 hs por 21 días; control: placebo 2 tabletas cada 4 hs por 21 días.
• Outcome: muerte, déficit neurológico isquémico, pobre status funcional (dependencia) en 3 meses de seguimiento.

Comentarios

• La nimodipina administrada vía oral en las primeras horas de ocurrida la HSA aneurismática disminuiría el riesgo de resultado desfavorable (muerte o discapacidad) ocasionada por vasoespasmo
• Debería ser administrada a todo paciente con HSA de origen aneurismático, ya que hasta el momento no hay otro fármaco que sea superior.

TABLA

Cochran Q = 10,89553  P = 0,0278 I² (inconsistency) = 63,3%

Referencias

1. Allen GS, Ahn HS, Preziosi TJ, Battye R, Boone SC, Chou SN, et al. Cerebral arterial spasm - a controlled trial of nimodipine in patients with subarachnoid hemorrhage. New England Journal of Medicine 1983; 308: 619-624.
2. Petruk KC, West M, Mohr G, Weir BKA, Benoit BG, Gentili F, et al. Nimodipine treatment in poor-grade aneurysm patients. Results of a multicentre double-blind placebo-controlled trial. Journal of Neurosurgery 1988; 68: 505-517.
3. Mee E, Dorrance D, Lowe D, Neil-Dwyer G. Controlled study of nimodipine in aneurysm patients treated early after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 1988; 22: 484-91.
4. Philippon J, Grob R, Dagreou F, Guggiari M, Rivierez M, Viars P. Prevention of vasospasm in subarachnoid haemorrhage. A controlled study with nimodipine. Acta Neurochirurgica 1986; 82: 110-114.
5. Pickard JD, Murray GD, Illingworth R, Shaw MDM, Teasdale GM, Foy PM, et al. Effect of oral nimodipine on cerebral infarction and outcome after subarachnoid haemorrhage: British aneurysm nimodipine trial. BMJ 1989; 298: 636-642.

FIGURA

Cochran Q = 10,89553  P = 0,0278
I² (inconsistency) = 63,3%