Vasculitis primaria del sistema nervioso central. Presentación de una caso.

Pablo Álvarez Abut, Miguel Ayala, Leandro Sousa, Facundo Latini, Alberto Aleman, Marina Sanchez, Lucas M. Romano, Juan Pablo Zorrilla, Sergio E. Gon

Rev HPC ; :

Rev HPC 2011;14(1):42-45.
ISSN 1515-7318

VASCULITIS PRIMARIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. PRESENTACIÓN DE UN CASO.

Pablo Álvarez Abut, Miguel Ayala, Leandro Sousa, Facundo, Alberto Aleman,  Marina Sanchez, Lucas M. Romano, Juan Pablo Zorrilla, Sergio E.  Gonorazky, Pablo L. Ioli, Jorge Zoppi

RESUMEN
Introducción: la vasculitis primaria del sistema nervioso central (VPSNC) es infrecuente. Presenta síntomas neurológicos focales y difusos. Diversas enfermedades pueden simularla. El diagnóstico definitivo es anatomopatológico. Describimos una paciente con VPSNC con hemorragia intracraneal (HIC) en la que la resonancia magnética nuclear (RMN) sugería causa tumoral.
Caso clínico: mujer, 35 años. Cefalea y somnolencia, 72 horas de evolución. RMN cerebral:  HIC en núcleos basales derechos, sugerente de neoplasia subyacente. Agregó hipertensión intracraneana con deterioro del Glasgow. Requierió cirugía de urgencia. Arteriografía: vasoespasmo difuso en arterias carótidas internas y sus ramas. Anatomopatología: vasculitis no granulomatosa necrotizante. Buena evolución con corticoides.
Discusión: la VPSNC predomina en hombres de edad media. Suele causar síntomas inespecíficos, retrasando el diagnóstico. La RMN suele ser anormal. La angiografía tiene sensibilidad y especificidad limitadas. La anatomopatología confirma el diagnóstico y descarta diagnósticos diferenciales. Patrón más común: vasculitis granulomatosa. Tratamiento de elección: corticoides/ciclofosfamida. Diagnósticos diferenciales en nuestra paciente: tumor, síndrome de vasoconstricción reversible, vasculitis primaria o secundaria, causa infecciosa. Posterior a cirugía de urgencia, se inició tratamiento con corticoides. Al realizar el diagnóstico de VPSNC, la paciente presentaba buena respuesta, por lo que se decidió no agregar citotóxicos.
Conclusiones: en nuestra paciente, si bien la presentación clínica y la RMN planteaban otros diagnósticos, la biopsia confirmó VPSNC. Esto demuestra la importancia de la anatomopatología para esta entidad, debido a la baja especificidad de los otros estudios, pudiendo llevar a errores diagnósticos y terapéuticos con el subsecuente perjuicio para el paciente.

INTRODUCCIÓN
Las vasculitis primarias del sistema nervioso central (VPSNC) son poco frecuentes (1).
Cursan con síntomas neurológicos focales y difusos debido a lesión inflamatoria de los vasos intracerebrales (1).
Diversas enfermedades pueden simular estos síntomas, incluyendo causas tanto infecciosas como tumorales, así como vasculitis sistémicas y el síndrome de vasoconstricción reversible (SVR). La mayoría de los pacientes en los que se sospecha una VPSNC tendrán otro diagnóstico (2).
Es de suma importancia reconocer el espectro de diagnósticos diferenciales de esta patología, debido a cambios en el pronóstico y el tratamiento. La VPSNC requiere, por lo general, tratamiento basado en citotóxicos, medicamentos con importantes efectos adversos, que no serán requeridos en el SVR ni en la mayoría de las otras patologías que se plantean en el diagnóstico diferencial (2).
Se han descripto casos en la literatura de presentaciones de forma pseudotumoral, en las cuales la anatomía patológica evidenció VPSNC, si bien la sospecha clínica y por neuroimágenes no apoyaba fuertemente dicho diagnóstico (3,4).
No obstante la evolución de los métodos diagnósticos de neuroimágenes, estos carecen de sensibilidad y especificidad adecuadas, y el diagnóstico definitivo continúa siendo la biopsia cerebral (5).
El objetivo de este trabajo es describir un caso de VPSNC en una paciente con hemorragia intracraneal en la que la resonancia magnética nuclear (RMN) mostraba una masa ocupante del espacio cerebral de aspecto tumoral.

CASO CLÍNICO

Mujer de 35 años, sin antecedentes relevantes, que consultó por cuadro de cefalea bifronto-biparietal de 72 horas de evolución, de intensidad 9/10, sin respuesta a analgésicos. Posteriormente agregó vómitos, anorexia, astenia y somnolencia. Examen físico al ingreso: afebril, parámetros vitales normales, orientada en tiempo y espacio, sin signos de foco neurológico. Presentaba somnolencia como único hallazgo. Se realizó tomografía axial computada (TAC) de cerebro, que mostró una hemorragia intraparenquimatosa (HIP) en proyección de núcleos de la base derechos. Se sugiere descartar patología subyacente (figura 1).  La RMN cerebral mostró una imagen redondeada heterogénea, lobulada, de 38x37 mm. de diámetro, en la cápsula interna derecha, con edema perilesional con efecto de masa, colapso ventricular y desplazamiento contralateral de la línea media. El realce con contraste era heterogéneo y predominantemente periférico, sugerente de lesión orgánica con hemorragia (figuras 2 y 3).

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Figura 1. Tomografía axial computada. Descripción en el texto.

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Figura 2. Corte coronal de RMN, secuencia T2. Descripción en el texto.

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Figura 3. Corte sagital de RMN, secuencia T1, con contraste. Descripción en el texto.

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Figura 4. Anatomía patológica.  Descripción en el texto. H-E 250 X.

Durante la internación presentó un episodio de deterioro del Glasgow con signos de hipertensión endocraneana, por lo que se realizó tratamiento quirúrgico de urgencia, con evacuación del hematoma y toma de múltiples biopsias con evaluación patológica intraoperatoria.
Ante la sospecha de lesión metastásica, se realizaron estudios de imágenes para descartar neoplasia torácica o abdominopelviana y evaluación ginecológica. Todos fueron normales.
Laboratorio: hemograma, función renal, hepatograma, ionograma, glucemia: normales. Eritrosedimentación: 44 mm/h. Proteína C reactiva: 5.82 mg/dl. (VN < 0.5). HIV, ANCA, anti-DNA, FAN, complemento C3 y C4, látex AR, VDRL: -.
La histopatología de las biopsias neuroquirúrgicas mostró focos de hemorragia e infiltrados linfocitarios y polimorfonucleares perivasculares, con  áreas de necrosis en la pared de los vasos de pequeño y de mediano calibre, con inflamación aguda y crónica. Se evidenciaron además zonas de parénquima con reacción histiocitaria y gliosis. Con estos hallazgos se diagnosticó una vasculitis no granulomatosa de tipo necrotizante.
La arteriografía cerebral por cateterismo mostró un vasoespasmo difuso en ambas arterias carótidas internas y sus ramas.
Se realizó tratamiento con corticoides y la paciente presentó buena evolución posterior, sin secuelas neurológicas.
Los estudios de control del árbol vascular, un mes posterior al episodio, mostraron mejoría del vasoespasmo. Se realizó un descenso paulatino de corticoides durante los meses siguientes.
La paciente tiene 2 años de seguimiento a la fecha, y no ha presentado complicaciones.

DISCUSIÓN

La VPSNC afecta mayormente a hombres de edad media (promedio 50 años), y predomina en hombres sobre mujeres con una relación de 2/16.
Los síntomas más comunes son cefalea en el 63% de los pacientes y encefalopatía, debidos a disfunción cortical difusa. Las cefaleas suelen ser progresivas, leves a moderadas, y la disfunción cognitiva de comienzo insidioso. Los síntomas son poco específicos, retrasando el diagnóstico hasta 6 meses. También se puede presentar como accidente cerebrovascular (ACV) o déficit neurológico persistente en 40% de los casos, pero sólo en 20% al inicio, y accidente isquémico transitorio (AIT) en 30-50%. Las convulsiones ocurren en menos del 25% de los pacientes (7,6,1).
A diferencia de las otras vasculitis, los síntomas sistémicos y los marcadores de inflamación sistémica son poco frecuentes. La fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna se observan en menos del 20% de los casos, y la eritrosedimentación se encuentra elevada en 25% (6,1).
Una cantidad importante de pacientes en los que se sospecha VPSNC, tendrán signos y síntomas secundarios a vasoespasmo debido a SVR más que a una lesión vascular inflamatoria, por lo que es fundamental el diagnóstico diferencial entre estas dos entidades (tabla 1) (8).

Tabla 1. Características diferenciales entre vasculitis primaria del sistema nervioso central (VPSNC) y síndrome de vasoconstricción reversible (SVR). H, hombres. M, mujeres. HSA, hemorragia subaracnoidea. *, por ejemplo: migraña, puerperio. LCR, líquido cefalorraquídeo. BCC: bloqueantes de los canales de calcio.

Características VPSNC SVR
Sexo   H > M M > H
Edad media (años) 40-60  20-40
Cefalea Crónicamente progresiva  Aguda y severa (descartar HSA)
Síntomas focales, ACV, AIT  Sí, pero raros al inicio  Sí, pueden ocurrir al inicio 
Historia de síndromes que provocan
vasoespasmo *, o abuso de fármacos 		 No   Sí
Mejoría angiográfica a los 3 meses  Variable  Sí 
LCR Pleocitosis e hiperproteinorraquia
 leves a moderadas 		 Normal 
Tratamiento Prednisona + citotóxicos  Prednisona + BCC 

Tabla 2. Diagnósticos diferenciales de VPSNC.

Vasculopatías no inflamatorias
SVR. 
Aterosclerosis. 
Neurofibromatosis. 
Displasia fibromuscular. 
CADASIL. 
MELAS. 
Síndrome de Susac. 
Estados de hipercoagulabilidad.
Infecciones: 
Endocarditis bacteriana subaguda. 
Meningitis basilar por tuberculosis o infección micótica.
Infecciones bacterianas. 
Síndromes para-infecciosos (por ejemplo, ADEM).
Enfermedades desmielinizantes: 
Esclerosis múltiple. 
ADEM. 
Sarcoidosis. 
Vasculitis sistémicas: 
Arteritis de células gigantes, arteritis de Takayasu, poliarteritis nodosa, enfermedad de Kawasaki, granulomatosis de Wegener, síndrome de Churg-Strauss, poliangeítis microscópica, púrpura de Henoch-Schönlein, crioglobulinemia.
Colagenopatías: 
Lupus.
Sjögren.
Esclerodermia. 
Enfermedades malignas: 
Linfoma primario del sistema nervioso central. 
Granulomatosis linfomatoide. 
Meningitis carcinomatosa. 
Gliomatosis cerebri.

SVR, síndrome de vasoconstricción reversible. ADEM, encefalomielitis diseminada aguda. CADASIL, arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía. MELAS, encefalopatía mitocondrial con acidosis láctica y síndromes “stroklike”.

La RMN cerebral es anormal en más del 90% de los pacientes. Lo más habitual es hallar anormalidades en la sustancia blanca subcortical, seguidas por la sustancia gris profunda, la sustancia blanca profunda y la corteza cerebral. Se ven infartos en el 50% de los casos. También pueden haber masas cerebrales y ser confundidas con neoplasias en el 15%, o cambios difusos por desmielinización isquémica de los pequeños vasos. Patrones menos habituales incluyen lesiones confluentes en sustancia blanca, que pueden confundirse con esclerosis múltiple, o necrosis cortical laminar. El realce con gadolíneo se observa en 1/3 de los casos. La HIP o la hemorragia subaracnoidea (HSA) ocurren en 10% de los pacientes (3,1).
El líquido cefalorraquídeo (LCR) presenta pleocitosis a predominio mononuclear y/o hiperproteinorraquia, leves a moderadas (diagnóstico diferencial con meningitis crónica ya sea infecciosa o carcinomatosa) (9, 1).
La angiografía tiene sensibilidad y especificidad limitadas, presentando falsos positivos con la aterosclerosis, el vasoespasmo, la vasculopatía por radiación, las infecciones (abscesos cerebrales, virus herpes), neoplasias (linfoma del sistema nervioso central del tipo angiocéntrico), mixomas auriculares, neurofibromatosis y displasia fibromuscular. Los hallazgos característicos corresponden a “cuenta de abalorios”, con estrechamiento en múltiples regiones de un vaso con zonas interpuestas de ectasia o arquitectura luminar normal. Esto es típicamente bilateral. Pueden verse afectados vasos de todos los calibres. Otros hallazgos angiográficos incluyen el aumento del flujo colateral y prolongación del tiempo de circulación regional. A diferencia de las vasculitis sistémicas, no presenta predilección por los sitios de bifurcación (9).
En todos los pacientes con sospecha de VPSNC se debería realizar biopsia cerebral, tanto para confirmar el diagnóstico como para descartar otros diagnósticos diferenciales (10).
La afectación de los vasos en la vasculitis es parcheada, lo que puede dar lugar a falsos negativos, con una sensibilidad menor del 50%, siendo fundamental la toma de un material adecuado, con múltiples biopsias dirigidas a los sitios de enfermedad evidente en las neuroimágnes (5).
En el 50% de los casos el patrón es de una vasculitis granulomatosa. Los otros tipos incluyen al patrón linfocítico y al de necrosis fibrinoide (5).
Una clasificación más reciente11 divide a las VPSNC en 5 tipos (angeítis granulomatosa del SNC, VPSNC linfocítica, VPSNC angiográficamente definida, presentación pseudotumoral (nuestra paciente) y angeítis cerebral relacionada a depósitos de beta amiloide.

Se han propuesto criterios diagnósticos (Calabrese y Mallek, 1988) para VPSNC10:
1. Déficits neurológicos no explicados con adecuados estudios diagnósticos, que incluyan LCR y neuroimagen.
2. Hallazgos angiográficos clásicos o bien biopsia que evidencien vasculitis.
3. Ausencia de evidencia de vasculitis sistémica u otra condición que pueda explicar las alteraciones angiográficas o anatomopatológicas.

En otro estudio (Birnbaum y Hellmann, 2009) se proponen otros criterios diagnósticos (7):
1. Diagnóstico definitivo: confirmación por biopsia.
2. Diagnóstico probable: en la ausencia de confirmación por biopsia, si hay alta probabilidad angiográfica con RMN y LCR anormales, consistentes con VPSNC.

Algunos autores han propuesto el término “angiopatía benigna del sistema nervioso central” para un cuadro de cefalea súbita, monofásico, que ocurre en mujeres jóvenes, con angiografía con alta probabilidad de VPSNC, que por lo general presenta buena evolución clínica. Este término ha sido cuestionado por otros autores (8).
En la tabla 2 se detallan los diagnósticos diferenciales más habituales de VPSNC7.
El tratamiento de elección es con corticoides más ciclofosfamida. A los 3 a 6 meses se suspende la ciclofosfamida y se comienza con azatioprina. El corticoide se suspende lentamente a lo largo de un año (9).
En nuestra paciente, al ser esta una mujer joven, con cefalea súbita, si bien no presentaba foco neurológico al inicio, la primera medida diagnóstica que se tomó fue la realización de una TAC cerebral, para descartar HSA. Al evidenciarse en la misma hemorragia intracraneal con imagen compatible con lesión orgánica subyacente, se decidió continuar los estudios diagnósticos, inicialmente con RMN cerebral con contraste.
Hasta entonces, los diagnósticos diferenciales más probables correspondían a lesión tumoral, SVR, malformación arteriovenosa, vasculitis primaria o secundaria, o bien a una causa infecciosa.
Posteriormente a esto, presentó episodio de deterioro del Glasgow con signos de hipertensión intracraneana, por lo que se debió tomar conducta quirúrgica de. Luego se inició tratamiento con corticoides. No se realizó estudio de LCR.
Al realizarse el diagnóstico histopatológico de vasculitis no granulomatosa necrotizante del sistema nervioso central la paciente ya presentaba buena respuesta al tratamiento, con recuperación total de los síntomas y sin déficit neurológico focal. Por tal motivo, en este caso individual, se decidió mantener el tratamiento iniciado anteriormente con corticoides, sin el agregado de citotóxicos, con lo que presentó buena evolución, sin recidiva de los síntomas hasta la fecha.

CONCLUSIONES

La VPSNC es una entidad poco frecuente, que presenta una amplia gama de diagnósticos diferenciales posibles, entre ellos SVR y lesiones tumorales.
En el caso de nuestra paciente, si bien la presentación clínica correspondía más a SVR que a VPSNC, con arteriografía con alta probabilidad de ambas, y posteriormente a la RMN se planteó el diagnóstico de HIP secundaria a lesión tumoral, la biopsia confirmó que se trataba de VPSNC.
Esto demuestra la importancia de la histopatología en el diagnóstico de esta enfermedad, debido a que todos los estudios de imágenes (TAC, RMN, arteriografía), son poco específicos, pudiendo llevar a errores diagnósticos que darían como consecuencia un tratamiento equívoco, con el desenlace que esto implicaría para el paciente.

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