Torsión anexial: Diagnóstico radiológico

Enrique Giaccio, Agustin Magliano, Andrés Turchetti

Rev HPC ; :

TORSIÓN ANEXIAL: DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

Enrique Giaccio, Agustin Magliano; Andrés Turchetti

INTRODUCCIÓN
La torsión anexial constituye una causa poco frecuente de dolor abdominal inferior siendo una emergencia  quirúrgica de difícil diagnóstico. Consiste en la rotación del ovario, la trompa uterina o ambos con compromiso del pedículo vascular y eventual  infarto hemorrágico de la gónada. En el 50 – 80% de los casos se asocia a la presencia de un tumor o quiste anexial preexistente, no obstante también puede ocurrir en ovarios normales sobre todo en la edad pediátrica (1). Se acompaña de síntomas y signos inespecíficos, siendo su tratamiento temprano importante para intentar preservar la vitalidad del ovario.

CASO
Paciente de sexo femenino de 10 años de edad que consultó por dolor abdominal hipogástrico de seis días de evolución asociado a síntomas urinarios bajos. Se le solicitó una  ecografía abdominal (fig.1) donde se visualizó a nivel de la pelvis menor una imagen mixta, sólido-quística de 10 x 6,5 cm., de ubicación retrovesical, la que se informó como probable masa anexial. Para aclarar dicha imagen se realizó una RMI donde se pudo identificar el útero (fig. 2) confirmándose el origen anexial de la masa y en íntima relación a esta última una imagen tubular arremolinada sugerente de torsión del pedículo anexial (fig. 3).
Correlacionando estos hallazgos con la signosinto-matología se decidió realizar una videolaparoscopía donde se constató el anexo izquierdo necrótico y aumentado de tamaño. Se realizó anexectomía con ligadura del pedículo y envío de la pieza quirúrgica a anatomía patológica que informó hemorragia, necrosis y focos de inflamación aguda en ovario y trompa uterina.

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Figura 1. Ecografía sagital a nivel del hipogastrio que muestra por detrás del vejiga (*) una masa compleja sólido-quística.

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Figura 2. Imagen de RMI, corte sagital, secuencia T2 donde se identifica el útero (flecha blanca) entre la vejiga por delante y la masa compleja por detrás.

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Figura 3. a) Imagen de RMI, corte sagital, secuencia T2 donde se identifica una estructura tubular arremolinada que conecta la masa compleja con el útero: “signo del remolino” (flecha blanca).  b) Imagen ampliada del signo.

DISCUSIÓN
La torsión anexial consiste en la rotación del ovario sobre sus ligamentos de soporte con el consiguiente compromiso del pedículo vascular.  Si bien puede producirse a cualquier edad es más frecuente en mujeres en edad reproductiva. En el  50-80% de los casos se asocia a la presencia de una masa anexial preexistente generalmente benigna (2).

CLÍNICA
Los síntomas son dolor abdominal bajo, sensibilidad a la palpación, masa palpable y signos de peritonismo. Menos frecuentemente pueden presentarse nauseas, vómitos y fiebre.  Por la inespecificidad de los síntomas el diagnóstico diferencial con otras causas de abdomen agudo suele ser difícil. La ecografía es generalmente el método inicial en la evaluación del dolor abdominal bajo en mujeres jóvenes debido a su amplia disponibilidad, bajo costo y no invasividad. En el diagnóstico de la torsión de ovario posee un valor predictivo positivo del 87,5% y una especificidad del 93,3% (3).
La TC y RMI pueden ser de utilidad en casos ambiguos o cuando la ecografía no es útil para caracterizar adecuadamente la lesión.
La interrupción del drenaje linfático y venoso produce edema a nivel del estroma ovárico que resulta en un aumento del tamaño del ovario y una distribución periférica de los quistes foliculares (signo del collar de perlas). Otros hallazgos son la tracción del útero hacia el lado torsionado, el engrosamiento de la trompa uterina > a 10 mm, líquido libre y la presencia de nivel liquido-detritus en quistes foliculares. En aquellos casos asociados a una masa anexial preexistente, la falta de realce del componente sólido de la misma o el engrosamiento liso de la pared de una masa quística son hallazgos sospechosos en un contexto clínico adecuado (1).  El signo patognomónico de torsión anexial es el “signo del remolino”, que consiste en la visualización de una estructura tubular arremolinada que conecta el útero con el anexo patológico y corresponde a la torsión del pedículo anexial (trompa de Falopio, ligamento ancho y ramas ováricas de la arteria y vena uterina) (4,6).

BIBLIOGRAFÍA

  1. CT and MR Imaging Features of Adnexal Torsion. RadioGraphics 2002; 22:283–294
  2. Adnexal Torsion: New Clinical and Imaging Observations by Sonography, Computed Tomography, and Magnetic Resonance Imaging. Ultrasound Med 2007; 26:1289–1301.
  3. Graif M, Itzchak Y. Sonographic evaluation of ovarian torsion in childhood and adolescence. AJR Am J Roentgenol 1988; 150(3): 647–649.
  4. Sonographic Whirlpool Sign in Ovarian Torsion. J Ultrasound Med 2004; 23:1643–1649.
  5. Pearls and Pitfalls in Diagnosis of Ovarian Torsion. RadioGraphics 2008; 28:1355–1368
  6. Ovarian Torsion: Diagnostic Features on CT and MRI With Pathologic Correlation. AJR  2012; 198:W122–W131.

Tabla 1. Hallazgos radiológicos de la torsión anexial en las distintas modalidades diagnósticas5

1.  Aumento unilateral del tamaño ovárico (> 4 cm)
2.  Signo del collar del perlas
3.  Masa  ovárica compleja
4.  Líquido libre en pelvis
5.  Pedículo vascular torsionado (“signo del remolino”)
6.  Tracción del útero hacia el lado afectado

Tabla 2.  Diagnósticos diferenciales de la torsión anexial 5,6

1. Quiste folicular hemorrágico
2. Embarazo ectópico
3. Masa anexial compleja
4. Edema ovárico masivo
5. Síndrome de hiperestimulación ovárica
6. Absceso tuboovárico
7. Torsión de mioma subseroso