Ventilacion uni-pulmonar en un paciente pediátrico

Federico Casella

Rev HPC ; :


VENTILACION UNI-PULMONAR EN UN PACIENTE PEDIÁTRICO

Federico Cassella

INTRODUCCIÓN
Las indicaciones más frecuentes de lobectomía en la infancia son las malformaciones pulmonares congénitas (MPC), destacando entre ellas la malformación adenoma-toidea quística (MAQ), el secuestro pulmonar, enfisema lobar congénito y los quistes broncogénicos, así como la enfermedad pulmonar supurativa crónica, especialmente debida a bronquiectasias. Es difícil establecer con exactitud la incidencia de las MPC, ya que pueden manifestarse clínicamente a cualquier edad o incluso ser asintomáticas y, por otro lado, las frecuentes infecciones secundarias distorsionan las características propias del componente congénito. La MAQ es una masa multiquística de tejido pulmonar en la que existe proliferación de estructuras bronquiales a expensas de los alveolos. Se pueden diferenciar tres tipos dependiendo del tamaño de los quistes: I mayores de 2cm, II menores de 1cm y III lesión microquística, es la de peor pronóstico (1-3).
Se estima una incidencia en la población total de 0,04 % a 0,063%. Con el advenimiento de la ultrasonografía prenatal de rutina ha habido un rápido aumento de casos detectados, lo que permite la posibilidad de una cirugía electiva precoz durante la infancia, evitando que el paciente desarrolle dificultad respiratoria, infecciones de repetición o, más tardíamente, neoplasias.
La anestesia en cirugía torácica presenta en la edad pediátrica características especiales relacionadas con el desarrollo y la madurez toracopulmonar, de los órganos metabolizadores y características fisiopatológicas hemodiná-micas y respiratorias.
La ventilación selectiva es necesaria en lactantes y niños para un espectro amplio de procedimientos quirúrgicos, actualmente en aumento. Es esencial que el anestesiólogo que realice anestesia torácica tenga conocimiento de la fisiología y el manejo técnico de la ventilación unipulmonar. Existen diferentes dispositivos disponibles para la ventilación selectiva en la edad pediátrica (4-6).
En el presente artículo presentamos el manejo anestésico durante una cirugía torácica en la que se utilizo una técnica de ventilación selectiva realizada con un bloqueador bronquial en un lactante de 3 meses de vida.

CASO CLÍNICO
Paciente de 3 meses de edad sexo femenino nacida por parto normal a las 39 semanas de edad gestacional con antecedentes  de neumonía al mes de vida en el hemitórax izquierdo de difícil resolución, la cual requirió internación y antibioticoterapia endovenosa.
Durante la internación se sospecha el diagnostico de malformación adenoquística (MAQ) el cual se confirma una vez resuelto el cuadro mediante T.A.C (tomografía axial computada) de tórax. Se decide resolución quirúrgica, planteándose una lobectomía pulmonar inferior izquierda por vía toracoscópica.
Se solicitan nuevas Rx (radiografia) frente y perfil, evaluación cardiológica y laboratorio prequirúrgico.
En la visita preanestésica se revisan los antecedentes y los estudios prequirúrgicos que se encuentran dentro de limites normales. El paciente pesa 3.800 kg, signos vitales: frecuencia respiratoria de 37 por minuto, frecuencia cardiaca de 113. En la auscultación se detecta una leve hipoventilación en el hemitorax inferior izquierdo.

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Figura 1. se puede observar el cateter de fogarty ingresando en el broquio fuente y el TET en la carina.

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Figura 2. se puede observar la correcta colocacion del fogarty y el TET en decubito lateral.

INDUCCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA
Se realizó inducción inhalatoria con Sevofluorane al 6% usando un sistema Mapleson D con flujo de oxígeno (FiO2 100%) de 200 ml · kg-1· min- con la madre presente. Posteriormente es llevada a quirófano donde se le colocan monitores de ECG (Electro cardiograma), presión arterial no invasiva, pulsioximetria y capnografía (Cardiocap, Datex Instruments, Corp Helsinki, Finlandia), se le coloca una vía periférica en miembro superior derecho calibre 22G. Se administra fentanilo 3 mcg/kg endovenoso y se realiza una laringoscopia con laringoscopio de Miller. Se introduce un catéter de Fogarty 5F en bronquio fuente izquierdo mediante visión radioscópica y una vez confirmada su correcta ubicación se procede a la intubación traqueal con un tubo endotraqueal (TET) de 3mm. El mantenimiento se hizo con remifentanilo a 0,4 mcg/kg/min y sevoflurano 0,5 CAM corregida con la edad (Concentración Alveolar Minima).
La correcta ubicación del TET se corroboró con radioscopia, auscultación y capnografía (sidestream). Se procede al inflado del manguito del catéter de fogarty con 1 cm de aire.
Posteriormente se pierde la capnografia, aumentan las presiones pico en la vía aérea y no se ausculta entrada de aire en ambos hemitorax, por lo que se sospecha herniación del manguito. Se confirma el diagnóstico y se reposiciona el forgarty.  Posteriormente se procede a colocar una vía arterial 22 G en miembro superior izquierdo y una sonda vesical.
La hidratación se realizó con cristaloides a razón de 5 ml/kg/hora. Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo. Se ventila con, VT (volumen tidal) 27ml, FR 35, PEEP (presión positiva de fin de espiración) 8 cm H2O, Presión media de 10 y FiO2 de 1.
Se procedió con el acto quirúrgico mediante toracoscopia completándose el mismo a los 123 minutos. Durante la resección la paciente se mantuvo hemodinamicamente estable, con una TAM (tensión arterial media) entre 40 y 45mmHg, una SpO2 (saturación de oxigeno) de 99%. se monitorizó además el EtCO2 (dioxido de carbono espirado) que se mantuvo entre 37 y 41mmHg. Se realizaron dos muestras sanguíneas arteriales en las cuales solo se observó una leve caída en el pH por una acidosis respiratoria que se corrigió mejorando los parámetros ventilatorios. No hubo pérdida hemorrágica importante ni caída en el hematocrito. La diuresis intra-operatoria fue de 1ml/kg/hora. Como profilaxis de náuseas y vómitos se administró dexametasona 0,2 mg/kg. Para el tratamiento del dolor postoperatorio se administró ibuprofeno 10mg/kg y morfina 0,1 mg/kg. Al finalizar la resección se infiltran las heridas con bupivacaina 0,25% y se extubó a la paciente en quirófano, mostrando una mecánica ventilatoria, saturación de oxigeno, y parámetros vitales satisfactorios, por lo cual se decidió trasladar con una máscara tipo Campbell a 6L/min a las sala de recuperación postanestésica desde donde se controlaron todos los signos vitales de manera continua. Transcurridos 50 minutos la paciente fue trasladada a UCI.

DISCUSIÓN
En la actualidad la ventilación unipulmonar en la cirugía toracoscópica plantea un desafío para los anestesiólogos. Existe un incremento en la complejidad de los procedimientos quirúrgicos realizados en niños a edades cada vez más tempranas. Por lo que es necesario el empleo de dispositivos especiales para llevar a cabo la ventilación con pulmones separados o para la exclusión de un pulmón en niños muy pequeños. Dichos dispositivos empleados para realizar la ventilación unipulmonar muchas veces presentan limitaciones ya que el diámetro de las vías aéreas de pacientes neonatos o lactantes es muy pequeño, o dichos dispositivos son demasiados caros para el alcance de la media de los hospitales públicos y clínicas de nuestro país. En este caso se utilizó un catéter Fogarty, el cual es una alternativa económica y accesible aunque no exenta de riesgos, ya que debemos ser cautos en su utilización, debido a que los mismos no han sido diseñados para realizar bloqueos bronquiales y pueden traer en algunos casos complicaciones que pueden llegar a poner en peligro la vida del paciente, como ser una perforación bronquial o una isquemia de la pared bronquial o traqueal, debido a las altas presiones que se generan. (7,8)
Debemos señalar que estos dispositivos muchas veces generan un bloqueo que no es hermético, por lo que el colapso pulmonar a veces no es totalmente completo. Sin embargo, es importante destacar en este caso, que con un correcto y estricto monitoreo de los signos vitales, ventilometría (mediciones de presiónes, flujo y volumen en la via aérea), y gasometría, este catéter, puede ser una herramienta de gran ayuda para este tipo de procedimientos quirúrgicos video-toracoscópicos, abriendo una nueva puerta a la ventilación unipulmonar y a la cirugía torácica en neonatos, que posee un auge muy importante en la actualidad. (9,10)

BIBLIOGRAFÍA

  1. C. Cote, J. Lerman et al. A practice of anesthesia for infants and children. Fourth edition.  2009. Editorial Elseiver
  2. Julio llorens. Principios fisicos aplicables a la ventilacion mecanica III curso de ventilacion mecanica en pediatria. Madrid, españa. 2007.
  3. P. Zapararte.interpretacion de curvas en ventilacion mecanica  V Curso de Ventilación Mecánica en Anestesia Pediátrica –Madrid, España. 2009.
  4. R. Moreno y F. Ramasco editores. Manual de anestesia y medicina perioperatoria en cirugía torácica. 1ªedición. Barcelona. Ergon Editorial. 2009. P.213-224
  5. G. Hammer, B. Fitzmaurice, et al. Métodos para ventilación unipulmonar en pacientes pediátricos. Anesth Analg (ed esp) 2000; 3(2):102-105.
  6. Roland D. Miller. Séptima edición. 2008. Editorial Elsevier.
  7. Manejo anestésico en la corrección toracoscópica de atresia de esófago tipo I con ventilación unipulmonar con modalidad de flujo continuo. (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 499-502)
  8. Katherine P. Grichnik and Andrew Shaw. Update on one-lung ventilation: the use of continuos positive airway pressure ventilation and positive end-expiratory pressure ventilation. Clinical aplication. 2009.
  9. Francisco de Borja de la quintana Gordon. Monitorización en anestesia, cuidados críticos y medicina de urgencias. Editorial Elsevier. 2004
    10. Stenson BJ, Glover RM, Wilkie RA, et al.  Randomized controlled trial of respiratory system compliance measurements in mechanically ventilated neonates. Arch Dis Child 1998;78:F15-F19