Cecilia M Acosta, Silvina L Devoto, Gustavo A Maidana, Daniel Jacovitti

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CATETERIZACIÓN SUPRACLAVICULAR DE LA VENA SUBCLAVIA GUIADA POR ECOGRAFÍA

Cecilia M Acosta, Silvina L Devoto, Gustavo A Maidana, Daniel Jacovitti

Servicio de Anestesiología del Hospital Privado de Comunidad. Córdoba4545. (B7602CBM).Mar delPlata. Argentina.
Contacto: ceciliamacosta@hotmail.com
Conflictodeintereses: ninguno por declarar

RESUMEN
La canulación venosa central es un procedimiento invasivo frecuente en la práctica anestesiológica, que no está exento de complicaciones. En los últimos años el ultrasonido ha ido ganando terreno en el campo de la anestesia y se ha convertido en una herramienta útil para la colocación de un catéter venoso central (CVC) en tiempo real ya que mejora la tasa de éxito y disminuye las complicaciones cuando se compara con las técnicas convencionales. La canulación de la vena yugular
interna (VYI) bajo visión ecográfica es considerada el "gold standard" en adultos y niños. Sin embargo, la colocación de un CVC en la vena subclavia (VS) es el sitio preferido para catéteres que deben permanecer largo tiempo debido a mayor confort del paciente, menor incidencia de infecciones y puede ser fácilmente visualizada a nivel del área supraclavicular.
Reportamos el caso de una paciente de alto riesgo con antecedentes de insuficiencia renal crónica en hemodiálisis (HD) conaccesos vasculares dificultososenla cual el ultrasonido permitió realizar un abordaje alternativo, visualizando la vena a canular y la correcta ubicación de la guía y el catéter durante el procedimiento. A continuación realizamos una revisión bibliográfica.
Palabras claves: catéter venoso central, vena, subclavia,ultrasonido.

INTRODUCCIÓN
La colocación de un catéter venoso central (CVC) es una parte importante de nuestro trabajo como anestesiólogos, en EEUU se canalizan más de un millón de vías centrales al año. (1)
Constituye un procedimiento invasivo y como tal no exento de complicaciones que pueden ocurrir en el 2 al15% . (2)
El acceso venoso yugular interno (VYI) es la vía de elección en la RCP (reanimación cardiopulmonar), inserción de catéter de Swan-Ganz y marcapasos transitorios. Una de las características principales de esta vía venosa es que se trata de una punción relativamente fácil con escasas complicaciones.
Las tasas de fallo son del 10,1% a 19,4% y las complicaciones de 5,4% a 11%, incluyendo la muerte, dependiendo tanto de factores del operador como del paciente. Con respecto al paciente, cerca de un 10% tienen una anatomía venosa anormal, incluso con ausencia completa de la vena central de interés (3). La incidencia de neumotórax luego de la colocación de un CVC es de 0.1 a 0.2% para el acceso VYI y del 1.5-3.1% para el acceso subclavio. Mientras que la incidencia de punción arterial es mayor en la CVC yugular que en la subclavia, varía entre un 3% vs 0.5% respectivamente . (2)
En 1952 Aubaniac describió la técnica infraclavicular para realizar la CVC de la vena subclavia (VS) con el fin de 4 monitorizar la presión venosa central, dicho abordaje fue abandonado debido a la alta incidencia de complicaciones.
Posteriormente, Yoffa, James y Haapaniemi publicaron un nuevo abordaje subclavio a nivel supraclavicular. Sin embargo, estos abordajes alternativos presentan una incidencia de complicaciones del 0.8% a5% . (5-8)
En los últimos años la ecografía ha ganado un campo muy importante en los servicios de urgencia, cuidados intensivos y anestesiología. Dentro de las áreas de exploración de la ultrasonografía la ecografía vascular es considerada esencial ya que permite tanto la cateterización venosa central, periférica y arterial,
como la detección de trombosis venosa. De este modo la cateterización venosa central guiada por ecografía se ha convertido en el “gold standard” para el abordaje de la VYI ya que posee una mayor tasa de éxito y una menor incidencia de complicaciones.
Se han publicado un gran número de trabajos sobre la canalización de vías centrales con ayuda de ultrasonido, con resultados de alto porcentaje de éxitos al primer intento, en pacientes difíciles, menor porcentaje de complicaciones, menor tiempo de canulación y detección de anomalías vasculares . (9-12)
El abordaje de la VS bajo visión ecográfica descripto por Pirotte y su grupo en un estudio realizado en niños aparece como una alternativa para la CVC de la VS ya que ofrece una excelente visualización ecográfica de la vena a nivel supraclavicular lo que disminuye el número de complicaciones. (11)
Acontinuación presentamos un caso de un paciente adulto donde utilizamos un abordaje supraclavicular bajo visión ecográfica para colocar un catéter para hemodiálisis en la vena subclavia.

CASOCLÍNICO
Paciente de sexo femenino de 72 años de edad con antecedente de IRC (insuficiencia renal crónica) secundaria a nefroangioesclerosis en hemodiálisis (HD) trisemanal desde hace 4 años. En numerosas oportunidades requirió accesos venosos centrales transitorios para realizar HD, presentando en varias oportunidades trombosis de las venas yugulares internas.
Actualmente presenta remoción de fístula arterio-venosa (AV) femoro-femoral debido a obstrucción y bacteriemia a punto de partida de herida quirúrgica.
La paciente se encuentra en regular estado general. El día previo se intentó colocar un catéter central para realizar la HD sin éxito debido a que presentaba trombosis de la VYI derecha e imposibilidad de progresar la guía de alambre en laVYI izquierda.Durante el procedimiento la paciente desarrolló un neumotórax derecho por lo que se encuentra con un avenamiento pleural.
Además presenta alteración del coagulo-grama: tiempo de protrombina (TP) 16,80 seg. concentración: 63% y KPTT: 50,60 seg.
La paciente es llevada a quirófano para colocación de catéter de HD por el servicio de anestesiología. Se coloca vía periférica en miembro superior derecho y monitoreo de: electrocardiograma, oxipulsimetría, manguito de presión arterial no invasiva, y cánula nasal a 3 l/min. Posteriormente se posiciona la camilla en ligero Trendelemburg con la cabeza girada al lado derecho. Se utiliza ecógrafo Sonosite Micromaxx con una sonda lineal HFL de 6-13 MHz, se identifica arteria carótida yVYI en un corte transversal, a nivel del tercio distal del cuello. Al realizar la exploración ecográfica, se constata trombosis de vena yugular derecha (Figura 1), por lo cual se evalúa lado izquierdo y se observa vena yugular izquierda con un pequeño trombo mural. Siguiendo la vena yugular, se desciende la sonda a nivel supraclavicular y se la coloca paralela a la clavícula, hasta visualizar la VS izquierda en un corte longitudinal, se realiza doppler color y se observa que se encuentra permeable.
Se realizan campos estériles según técnica, se cubre la sonda de ultrasonido con funda estéril y se procede a punzar “en plano” la VS utilizando el abordaje descripto por Pirotte (11) modificado, ya que nosotros realizamos la punción a nivel supraclavicular avanzando “en plano” hasta alcanzar la VS, con técnica de Seldinger se introduce una guía de alambre bajo visualización ecográfica (Figura 2).
Se prosigue con la colocación del catéter doble lumen para hemodiálisis, constatando su correcta ubicación en aurícula izquierda con visión radiológica (Figura 3).

Figura 1. Imagen ecográfica bidimensional con doppler color, se evidencia imagen hipoecoica y ausencia de flujo a nivel de la VYI derecha correspondiente a trombosis. Arteria carótida (AC) con flujo conservado

Figura 2. Imagen ecográfica obtenida a nivel supraclavicular donde se visualiza la VS izquierda en eje longitudinal. A- Visión supraclavicular VS izquierda en corte longitudinal. Flechas blancas indican el reborde de la primera costilla. B- Visualización ecográfica durante la punción "en plano#de la VS. Las flechas blancas indican la aguja de punción. C- Se observa guía de alambre avanzando en eje longitudinal de la VS. Las flechas blancas indican la guía de alambre.

Figura 3. Radiologíaendondese visualizapuntadecatéterdeHD(CHD) enaurícula derecha.

DISCUSIÓN
La CVC es uno de los procedimientos invasivos realizados con mayor frecuencia por los anestesiólogos; las indicaciones son variadas, incluyen monitorización hemodinámica, falta de accesos periféricos, necesidad de administrar nutrición parenteral o para la realización de hemodiálisis, administración de soluciones hiperosmolares o irritantes, infusiones continuas de medicamentos que se deben colocar por vías centrales, la colocación de marcapasos cardiacos y corto-circuitos sistémicos transyugulares (TIPS).
Dentro de los accesos venosos centrales clásicos el abordaje de la vena subclavia es de difícil compresión en casos de sangrado y se asocia con mayor porcentaje de complicaciones agudas potencialmente graves como el neumotórax (1.5%-3.1%) (2) y el hemotórax, por lo que se debe evitar en casos de coagulopatía y patología respiratoria. Sin embargo, es la vía de elección si la duración prevista es superior a cinco días por su menor índice de trombosis, infección asociada al catéter (IAC) (13,14).

BIBLIOGRAFÍA

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