PÓLIPOS – CÁNCER COLORRECTAL (CCR) ¿A LA ESCUCHA DEL CUERPO?

Jorge Laborda Molteni

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PÓLIPOS - CÁNCER COLORRECTAL (CCR) ¿A LA ESCUCHA DEL CUERPO?

Jorge Laborda Molteni (1)

(1) Médico consultor en Gastroenterología- Jefe de Servicio de Gastroenterología de Hospital Privado de Comunidad. Córdoba 4545, Mar del Plata. Director Asociado de la Carrera deMédico Especialista en Gastroenterología de la Subsede Académica Hospital Privado de Comunidad de la Universidad NacionaldeBuenosAires UBA.
Contacto: jolab@ciudad.com.ar

El cáncer colorrectal es una afección altamente prevalente y causa frecuente de muerte en países occidentales. A pesar de los avances en los tratamientos médicos, endoscópicos de avanzada y quirúrgicos, alrededor de la mitad de los pacientes fallecen antes de los 5 años. En la actualidad existe una amplia gama de estrategias de prevención secundaria cuya implementación ha demostrado reducir la mortalidad. El diagnóstico de los pólipos preneoplásicos y su resección endoscópica resultan
fundamentales en este aspecto.

Qué son los pólipos? Son pequeñas protuberancias o lesiones elevadas que crecen en la luz del aparato digestivo en su revestimiento epitelial y sobresalen en su cavidad. Los pólipos pueden hallarse en varias sitios del tubo digestivo, son más comunes en el colon. Macroscópicamente se clasifican como pediculados, subpediculados o sesiles. Histológicamente los pólipos son clasificados como neoplásicos (adenomas) o no neoplásicos sin potencial maligno (hiperplásicos, hamarto-
mas, agregados linfoides, pólipos inflamatorios ,etc). Los pólipos adenomatosos representan el 70% del total y tienen potencial maligno dependiendo de la presencia y proporción del componente velloso y grado de displasia.
Cuán frecuentes son? Los pólipos son muy comunes en los adultos. Si bien no son frecuentes en la gente joven, se estima que una persona promedio de 60 años de edad, sin factores de riesgo especiales tiene un 25% de posibilidades de tener pólipos, la mayoría no causan síntomas.Aunque poco se conoce, algunos expertos creen que una dieta rica en grasas y carnes rojas podría predisponer a la formación de pólipos-CCR, así como el consumo de fibras lo reduciría. El sedentarismo y la
obesidad podrían ser factores que aumentan el riesgo. El 80-85% de los CCR se presentan en forma esporádica (sin antecedentes familiares), el 10-15% en forma familiar (con antecedentes familiares esporádicos) y el 3-6% en forma hereditaria.

Cuáles son los factores riesgos? La edad es el factor de riesgo más importante en las personas sin antecedentes personales ni familiares. La curva de incidencia se eleva a partir de los 40 años y el 90% de los casos se diagnostican en mayores de 50 años. Un historia familiar de pólipos de colon y/o CCR aumenta el riesgo del desarrollar nuevos pólipos. Es muy importante la cercanía del vínculo, la cantidad de familiares afectados y su edad de aparición. Existen algunos síndromes poco frecuentes (3-6%) de pólipos o cáncer que se dan en familias que aumentan el riesgo que los pólipos se desarrollen en edades más tempranas (síndrome de Lynch, poliposis adenomatosa familiar).
Se cree que un tipo de pólipos (adenoma), es el origen de la mayoría de los CCR, aunque la mayoría de los adenomas nunca se convierten en tumores malignos. Si bien es difícil saber qué adenomas se convertirán en CCR, los pólipos grandes (> 1,5 - 2 cm) son los que tienen más probabilidades.

Cómo los diagnosticamos? La edad promedio de presentación es de 65 años. La mejor manera es examinar a personas que no tengan síntomas no esperando escuchar al cuerpo en su claro lenguaje de síntomas y/o signos a veces tardíos (dolor, hemorragia, mucorrea, trastorno ritmo defecatorio, etc).
En personas asintomáticas el rastreo o pesquisa en personas sin antecedentes familiares o personales debe comenzar a partir de los 50 años con alguna de las estrategias recomendadas. La sangre oculta en materia fecal SOMF anual con técnica de guayaco es unmétodo de costo reducido, de bajo riesgo pero de baja
sensibilidad.La videorectosigmoidoscopia cada 5 años tiene costos que no son elevados y sumorbilidad es casi nula. Su sensibilidad esmayor que la SOMF peromenor a la de los estudios completos. También pueden combinarse la SOMF y la videorectosigmoidoscopia cada 5 años. En ocasiones pueden reemplazarse por un colon por enema Rx doble contraste o una colonografía-TAC (colonoscopia virtual) cada 5 años y o empleo eventual complementario de la cápsula endoscópica. La videocolonoscopia VCC es el método más preciso de detectar a los pólipos precursores y eliminarlos (polipectomía) durante elmismo procedimiento en la mayoría de los casos y de manera ambulatoria. Sus desventajas no obstante sus claras ventajas en referencia a los restantes procedimientos diagnósticos, son sumayor riesgo, los costos y su baja disponibilidad para la realización poblacional.

Cuán a menudo debemos realizar la VCC ? La frecuencia dependerá de varios factores que incluyen el número y tamaño de los pólipos removidos o extirpados, el tipo de lesión histológica hallada y la calidad en la limpieza del colon durante el procedimiento. El efecto de la VCC es doble, suma capacidad de diagnóstico con tratamiento directo de precursores malignos (adenomas) e incluso carcinomas no invasivos con buen pronóstico. Desde 1993 se conoce el efecto que sobre la incidencia del
CCR tiene la eliminación endoscópica de los adenomas (polipectomía) gracias a los resultados del National Polyp Study (NPS).
Aunque lamortalidad por CCR ha ido disminuyendo progresivamente desde 1990, continúa siendo la segunda causa de muerte por cáncer en el mundo occidental. No obstante el pronóstico delCCRes excelente cuando se diagnostica en etapas tempranas, continúa siendo una causa mayor de muerte por cáncer debido
principalmente al retraso diagnóstico. Lamentablemente, más de 2 tercios de los casos presentanmetástasis ganglionares o hepáticas en elmomento del diagnóstico.

Después de muchos años de controversia, se comprobó la eficacia del rastreo ("screening") para la detección precoz de la enfermedad. El rastreo o pesquisa ha demostrado disminuir la incidencia y mortalidad del CCR, sin embargo, la adherencia o aceptación a las recomendaciones médicas sigue siendo baja.
En los Estados Unidos, que desde hace décadas tiene estrategias activas al respecto, la prevalencia de personas que han realizado un estudio de sangre oculta en materia fecal en el último año o una VCC en los últimos diez se ha incrementado. Sin embargo, se estima que no más del 60% de la población se encuentra controlada.
En opinión de expertos, es que, con respecto a los Centros de Salud de primer nivel y en los estratos socioeconómicos medio y alto, el rastreo sobre todo efectuado con videocolonoscopia se ha intensificado. Las actuales recomendaciones varían entre los países y las SociedadesCientíficas que las desarrollan. Las recomendaciones del año 2012 de la National Comprehensive CancerNetwork (NCCN) y laU. S.Multi SocietyTask Force on Colorectal Cancer (UMSTF) solo aconsejan la VCC cada 10
años, la sigmoideoscopia cada 5 o la sangre oculta (con guayaco o inmunoquímica) anual. En Argentina se producen 10.300 casos nuevos por año y alrededor de 5.000muertes anuales, ubicando al CCR como segunda causa demuerte por cáncer. Frente a esta cruda realidad, el consenso nacional argentino avalado por
la Academia Argentina de Medicina incluye, además de estas alternativas, el colon por enema o la colonografía virtual (CV) cada 5 años. En tal escenario y dado que cada una de las estrategias tiene ventajas, desventajas, limitaciones y costos diferentes, la utilización de una u otra debe hacerse considerando todos estos aspectos e incluso la preferencia del paciente, como lo explicitan y aconsejan algunas de las Sociedades Científicas. Es necesario tener en consideración que los métodos diagnósticos (videocolonoscopia, Rx colon y la colonografía virtual) presentan también inconvenientes y limitaciones como mencionamos previamente. Requieren una excelente limpieza de colon que implica la toma de laxantes que pueden ser mal tolerados y una alta calidad del procedimiento diagnóstico elegido, preferentemente VCC por las ventajas antesmencionadas.
En relación con el pronóstico, numerosos estudios han tratado de identificar diferentes variables histológicas,moleculares y clínicas y, por el momento, el estadio patológico al diagnóstico continúa siendo el mejor indicador del pronóstico a largo plazo para elCCR.Las resecciones endoscópica (polipectomia, mucosectomía o submucosectomía ampliada) y/o quirúrgica según el caso concreto y decisiónmultidisciplinaria, son los actuales tratamientos con intención curativa en elCCRlocalizado.
ElCCRes prevenible, tratable y detectado a tiempo, curable.
No hay justificación para no actuar en la prevención del CCR y especialmente no la hay en época de crisis ya que no existe mejor estrategia política y social aquella que ahorra sufrimiento, muertes y dinero mejorando la calidad de vida de los habitantes sin olvidar que, cuando un paciente acude a nuestra consulta, busca algo más que una respuesta científica a una cuestión clínica, la educación sanitaria del enfermo puede que sea igual de importante.

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