Mariano Farías, Romina Bajinay, Micaela Leis, Martín Pérez, Marcelo Guagnini, Rodrigo Prado

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TRASPLANTE RENAL CON ÓRGANOS DE DESCARTE EN LA ARGENTINA. UNA REALIDAD ANTE LA ESCASEZ DE DONANTES

Mariano Farías, Romina Bajinay, Micaela Leis, Martín Pérez, Marcelo Guagnini, Rodrigo Prado

RESUMEN
Tanto en Argentina como en el mundo, la principal dificultad para los trasplantes es la falta de donantes,que se traduce, en un crecimiento exponencial del tiempo y la mortalidad de los pacientes en listas de espera. Describimos un caso realizado en nuestro Hospital donde efectuamos un trasplante renal con riñón poliquístico procedente de un donante cadavérico descartado por los demás Equipos de Trasplante a nivel Nacional. Resultado a los 18 meses, riesgo y beneficio en la
utilización de los mismos.

INTRODUCCIÓN
El uso de riñones de donantes no ideales, considerados antes como marginales, es una práctica cada vez más común en los centros de trasplante. A pesar de que los resultados de supervivencia del órgano de un donante que hoy se define de criterios expandidos (ECD, Expanded Criteria Donors) sean inferiores a los resultados obtenidos de un donante ideal (SCD, Standard Criteria Donors), el efecto beneficioso del trasplante, si se compara con la permanencia en un programa de diálisis, se mantiene, incluso, en caso de receptores de edad avanzada . (1)
Los ECD se define como donantes fallecidos con una de las siguientes características como mínimo: (a) edad del donante³ 60 años; (b) edad del donante ³ 50 años y otras enfermedades concomitantes del donante (³ 2 de las siguientes: accidente cerebrovascular, hipertensión, creatinina sérica > 1,5 mg/dl); (c) donación tras parada cardíaca o (d) tiempo de isquemia fría ³ 24 horas;(e) características histológicas de lesión ultra estructural preestablecida (2). En el proceso de selección del receptor más adecuado, hay que tener en cuenta, también, la capacidad del riñón de donantes con criterios expandidos de satisfacer las necesidades metabólicas; por lo tanto, una buena correlación entre la masa renal del donante y el tamaño corporal del receptor evitará el desarrollo del efecto de hiperfiltración glomerular, paso considerado inicial en la progresión de la enfermedad renal crónica. El término ECD agrupa un conjunto de donantes cadáveres que presentan, globalmente, un riesgo de fracaso del injerto en receptores de 1,7 veces mayor que los receptores conSCD . (3-4)
Los datos más recientes del registro de la UNOS (United Network for Organ Sharing) muestran que, para los ECD, la supervivencia global a 10 años es de sólo el 29%, en comparación con el49%de losSCD(Gráfico1) . (5)
La menor supervivencia del injerto no significa una falta de beneficio terapéutico. De hecho, es bien conocido que la supervivencia de los pacientes que reciben un riñón de un ECD es mayor que la supervivencia de pacientes del mismo rango de edad que permanecen en la lista de espera (6-7) . En un reciente análisis retrospectivo, Rao, et al. mostraron que el riesgo relativo de muerte, para los pacientes mayores de 70 años, es un 40% inferior en caso de recibir un SCD y un 20% en el caso de recibir un ECD, ambos datos comparados con pacientes similares que permanecen en la lista de espera . (8)
La Insuficiencia Renal Crónica (ERC) en elmundo aumenta en forma exponencial. Aproximadamente 1.7 millones de personas reciben tratamiento sustitutivo renal en forma crónica (diálisis). Este número crece entre el 5 y 8% anual en los países desarrollados debido al incremento de la expectativa de vida, y por ende de la población añosa. En la Argentina, según datos de INCUCAI correspondientes hasta el período del año 2012, señalan que existen más de 27.000 pacientes en diálisis (la tasa de prevalencia de ERC que requiere diálisis alcanza a 686 pacientes por millón de habitantes), de los cuales 4.490 están en lista de espera para trasplante renal. En tanto, con respecto a la evolución de los trasplantes renales en Argentina, el número de intervenciones casi se duplicó entre 1995 y 2012, pasando de 582 a 1164 trasplantes renales en todo el país (9) .

MATERIAL Y MÉTODO
Se presenta el caso clínico de un paciente trasplantado renal de un ECD en seguimiento por servicio de Nefrología del Hospital Privado de Comunidad y la correspondiente revisión bibliográfica del tema.

CASO CLÍNICO
Paciente de 71 años, con antecedentes de ERC (de etiología desconocida) en hemodiálisis desde hace 3 años, que participó de Operativo Trasplante, puesto inicial 112 con donante poliquistico de 6 años de edad, sin antecedentes de jerarquía, peso adecuado para la edad, creatinina pre ablación 0,54 mg/dl, tamaño renal 8.5 x 3 x 4 cm, buena compatibilidad HLA (2 mismatch).
Son descartados ambos riñones por todos los Equipo de Trasplantes, enviándose ambos a nuestro Hospital, efectuando el implante de uno solo y envío a anatomía patológica del restante (figura 1 y 2).

El cuadro histológico fue compatible con una poliquistosis autosómica recesiva, cuya incidencia es de 1:20.000 nacimientos. El gen causante de la enfermedad es el PKHD1, localizado en el brazo corto del cromosoma 6. La proteína para la que codifica: fibroquistina/poliductina se localiza en los cilios primarios, tratándose pues de una ciliopatía. El diagnóstico clínico de esta patología es difícil de establecer dado la edad temprana de presentación, apoyándose por los hallazgos radiológicos: los riñones aparecen aumentados de tamaño con microquistes (< 3 mm) o con aspecto hiperecogénico global. La ERC se presenta, habitualmente, después de los 15 años de edad. El principal riesgo es la malignización (38-55%) raro antes de los 20 años de edad . (10)
En base a la estimación de sobrevida del Injerto vs la permanencia del paciente en diálisis se asignó el órgano para trasplante, evolucionando favorablemente, sin requerimientos de diálisis a partir de la primera semana pos trasplante.
Presentó como complicación alejada infección urinaria que requirió tratamiento antibiótico endovenoso con buena respuesta al mismo. En controles posteriores por consultorios externos evidenció adecuada función del injerto hasta la actualidad (cumplió 18 meses pos Trasplante), con clearance de creatinina del 50 ml/min y excelente calidad de vida.

CONCLUSIÓN
La necesidad de órganos para trasplante es una realidad en el mundo. La mayoría de los países no han logrado disminuir la brecha existente entre, la falta de donantes y el crecimiento exponencial de las listas de espera. La selección correcta de ECD en función del potencial receptor (en nuestro caso mediante a un riñón poliquístico) permitiómejorar la supervivencia del paciente en comparación a su permanencia en diálisis, acortando los tiempos de espera para trasplante de un órgano.

BIBLIOGRAFÍA

1. Lee CM, Scandling JD, Shen GK, Salvatierra O, Dafoe DC, Alfrey EJ. The kidneys that nobody wanted: Support for the utilization of expandedcriteria donors.Transplantation 1996; 62:1832-41.

2. Metzger RA, Delmonico FL, Feng S, Port FK, Wynn JJ, Merion RM. Expanded criteria donors for kidney transplantation. Am J Transplant 2003; 3(Suppl 4):114-25.

3. Cecka JM, Gritsch HA. Why are nearly half of expanded criteria donor (ECD) kidneys not transplanted? Am J Transplant 2008; 8(4):735-6.

4. Shapiro R, Halloran PF, Delmonico FL, Bromberg JS. The ! two, one, zero"decision: What to do with suboptimal deceased donor kidneys.AmJTransplant 2010; 10:1959-60.

5. Cecka JM. The UNOS Scientific Renal Transplant Registry-ten years of kidney transplants. ClinTranspl 1997:1-14.

6. Ojo AO, Hanson JA, Meier-Kriesche H, Okechukwu CN, Wolfe RA, Leichtman AB et al. Survival in recipients of marginal cadaveric donor kidneys compared with other recipients and wait-listed transplant candidates. JAmSocNephrol 2001; 12(3):589-97.

7. Marinovich S, Lavorato C,Moriñigo C, Celia E, Bisignano L, SorattiM, et al. A new prognostic index for one-year survival in incident hemodialysispatients. Int J Artif Organs 2010; 33(10):689-99.

8. Rao PS, Merion RM, Ashby VB. Renal transplantation in elderly patients older than 70 years of age: results from the Scientific Registry ofTransplant Recipients.Transplantation 2007; 83(8):1069-74.

9. Memoria Donación y Trasplante de la Organización Nacional de Trasplantes. Available at: http://www.ont.es/infesp/Memorias/Memoria_Donantes_2010.pdf. [AccessedAugust 30, 2011].

10. Torra BR, Ars CE. Molecular diagnosis of autosomal dominant polycystic kidney disease. Nefrologia 2011; 31: 35-43