Pablo Malfante

Servicio de Clínica Médica del Hospital Privado de Comunidad.

Córdoba 4545. (B7602CBM). Mar del Plata. Argentina.

Sin temor a equivocarnos, podemos decir que una de las intervenciones más difíciles en medicina, es lograr cambiar los hábitos: transformar aquello que no nos hace bien en estrategias que nos pueden ayudar a no sólo cuidar nuestra

salud sino a prevenirnos de eventos que pueden generar la muerte o discapacidad parcial o total.

Hoy nos enfrentamos a un abrumador crecimiento de las tecnologías sanitarias, que por cierto en muchos casos son bienvenidas, pero esto no tiene que corrernos del que debería ser nuestro norte que es evitar que las enfermedades crónicas

no transmisibles (ECNT), la mayoría potencialmente prevenibles, sigan cobrándose vidas o años de vida potencialmente perdidos (AVPP). Esta verdadera “epidemia silenciosa” no sólo arrasa con la salud de las personas sino que genera una carga de enfermedad enorme para el sistema de salud.

Cuando hablamos de ECNT o enfermedades crónicas no comunicables (para el mundo anglosajón) nos referimos a aquellas que cumplen con los siguientes requisitos:

a) ausencia de microorganismo causal
b) factores de riesgo múltiples
c) latencia prolongada
d) larga duración con períodos de remisión y recurrencia
e) importancia de factores del estilo de vida y del ambiente físico y social
f) consecuencias a largo plazo (minusvalías físicas y mentales)(1)

Pero quizá la característica más importante sea que aunque se encuentran entre los problemas de salud más prevalentes y costosos, también están entre las más evitables.

En los últimos 20 años, una cantidad significativa de publicaciones han cambiado el curso de la discusión acerca de las ECNT y su significancia global. Sin embargo dos de estas publicaciones tienen especial relevancia (2). La primera

es el trabajo mancomunado realizado por la OMS, la Universidad de Harvard y el Banco Mundial que introduce el concepto de la carga de enfermedad que representan las ECNT y el desafío particular que plantea esta problemática

para los Sistemas de Salud a lo largo de todo el mundo (3) y la segunda es el trabajo de la Comisión sobre los determinantes sociales de la salud de la OMS (4). En conjunto estas dos publicaciones muestran los determinantes mayores de la enfermedad y la enorme carga de las ECNT.

Pero veamos como la magnitud del problema se refleja muy bien en las estadísticas que nos muestran la realidad del problema a nivel mundial, latinoamericano, y nacional.

Según datos de la OMS, las ECNT matan a más de 36 millones de personas cada año. Casi el 80% de las defunciones por ECNT (29 millones de personas) se producen en los países de ingresos bajos y medios.

Más de 9 millones de las muertes atribuidas a las ECNT se producen en personas menores de 60 años de edad; el 90% de estas muertes «prematuras» ocurren en países de ingresos bajos y medios.

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la mayoría de las defunciones por ECNT, 17,3 millones cada año, seguidas del cáncer (7,6 millones), las enfermedades respiratorias (4,2 millones), y la diabetes (1,3 millones).

Estos cuatro grupos de enfermedades son responsables de alrededor del 80% de las muertes por ECNT.

Es de hacer notar que la diferencia entre la primera causa de muerte a nivel mundial (las enfermedades cardiovasculares) y la segunda (el cáncer) es de nada menos que casi 10 millones de muertes anuales, lo que claramente muestra que nuestro esfuerzo por prevenir mortalidad evitable debe centrarse en los factores de riesgo cardiovasculares indiscutiblemente.

Las enfermedades no comunicables son la principal causa de mortalidad en todas las regiones del planeta excepto en África, pero según las estimaciones actuales en 2020 los mayores incrementos de la mortalidad por ECNT corresponderán a ese continente. En los países africanos, se prevé que las defunciones por ECNT superarán la suma de las causadas por las enfermedades transmisibles y nutricionales y por la morbilidad materna y perinatal como causa más frecuente de muerte en 2030.

Estos números tan evidentes y alarmantes nos deben hacer reflexionar sobre cómo estamos manejando los factores de riesgo que son los que propician la aparición de las ECNT. Según la OMS, estos pueden ser divididos en comportamentales y metabólicos:

El consumo de tabaco, la inactividad física, las dietas no saludables y el uso nocivo del alcohol aumentan el riesgo para la mayoría de las ECNT o las causan directamente.

1. El tabaco se cobra casi 6 millones de vidas cada año (más de 600.000 por la exposición al humo ajeno), y se prevé que esa cifra habrá aumentado hasta 8 millones en 2.030.
2. Aproximadamente 3,2 millones de defunciones anuales pueden atribuirse a una actividad física insuficiente.
3. Aproximadamente 1,7 millones de muertes son atribuibles a un bajo consumo de frutas y verduras.
4. La mitad de los 2,3 millones de muertes anuales por uso nocivo del alcohol se deben a ECNT.

Esos comportamientos propician cuatro cambios metabólicos/fisiológicos clave que aumentan el riesgo de ECNT: hipertensión arterial, sobrepeso/obesidad, hiperglucemia e hiperlipidemia.

En términos de muertes atribuibles, el principal factor de riesgo de ECNT a nivel mundial es el aumento de la presión arterial (a lo que se atribuyen el 16,5% de las defunciones a nivel mundial), seguido por el consumo de tabaco (9%), la hiperglucemia (6%), la inactividad física (6%), y el sobrepeso y la obesidad (5%). En los países de ingresos bajos y medios se está observando un rápido incremento del número de niños con sobrepeso.

Ahora, no sólo el problema sanitario está cercano al descontrol sino que la repercusión económica en el sistema, llega al punto de ser una fuerte amenaza sino un hecho concreto que atenta contra el desarrollo de los países con ingresos bajos y medios.

La OMS estima que las ECNT amenazan los progresos hacia los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas. La pobreza está estrechamente relacionada con las ECNT. Se prevé que el rápido aumento de estas enfermedades será un obstáculo para las iniciativas de reducción de la pobreza en los países de ingresos bajos, en particular porque dispararán los gastos familiares por atención sanitaria. Las personas vulnerables y socialmente desfavorecidas enferman más y mueren antes que las personas de mayor posición social, sobre todo porque corren un mayor riesgo de exposición a productos nocivos, como el tabaco o alimentos poco saludables, y tienen un acceso limitado a los servicios de salud.

En los entornos con pocos recursos, los costos de la atención sanitaria para las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes y las enfermedades pulmonares crónicas pueden agotar rápidamente los recursos de las familias y abocarlas a la pobreza. Los costos desorbitados de las ECNT, en particular el a menudo prolongado y oneroso tratamiento

y la desaparición del sostén de familia, están empujando a unos millones de personas a la pobreza cada año, sofocando el desarrollo.

Más trágico aún es que existen numerosos mitos alrededor de las ECNT y uno de ellos es que “la prevención de las

ECNT es cara”. Actualmente existe suficiente evidencia de que las intervenciones preventivas de las ECNT son al

menos 20 veces más costo-efectivas que las clínicas, en el ámbito de estas mismas enfermedades (5).

De continuar todo igual, la cifra anual de muertes por ECNT aumentará a 55 millones en 2030. Además el costo

de la no actuación nos llevaría hacia una pérdida acumulada de producción debida a las ECNT calculada en US$ 47 billones. Esa pérdida representó un 75% del PIB mundial en 2010 (US$ 63 billones) (6).

Lamentablemente, en Latinoamérica los datos no difieren mucho de lo que vemos a nivel mundial. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) (7) muestra que Latinoamérica ha sido golpeada con fuerza por las ECNT. Hoy, también son la principal causa de muerte y discapacidad al representar el 75% de todas las defunciones en la región. Se espera que para los próximos decenios estos números aumenten significativamente. Tal es así que se proyecta para el 2030 un aumento del 42.4% de las ECNT en la región si persisten las tendencias actuales.

Aunque este aumento se asocia al aumento en la expectativa de vida, como ocurre a nivel mundial, el envejecimiento poblacional no es culpable exclusivamente. Los cambios significativos en el modo de vida son ahora determinantes principales del riesgo y de las ECNT en todas las edades.

Tanto la industrialización y la urbanización como la globalización de los productos y pautas de consumo se consideran impulsores primarios del riesgo. El consumo de cigarrillos, las bebidas alcohólicas, y los alimentos industrializados ricos en grasas, sal y azúcar, unido con los entornos urbanos que no promueven la salud y la actividad física están poniendo en riesgo muchas vidas en nuestros países.

Los siguientes cuadros extraídos del informe 2011 de la OPS, nos muestran con números la realidad de las Américas (ver Tablas 1, 2 y 3).

Tabla 1. Indicadores demográficos y socioeconómicos.

Valor PPP: Paridad del poder adquisitivo (del inglés: Purchasing Power Parity).

Tabla 2. Prevalencia de consumo de tabaco, diabetes e hipertensión en las Américas en relación a los grupos de países de acuerdo al Producto Nacional Bruto y programas y políticas relacionadas.

CMCT: convenio marco de control del tabaco (OMS) - Prevalencia en porcentajes.

Obsérvese que la alta prevalencia de consumo de alcohol en adolescentes, implica que posiblemente muchas de estas leyes no se hacen cumplir. Sin embargo existe suficiente evidencia que muestra que los países que si hacen cumplir este tipo de leyes reducen significativamente la venta de alcohol y por consiguiente el consumo del mismo en los menores de edad.

Debemos tener en cuenta además que la salud no puede ser medida sólo en términos de la presencia o ausencia de enfermedad, sino que se debe valorar también el grado de conservación de la capacidad funcional. La discapacidad trae consigo el riesgo de morir, independientemente de la edad, el sexo y de la presencia de otras afecciones. A pesar de que la mayoría de las personas de edad con ECNT mantienen su capacidad funcional, el grado de discapacidad va aumentando con la edad.

En una revisión de 78 estudios longitudinales publicados entre 1985 y 1997, Stuck y colaboradores encontraron una asociación estadísticamente significativa entre los posibles factores de riesgo presentes al comienzo de los estudios y el estado funcional resultante en personas de edad avanzada que vivían en la comunidad. Los mayores riesgos de que hubiese una disminución de la capacidad funcional estuvieron asociados con el deterioro cognoscitivo, la depresión, la presencia de afecciones adicionales, un índice de masa corporal (IMC) mayor o menor de lo normal, la evaluación de la propia salud como mala y el hábito de fumar (8-9).

Finalmente, podemos decir que en las Américas se observan cambios en los patrones de consumo y en los hábitos de vida de la población que llevan a una “transición en los riesgos”, la cual se manifiesta en un alarmante incremento de algunos factores de riesgo en los países de la Región, como pudimos ver más arriba (10-11).

En nuestro país, los números se asemejan a los encontrados a nivel mundial y latinoamericano.

Las ECNT constituyen más del 60% de las muertes en la Argentina. Nuestro país ha comenzado el proceso de transición epidemiológica a mediados del siglo XX, disminuyendo progresivamente la mortalidad por enfermedades transmisibles y dando paso a una mayor proporción de muertes de causas no comunicables. Las ECNT no sólo son las principales causas de mortalidad, sino también la principal causa de años potenciales de vida perdidos como ocurre en el resto de Latinoamérica (Gráfico 1).

También en nuestro país las ECNT se asocian a una significativa carga de enfermedad y necesidad de utilización de recursos sanitarios. El mayor incremento de las ECNT se verá en los próximos años, justamente en países en vías de desarrollo. Se espera que para el año 2020 un 75% del total de las muertes sea atribuible a este tipo de entidades en la Argentina.

Según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (12) (ENFR) del año 2009 existe una alta prevalencia de factores biológicos de riesgo cardiovascular en nuestro país: la mitad de la población tiene exceso de peso, un tercio tiene hipertensión arterial, 28% hiperlipemia y 12% diabetes.

El sobrepeso y la obesidad, relacionados con la alimentación no saludable y el sedentarismo, son muy prevalentes en nuestro país. El sobrepeso explica el 58% de la diabetes, 21% de la enfermedad coronaria y entre 8 a 42% de diversos cánceres como endometrio, mama, próstata y colon.

Además se asocia con mayor uso de recursos del sistema de salud y fuera de él (por ejemplo ausentismo laboral).

La hipertensión arterial es uno de los principales motivos de consulta y tratamiento en nuestro país y causa el 17% de las muertes totales. Explica el 62% de la enfermedad cerebrovascular y el 49% de la enfermedad coronaria. La presión arterial, aun dentro de niveles considerados normales, presenta una relación continua con los eventos cardiovasculares.

Las dificultades de accesibilidad al sistema de salud, subdiagnóstico de hipertensión arterial, y aún en las personas identificadas la dificultad en el control de la presión arterial hacen más importante la implementación de intervenciones poblacionales para su prevención y control.

La hiperlipemia es un importante factor de riesgo cardiovascular que explica el 59% de la enfermedad coronaria, el 18% de la enfermedad cerebrovascular y el 8% de todas las muertes.

La diabetes es responsable del 15% de los eventos coronarios y el 13% de las diálisis crónicas. Predice de manera importante la mortalidad prematura, que ocurre principalmente por enfermedad cardiovascular e insuficiencia renal.

De igual modo los principales factores de comportamiento determinantes de los anteriores: un tercio son fumadores, la mitad están expuestos habitualmente al humo de tabaco ambiental, poco menos de la mitad agregan sal en sus comidas y tienen bajo nivel de actividad física.

El tabaquismo es la primera causa de muerte evitable que produce más de 40.000 muertes anuales en la Argentina, 800.000 años de vida saludables perdidos y un costo de atención médica estimado en $ 6.900 millones anuales.

En cuanto a la alimentación, la ingesta inadecuada de frutas y verduras se estima que ocasiona el 19% de los cánceres del tubo digestivo, 31% de la enfermedad coronaria y 11% de la enfermedad cerebrovascular. El incremento del consumo de grasas poliinsaturadas puede prevenirlos. La ingesta de sodio constituye uno de los principales determinantes del aumento de los valores de la presión arterial a nivel poblacional. Existen diversos estudios que relacionan

la ingesta de sodio con eventos cardiovasculares a nivel poblacional.

En Argentina se consumen 11 gramos de sal por habitante por día, más del doble de lo recomendado por la OMS. Se sabe que más del 80% proviene de los alimentos procesados por lo cual resulta indispensable reducir el contenido de sal de los mismos. Además, el 45,2% de la población le agrega sal a las comidas luego de la cocción.

El consumo de alcohol es una de las principales causas de carga de enfermedad en nuestro país. Las consecuencias del consumo pueden ser agudas: accidentes, violencia doméstica; o crónicas: enfermedad hepática, enfermedad cardiovascular, cáncer, problemas psicosociales. En Argentina se estima que el 37% de los accidentes de tránsito en hombres y el 47% de los homicidios y agresiones son atribuibles al alcohol.

En conclusión, los resultados de la ENFR 2009 reafirman la relevancia de las ECNT y sus FR para la salud poblacional en Argentina. Las acciones de prevención y control deberán intensificarse, requiriendo además un cambio de paradigma para lograr resultados favorables. Este cambio implica que las ECNT sean consideradas como una problemática de toda la sociedad, determinada por fuerzas ajenas al sector salud. La inclusión de estos determinantes, así como el trabajo conjunto de los actores sanitarios, de distintas áreas de gobierno, del sector privado y de la sociedad civil, permitirá revertir la realidad de las ECNT en Argentina.

Se debe actuar firmemente sobre los factores comportamentales modificables, lo que ha demostrado ser una acción altamente costo-efectiva. Como decíamos antes, el mito de que la prevención es cara cae rápidamente frente a la evidencia de que las intervenciones preventivas de las ECNT son al menos 20 veces más costo-efectivas que las clínicas, en el ámbito de estas mismas enfermedades.

Para esto se requiere de un primer nivel de atención perfectamente entrenado, que se maneje con guías clínicas aplicables

y que promueva el control estricto de dichos factores de riesgo. Hay que entender al primer nivel de atención, no como el nivel básico que simplemente atiende problemas poco complejos de salud, sino verdaderamente como el eje

de coordinación de todo el proceso de atención, o al menos como el punto de control que determina en buena medida la utilización de recursos en los niveles de mayor complejidad (13).

De esta forma podríamos tratar de evitar el vertiginoso crecimiento de esta epidemia de nuestro siglo que resquebraja

el sistema de salud, potencia la morbimortalidad para las personas y agrega una carga de enfermedad que agota los recursos finitos en salud con los que contamos para afrontarla.

El Consumo de tabaco en Argentina está regulado por numerosas leyes antitabaco en diferentes provincias, y a su

vez, existe una campaña del gobierno nacional contra el tabaco y su respectiva publicidad. Argentina es responsable

del 15% del total de tabaco consumido en Latinoamérica.

En el Programa Nacional de Control del Tabaco se establece que el 33.5% de la población adulta fuma, y el 30%

empieza esta práctica antes de los 11 años de edad; el tabaco causa más de 100 muertes por día (40.000 por año, 6.000

debido al consumo pasivo), y el costo de los tratamientos de enfermedades vinculadas al consumo de tabaco ronda los

4.300 millones de pesos (1.390 millones de dólares estadounidenses) por año, es decir, el 15.5% del gasto público

en salud. El gobierno sólo recauda 3.500 millones de pesos por año por impuestos al cigarrillo.

Según el informe "Radiografía del tabaquismo en la Argentina", una investigación del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) presentada por el Instituto Nacional del Cáncer (INC), el gasto mayor está provocado por las enfermedades cardiovasculares, la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y el cáncer de pulmón.

"Su impacto en la mortalidad y en la calidad de vida es responsable en forma directa de la pérdida de 926.878 años de vida cada año por muerte prematura y discapacidad y explica el 13,6% de todas las muertes que se producen en el país".

Sin embargo, nuestro país tiene una de las tasas de reducción del tabaquismo más aceleradas de la región. Un estudio global de la Universidad de Washington reveló que entre 2006 y 2012 la prevalencia de este hábito cayó a una

tasa promedio de 2.8% anual.

En Latinoamérica, Argentina ocupa el tercer lugar luego de Chile y Uruguay (Chile, donde fuman el 31.9% de los hombres y el 26% de las mujeres; seguido por Uruguay, con el 27.2% de los hombres y el 20.4% de las mujeres). En Argentina 

fuman el 23.9% de los hombres y 15.9% de las mujeres).

La inactividad física en el mundo es responsable de 3,2 millones de muertes anuales, lo que representa el 5,5% del total de defunciones, con un alto impacto en mujeres y adultos mayores. En América Latina las dos principales causas de muertes atribuibles, presión arterial elevada e índice de masa corporal (IMC) elevado, están asociadas a la falta de

actividad física.

En la ENFR 2009, a nivel nacional, se observó una prevalencia de actividad física baja mayor a la registrada en la ENFR 2005: en 2009 la inactividad física creció un 18% respecto de la primera encuesta nacional realizada. Se observó una correlación entre diabetes e inactividad física, evidenciando que a mayor incremento en la inactividad física

mayor crecimiento de la prevalencia de diabetes. Las mujeres y los adultos mayores presentaron mayores niveles de inactividad física. Se observó una relación directa con el nivel educativo y nivel de ingreso (Tabla 4).

Como sabemos, la actividad física regular disminuye la morbimortalidad, reduciendo la incidencia de enfermedad cardiovascular, diabetes, hipertensión, obesidad, depresión y osteoporosis, así como también la incidencia de algunos

cánceres como colon y mama. A su vez mejora la evolución de diversas enfermedades como la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardíaca, la diabetes y la depresión.

En el Gráfico 2 vemos cuáles son las causas que se pudieron recoger en las encuestas nacionales de factores de riesgo, acerca de porqué no se realiza actividad física en nuestro país.

Gráfico 2. Motivos de la falta de actividad física en nuestro país según encuestas nacionales de factores de riesgo.

Fuente ENFR 2009

Por último, en el Gráfico 3, observemos cuál es la progresión de 2005 a 2016 de la inactividad física si la situación continua como hasta el momento y no intervenimos de ninguna manera.

Gráfico 3. Progresión de la inactividad física 2005-2016.

Fuente: ENFR 2009