Sergio Polliotto, Diego Abrego, Fernanda Valenzuela

Rev HPC ; :

Sergio Polliotto (1), Diego Abrego (1), Fernanda Valenzuela (2)

(1) Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Privado de Comunidad. Córdoba 4545. (B7602CBM). Mar del Plata. Argentina.
(2) Servicio de Cirugía Pediátrica. Clínica Colón. Mar del Plata

RESUMEN

Introducción: La Invaginación Intestinal Aguda (IIA) es una urgencia quirúrgica en pediatría. El diagnóstico clínico se confirma con ecografía. El colon por enema tiene un objetivo diagnóstico y uno terapéutico. La indicación quirúrgica se realiza cuando el colon por enema es ineficaz en la reducción de la IIA.

Objetivo: Presentar y evaluar la factibilidad de una nueva técnica que combina el abordaje laparoscópico y el colon por enema con aire para el tratamiento de la invaginación intestinal aguda.

Materiales y Métodos: Presentamos una serie de 89 pacientes con diagnóstico de Invaginación Intestinal Aguda, tratados quirúrgicamente entre Enero 2003 y Marzo 2014 en la Clínica Colón y Hospital Privado de Comunidad de Mar del Plata.
Técnica Quirúrgica: La intervención requirió la introducción de 3 trocares de 5 mm (1 óptica y 2 pinzas), una sonda Foley Nº12 intra rectal para la insuflación de aire. Se identifica la I.I.A. La reducción se realiza combinando la insuflación de aire por el recto y maniobras de tracción laparoscópica bajo visión directa.

Resultados: La edad media fue de 1,1 años. El sexo: 61 varones y 28 mujeres. En 83 (93,2%) casos el diagnóstico clínico fue confirmado por ecografía. En 6 pacientes el diagnóstico fue intra operatorio. La indicación quirúrgica fue realizada tras el fracaso del colon por enema a una presión máxima de 12 mmHg. (Efectiva en un 70 a 95 % según la series).
Ochenta y seis casos fueron de localización ileo-ceco-colicas. Tres íleo ileales. La desinvaginación fue posible en 81 (91%) casos, ejerciendo una moderada tracción sobre los extremos distales del intestino invaginado e insuflando simultáneamente aire a través del recto y colon. En 8 (8,9%) pacientes la reducción no fue posible: tres por falta de visibilidad y 5 por imposibilidad de reducción (4 divertículos de Meckel y 1 linfoma como cabeza de invaginación). Estos ocho pacientes requirieron resección y anastomosis termino terminal. La investigación de divertículo de Meckel fue realizada sistemáticamente. Una apendicectomía fue realizada en los casos de invaginación íleo ceco cólica. No tuvimos complicaciones peri-operatorias relacionadas con la técnica quirúrgica. En los pacientes reducidos laparoscópiconeumático el tránsito se restableció entre las 12 y 24 Hs. y los pacientes fueron realimentados a las 24 Hs. El tiempo de hospitalización promedio fue de 3,2 días (2 a 4) para los pacientes resueltos con esta técnica y de 8,3 (7 a 12) para
quienes requirieron resección y anastomosis. La recidiva y mortalidad fueron nulas. La evolución a largo plazo fue satisfactoria.

Discusión: La combinación neumático-laparoscópica es una técnica válida, factible y reproducible para el tratamiento de la I.I.A. La factibilidad en la reducción podría estar favorecida por la suma de la presión del neumoperitoneo, la presión del aire dentro del colon, la relajación durante la inducción de la anestesia y la tracción de las pinzas laparoscópicas. La principal dificultad fue la visibilidad durante la introducción del aire colónico.
En caso de imposibilidad de reducción el abordaje laparoscópico orienta la localización y limita el tamaño de la laparotomía. Brinda un rápido restablecimiento del tránsito y alimentación precoz. Buen confort postoperatorio. La laparoscopia reduce las posibilidades de complicaciones peri y postoperatorias (abscesos, problemas de pared, oclusión por bridas...) y tiene un buen aspecto estético.

INTRODUCCION

La Invaginación Intestinal Aguda es una urgencia quirúrgica en pediatría y consiste en la introducción de un segmento intestinal, generalmente el íleon terminal en el segmento inmediatamente posterior (colon ascendente) haciendo que progrese por la peristalsis fisiológica intestinal lo que provoca un cuadro de obstrucción intestinal aguda.
Esto ocasiona obstrucción del drenaje venoso con el consiguiente edema de la pared intestinal, potencial isquemia, translocación bacteriana, necrosis y perforación del segmento de intestino comprometido si no es tratado oportunamente (1,2,3) . Como factores patogénicos se postula la hiperplasia de linfáticos mesentéricos (placas de Peyer) que ante infecciones virales, el inicio de alimentación semisólida y el aumento del peristaltismo, podrían ser desencadenantes que actuarían como cabeza de invaginación (1, 2) . Existe una asociación con ciertas infecciones entéricas y de vía aérea superior como adenovirus, enterovirus y rotavirus (2, 3, 4). Su frecuencia
es variable con una incidencia de 1,5 a 4,3 por cada 1.000 recién nacidos (1,2,4).
El 95% de las invaginaciones son íleo cólicas y comprometen el colon proximal, válvula ileocecal, apéndice e íleon distal. Con menor frecuencia se puede presentar una invaginación Colo Cólica o íleo íleal (1,2,3). El 90 % son de causas idiopáticas y se presentan con más frecuencia en lactantes sanos de 6 a 12 meses de edad.
En el 10 % de los casos afecta a niños mayores de dos años y son secundarias a una patología subyacente como quistes entéricos, divertículo de Meckel, pólipos, duplicación intestinal, hematoma intramural en púrpura de Schonlein Henoch, síndrome urémico hemolítico, mucosa gástrica o pancreática ectópica. Las causas malignas son más raras e incluyen linfomas, linfo sarcomas y melanomas (1,2-5).
Los síntomas clínicos son: compromiso del sensorio, dolor abdominal, vómitos biliosos, distensión, masa abdominal palpable, fiebre, deposiciones con sangre o “en jalea de grosella” (1,2,3). El diagnóstico clínico se confirma con ecografía (6-8). El colon por enema realizado con bario, hidrosoluble o aire  tiene un doble objetivo: diagnóstico y terapéutico (3, 6-11) . La indicación quirúrgica se realiza cuando el colon por enema fracasa o en aquellos pacientes en que la reducción por enema está contraindicada como peritonitis, shock o perforación intestinal (3,6-10). Clásicamente ante el fracaso del colon por enema se realiza una laparotomía terapéutica que podrá
o no requerir la resección y anastomosis del segmento afectado.

La vía de abordaje laparoscópica es actualmente de elección en muchas patologías quirúrgicas pediátricas y sus indicaciones han sido expandidas progresivamente incluyendo la invaginación intestinal aguda (3,12-18).

OBJETIVO

Presentar y evaluar la factibilidad de una nueva técnica que combina el abordaje laparoscópico y el colon por enema con aire para el tratamiento de la Invaginación Intestinal y valorar los resultados obtenidos en dos instituciones polivalentes.

MATERIAL Y MÉTODO

Presentamos una serie de 89 pacientes con diagnóstico de invaginación intestinal aguda (I.I.A.) tratados quirúrgicamente en el Hospital Privado de Comunidad y Clínica Colon de Mar del Plata, durante el periodo comprendido entre Enero de 2003 y Marzo de 2014, combinando el abordaje laparoscópico con el colon por enema realizado con aire en forma simultánea.

Técnica Quirúrgica

Se realizó la preparación del paciente bajo anestesiageneral con intubación endo traqueal y sonda nasogástrica abierta.
La intervención requirió la introducción de 3 trocares (1 óptica y 2 pinzas de trabajo), una sonda Foley Nº 12 intrarectal para la insuflación de aire (Figura 1).
Se realizo exploración laparoscópica de la cavidad abdominal e identificación del segmento intestinal invaginado.
La reducción comienzo con la insuflación de aire por el recto-colon y ejercciendo forma simultánea una moderada tracción
de los extremos invaginados con pinzas atraumáticasde laparoscopía (Figura 2).

Figura 1

Figura 2

RESULTADOS

La edad media de presentación fue de 1.1 años. El sexo: 61 varones ( 68.5%) y 28 niñas (31.4%). 76 (85,3%) pacientes tuvieron un colon por enema con material hidrosoluble o aire en sala de radiología previo a la cirugía.
La indicación quirúrgica fue realizada tras el fracaso del estudio a una presión máxima de 12 mm de Hg, o cuando el colon por enema estaba contraindicado.
Todos los pacientes presentaban sintomatología de más de 12 hs. de evolución que incluyeron dolor abdominal 89 (100%), vómitos 85 (95,5%), deposiciones con sangre macro o microscópica 63 (70,7%), compromiso del sensorio 57 (64%), distención abdominal 23 (25,8%), masa abdominal palpable 19 (21,3%), fiebre 15 (16,8%), diarrea 11 (12,3%). El diagnóstico clínico fue confirmado en 83
(93,2%) pacientes por ecografía abdominal. En 6 (6,7%) casos el diagnóstico fue intra operatorio.
La localización del segmento afectado fue ileo-cecocólica en 86 (96,6%) pacientes y en 3 (3,3%) fue ileo- ileal.
La desinvaginación fue posible en 81 (91%) casos ejerciendo una moderada tracción sobre los extremos distales del intestino invaginado e insuflando simultáneamente aire a través del recto y colon. En 8 (8,98%) la reducción resultó imposible con la técnica empleada y estos pacientes requirieron resección y anastomosis termino-terminal. (cuatro divertículos de Meckel como cabeza de invaginación, tres por falta de visibilidad adecuada a causa de la distención previa y del aire insuflado por el colon y uno por linfoma tipo
burkit).
La investigación en busca del Divertículo de Meckel se hizo sistemáticamente en todos los casos. La apendicectomía se realizó en todos los casos de invaginación ileo ceco colica.
No tuvimos complicaciones peri-operatorias.

En los pacientes reducidos neumático-laparoscópico el tránsito se restableció entre las 12 y 24 horas, siendo los mismos realimentados a las 24 horas.
La duración promedio de la hospitalización para los pacientes resueltos laparoscópicamente fue de 3,2 días (2 a 4 días).
Los pacientes que fueron convertidos tuvieron un tiempo medio de hospitalización de 8,3 días (7 a 12 días). El paciente con diagnóstico de linfoma fue resecado y continuó su protocolo de quimioterapia, con una buena evolución a dos años de seguimiento.
Durante el postoperatorio inmediato no se presentaron complicaciones, y no tuvimos recidivas.
La mortalidad en nuestra serie fue nula, siendo la evolución a largo plazo es satisfactoria.

DISCUSION

La invaginación intestinal ha sido reconocida como una forma de obstrucción intestinal por más de 300 años y fue descrita por primera vez en forma precisa por Paul Barbette en 1674 (19). En 1873 Hutchinson publica la primera resección intestinal en un caso de invaginación (20). En 1876 Hirschs-prung publica los primeros casos de reducción  hidrostática con buenos resultados (21). En 1948, Ravitch y Mc Cune popularizaron la reducción por enema de bario (22). En 1959 el argentino Fiorito publico por primera vez  la reducción neumática de la IIA (23) .
La invaginación intestinal es el prolapso de un segmento de intestino dentro de otro segmento adyacente, produciendo un cuadro de obstrucción intestinal y constituye una emergencia médica esencialmente por la potencial isquemia, translocación bacteriana, necrosis y perforación del 1-3 segmento de intestino comprometido ) Su frecuencia es variable y se describe una incidencia de 1,5 a 4,3 por cada
1.000 recién nacidos (1,3,5). La gran mayoría es de origen idiopático y sólo en 2 a 12% existe un factor anatómico causal que actúa como cabeza de la invaginación (1-3). La edad de presentación más común es entre los 5 meses y los 2 años de vida, describiéndose incluso casos de intususcepción intrauterina (24). En pacientes mayores de 2 años la causa más frecuente de invaginación es secundaria a un divertículo de  Meckel (1). Ocurre alrededor de la válvula ileocecal en el 95% de los casos (1-3). Afecta al sexo masculino en 60 a 70%. La presentación clínica es generalmente inespecífica con dolor abdominal difuso o intermitente, letargo, somnolencia, vómitos. Los signos más específicos como rectorragia en  jalea de grosella son tardíos (1-3). El examen físico revela un abdomen generalmente blando, doloroso y puede existir una masa palpable. Los signos de distensión abdominal, shock, o peritonismo son de aparición tardía (1-3).
Las causas de la Invaginación Intestinal Aguda siguen siendo desconocidas. En el caso de los lactantes menores el origen es idiopático, como consecuencia de procesos infecciosos-inflamatorios que llevan a la hiperplasia del tejido linfoide ileal distal que favorecen la intususcepción. En los niños mayores hay que descartar otros procesos causales  como divertículo de Meckel, linfomas, etc. (1-5).
El método de diagnóstico radiológico de elección es la ecografía abdominal por su alta sensibilidad y especificidad de 95 a 100% (1-3, 7-9). La Rx de abdomen simple permite esencialmente descartar una perforación intestinal.
El tratamiento inicial consiste en la estabilización hemodinámica e hidroelectrolítica del paciente. El colon por enema con soluciones de bario hidrostáticas o neumáticas bajo presión controlada tiene una doble función: confirma el diagnóstico clínico y ecográfico y comenzar el tratamiento inicial de reducción de la invaginación de distal a proximal.
El tratamiento no quirúrgico es de elección inicial por su alta tasa de éxito (80% con bario y 95% con aire) y su baja tasa de morbi-mortalidad, así como por la corta duración de la hospitalización post reducción (1-3,9,10). El tratamiento quirúrgico se indica en aquellos pacientes en que la reducción por enema está contraindicada (tiempo de evolución prolongado, peritonitis, shock y perforación), cuando se encuentra una causa anatómica de la invaginación o cuando la reducción por enema fracasa (1-3, 9,13,14,17). El tratamiento es urgente para asegurar la viabilidad del segmento intestinal comprometido. El retraso en el diagnóstico y tratamiento hace menos probable la reducción y conlleva complicaciones como necrosis, peritonitis y perforación.
El abordaje laparoscópico ha probado sus beneficios en la patología quirúrgica pediátrica y ha sido utilizada para el tratamiento de la invaginación intestinal aguda con resultados alentadores (3,12-17,24).
En nuestra serie la combinación del abordaje laparoscópico con insuflación de aire en el colon es una técnica segura factible y reproducible para el tratamiento de la Invaginación Intestinal Aguda y los resultados son alentadores.
La posibilidad de la reducción por este método podría estar favorecida por la suma de varios factores tales como:

- la presión del neumo peritoneo.
- la presión del aire intra colónico sostenida y controlada.
- la relajación durante la inducción de la anestesia.
- la tracción moderada de las pinzas laparoscópicas.

La principal dificultad encontrada durante el procedimiento fue la visibilidad durante la introducción del aire colónico.

La técnica presentada permite un rápido restablecimiento del tránsito intestinal, relacionado con un menor traumatismo visceral y parietal, lo cual permite una alimentación precoz y una recuperación completa del paciente pediátrico.
Brinda un buen confort postoperatorio con reducción de las complicaciones peri y postoperatorias como abscesos, problemas de pared, oclusión por bridas etc. Reduce el tiempo de hospitalización y asegura un buen resultado cosmético en el paciente.
En todos aquellos casos en donde no es posible la reducción con el abordaje laparoscópico, se puede localizar el segmento invaginado limitando el tamaño de la laparotomía.

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