Milagros Ardito, Luisa de Wouters, Mariana Gordovil, Mónica Vallejo, Amalia Martorano, Valeria Fanjul, Romina Luciani

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Autores: Milagros Ardito, Luisa de Wouters, Mariana Gordovil, Mónica Vallejo, Amalia Martorano, Valeria Fanjul, Romina Luciani

Servicio de Infectología. Servicio de Microbiología del Hospital Privado de Comunidad. Córdoba 4545. (B7602CBM). Mar del Plata. Argentina.
Contacto: Dra. María Milagros Ardito. E-mail: mmardito@hotmail.com

INTRODUCCIÓN

Streptococcus pneumoniae ha sido reconocido desde hace mucho tiempo como una causa importante de neumonía, meningitis, sinusitis y otitis media. Con menor frecuencia, es responsable de otros cuadros clínicos, tales como endocarditis, artritis séptica y peritonitis (1). Escasas series de casos sobre celulitis por S. pneumoniae han sido reportadas en la literatura médica. Estas, describen una celulitis con evolución tórpida a pesar de recibir un tratamiento antimicrobiano adecuado hasta en el 50% de los pacientes, con requerimiento de procedimientos invasivos que incluyen drenajes de colecciones y amplios debridamientos locales (2-5). La colonización nasofaringea precede siempre a la infección neumocócica. En los últimos años, han sido incorporadas en el país medidas de salud pública que priorizan la inmunización, con el objetivo de disminuir la colonización orofaringea en niños, adultos mayores y en otras personas que presenten riesgo aumentado de sufrir infección neumocócica o complicaciones severas por la misma. Se presenta un caso de bacteriemia por S. pneumoniae asociada a celulitis facial y a conjuntivitis aguda bilateral, en un paciente añoso y previamente inmunizado con vacuna antineumocócica polisacárida.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 93 años de edad, con antecedentes de HTA, glaucoma y asma intermitente leve.
Carnet de vacunación que certifica último refuerzo de vacuna doble bacteriana adultos (dT) hace 5 años, vacuna antigripal anual y en el año 2009, una dosis de vacuna antineumocócica polisacárida de 23 serotipos.
Comienza con secreciones purulentas en ambos ojos; a las 48 horas, agrega registros febriles y signos de flogosis en hemicara izquierda por lo que consulta a servicio de urgencias y se decide su internación en el servicio de Clínica Médica. Al ingreso, la paciente se encontraba hemodinámicamente estable y febril. Presentaba secreciones purulentas en ambos ojos; edema y eritema en hemicara izquierda con extensión a región lateral del cuello, sin compromiso de mucosas. Sin lesiones necróticas, crepitación ni áreas de fluctuación (Fig.1). Fue evaluada por servicio de oftalmología, quien constata secreción purulenta en ambos ojos y leve reacción foliculo-papilar bilateral, sin diplopía ni limitación en los movimientos oculares.

Estudios complementarios solicitados:

• Laboratorio general ( hemograma con leucocitosis, resto sin particularidades)
• 2 muestras de sangre periférica para la realización de hemocultivos.
• Radiografía de tórax s/p.
• Tomografía computada de órbita y macizo facial sin particularidades, sin evidencia de compromiso de estructuras profundas.

Se inicia tratamiento con amoxicilina sulbactam por vía endovenosa y colirios con tobramicina por cuadro de celulitis facial con conjuntivitis bilateral asociada. A las 24 horas, hemocultivos positivos 2/2 con desarrollo de S. pneumoniae. Se realizan test de concentración inhibitoria
mínima (CIM) a penicilina y a cefotaxima (0.5 ug/ml y 0.125ug/ml respectivamente); se envía cepa al Instituto Malbrán para su tipificación mediante reacción de Quellung, siendo su resultado un “S. pneumoniae no tipificable”.
La paciente evolucionó favorablemente; luego de 96 horas de internación se indica el alta clínica con continuación del tratamiento antibiótico por vía oral durante 14 días.

DISCUSIÓN

Sólo existen aisladas series de casos que involucren pacientes con celulitis por S.pneumoniae a pesar de ser éste un patógeno frecuente.
Parada y Maslow (2), presentaron una serie de 30 casos de celulitis por neumococo en pacientes adultos luego de una revisión bibliográfica a través de Medline. Distinguen dos formas de presentación clínica según el tipo de huésped involucrado. Por un lado, en pacientes con antecedentes de
diabetes, enolismo y adicción a drogas endovenosas, es frecuente la celulitis localizada en extremidades y con una evolución tórpida, con alta tasa de requerimiento de intervenciones quirúrgicas (debridamiento de tejido necrótico y amputación). Por otro lado, en pacientes con enfermedades oncohematológicas o inflamatorias crónicas, la localización
más frecuente es la cérvico-facial y generalmente, presentan buena respuesta al tratamiento médico sin requerimiento de intervenciones quirúrgicas. Asimismo, un tercio de los pacientes presentó una celulitis de coloración violácea y acompañada de bullas; se constató bacteriemia en el 96% de los pacientes.
La paciente comentada, presentó una celulitis cérvicofacial con muy buena evolución clínica con el tratamiento antibiótico instaurado sin requerimiento de intervenciones quirúrgicas. Además, la cepa de S. pneumoniae aislada en los hemocultivos, fue clasificada como “no tipificable” según la reacción de Quellung. En los últimos años ha
aumentado el rescate de cepas no tipificables en muestras estériles, hecho que probablemente esté relacionado con el uso extendido de la vacuna antineumocócica. Además, estas cepas no tipificables han sido vinculadas a cuadros de conjuntivitis aguda en adultos y en niños desde hace ya varias décadas (6).

CONCLUSIÓN

A pesar de que S. pneumoniae es uno de los patógenos más frecuentes del tracto respiratorio, la celulitis causada por éste no es habitual. El caso clínico comentado representa por lo tanto, una manifestación poco frecuente de un patógeno habitual. La paciente presentó una buena evolución clínica, en coincidencia con lo descripto en las series de casos
sobre celulitis por neumococo de localización cérvicofacial.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mandell G, Bennett J, Dolin R. Enfermedades infecciosas, principios y práctica. 7ma edición, 2012. Elsevier España.
2. Parada J, Maslow J. Clinical syndromes associated with adult pneumococcal cellulitis. Scand J Infect dis 2000; 32:133-136.
3. Kalima P, Riordan T. Streptococcus pneumoniae: a rare skin patogen? The British infection society, 2001.
4. Bachmeyer C, Martres P, Blum L. Pneumococcal cellulitis in an immuno competent adult. Journal of the European Academy of dermatology and Venereology. 2006; 20:199-201
5. Lawlor M, Crowe H, Quintiliani R. Cellulitis due to Streptococcus pneumoniae : case report and review. Clin Infect Dis 1992; 14: 247-250.
6. Porat N, Greenberg D. The important role of nontypable Streptococcus pneumoniae international clones in acute conjuntivitis. J Infect Dis 2006; 194: 689-696.