Autores: Martín Carpinella, Cristian Klenzi, Marco Nicola, Mauro Costantini, Cecilia Acosta

Palabras claves: ecografía, bloqueos regionales periféricos, anestesia, analgesia.

En los últimos años la ecografía ha ganado un terreno muy importante en el campo de la anestesiología. Motivando un gran desarrollo en las técnicas de anestesia y analgesia regional periférica. Para que un bloqueo periférico sea exitoso solo se requiere colocar la dosis justa de la droga correcta en el lugar indicado. En la era previa al uso del ultrasonido, en este campo, el tener un resultado satisfactorio dependía de sensaciones subjetivas como la pulsación de una arteria, el clic al atravesar una fascia, o de algunas más objetivas como la respuesta sensorial (parestesia) al contacto de la aguja con el nervio a bloquear o a la respuesta motora a la neuroestimulación.

La ventaja que ofrece la ecografía es la visualización en tiempo real de las estructuras anatómicas, de ver el avance de la aguja, su relación con las estructuras nerviosas y el ver

como se esparce el anestésico local incluso en zonas alejadas a la punción. Al día de hoy la realización de bloqueos regionales bajo visión ecografía se plantea como el nuevo gold standard con respecto a la eficacia y seguridad.

Se realizó un estudio prospectivo observacional, realizado entre julio del 2014 y Junio del 2015 en el Hospital Privado de Comunidad. Se registraron todos los bloqueos ecoguiados realizados en cirugías programadas y de urgencia.

Se utilizo un transductor linear de 6-13MHz HF Sonosite MicroMaxx y agujas Braun Stimuflex.

Registrándose en cada bloqueo edad, talla y peso del paciente, tipo de cirugía, tipo de bloqueo, el éxito del mismo, el tiempo de realización, y la presencia de efectos adversos inmediatos como toxicidad a anestésicos locales, punción arterial y neumotórax para los bloqueos de miembro superior.

Se realizaron 366 bloqueos regionales durante el tiempo de registro. El promedio de edad fue 48 años. El éxito de los bloqueos fue de 98.8%. El tiempo promedio para realizar los bloqueos fue de 8 minutos (rango 3-15minutos). Los bloqueos de miembro superior representaron un 66% del total, mientras que los de miembro inferior y tronco, un 12% y

22% respectivamente. La distribución de los bloqueos fue: supraclavicular (44%), interescalénico (19%), traversus abdominis plane (TAP) block (14%), ciático-poplíteo (7%) femoral (5 %), axilar (3%), cervical superficial (3%), paravertebral (3%), bloqueo del recto anterior (2%) y bloqueo PEC 2 (0.27%). Se realizaron 18 bloqueos en pacientes pediátricos (edad entre 6 y 17 años) de los cuales todos fueron exitosos.El anestésico local más usado fue la bupivacaina en un 71% de los casos, seguido de la ropivacaina 25% y lidocaína

4%. En un 5% de los bloqueos TAP se usó clonidina.

Dentro de las complicaciones asociadas reportamos un caso de punción arterial (0.27%) el cual no tuvo ningún efecto adverso asociado y posteriormente se pudo realizar el bloqueo sin inconveniente, y un caso de toxicidad menor por anesésicos locales asociada a lidocaína (0.27%). No se registró ningún neumotórax en los bloqueos de miembro superior.

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Con la aparición de los ecógrafos portátiles la realización de bloqueos periféricos ecoguiados ha adquirido un gran desarrollo. Numerosas estudios prospectivos y metaanálisis demuestran eficacia de los mismos, reportando una tasa de éxito de 95-100% (1); los resultados obtenidos en nuestra muestra (98.8%) son coincidentes.

La aplicación de esta herramienta a los bloqueos periféricos ha marcado un cambio de era. La posibilidad de ver las estructuras anatómicas en tiempo real, permiten al operador la correcta identificación de los nervios a bloquear. Así también dejan ver como el anestésico discurre por la vaina que recubre al nerviosa en toda su extensión, generando con esto dos grades beneficios: el menor tiempo de latencia para el inicio del bloqueo, debido a que uno tiene una visión directa de la interacción de las raíces nerviosas y el anestésico; y la disminución de la dosis, lo cual si bien aún no completamente demostrado traería aparejado una menor incidencia de efectos adversos por la droga (2).

En comparación a técnicas más antiguas el tiempo para realizar el procedimiento se vio ampliamente reducido, así también como en número de punciones necesarias para realizar el mismo y así también se redujo la incidencia de parestesias (3). Para poder realizar estos bloqueos ecoguiados, se requiere de la habilidad y conocimiento anatómico para reconocer los nervios y las estructuras anatómicas con las cuales están relacionadas y por otro lado destreza para el uso de la aguja la cual se puede adquirir mediante el uso de fantomas, todo esto permite entrenarse en esta técnica sin la necesidad de recurrir a la practica en el paciente (4).

En el paciente pediátrico la anestesia regional cobra cada día más relevancia. La utilidad del ultrasonido al igual 5 que en adulto aporta mayor seguridad y eficacia (5). El tipo de

bloqueo que más se ve beneficiado, son aquellos se realizan sobre planos fasciales, como el traversus abdominis plane o bloqueo de los rectos. En ellos la efectividad gracias al ultrasonido mejoro desde un 50% a un 100% (6).

En los bloqueos realizados en nuestra población, al permitir visualizar estructuras adyacentes fueron menores las complicaciones asociadas como punciones vasculares (0.27%) y neumotórax (0%).

Desde la primera publicación del uso del ultrasonido en anestesia regional allá por 1994, mucho se ha ampliado nuestro conocimiento en el tema. Hoy la comunidad anestesiología en general ve al ecógrafo como un elemento del presente, una herramienta diaria, la cual nos brinda cada vez nuevas posibilidades.

En anestesia regional propiamente dicha ha posibilitado al anestesiólogo, realizar bloqueos de manera más rápida, segura y confortable para el paciente. Esto permite ahorrar tiempo de quirófano, facilita en muchos casos la recuperación post-anestésica.

La realización de bloqueos ecoguiados en nuestra institución nos permitió obtener una alta tasa de éxito asociado a bajas complicaciones. Creemos firmemente que en futuros estudios la tasa de bloqueos periféricos aumentara en nuestra institución, dado que estamos ampliando el uso de la anestesia regional ecoguiada a una mayor variedad de cirugías,

con resultados altamente prometedores.

1. Liu SS1, Ngeow JE, Yadeau JT. Ultrasound-guided regional anesthesia and analgesia: a qualitative systematic review.Reg Anesth Pain Med. 2009 Jan-Feb;34(1):47-59>

2. Chin KJ1, Chan V. Ultrasound-guided peripheral nerve blockade. Curr Opin Anaesthesiol. 2008 Oct;21(5):624-31

3. Koscielniak-Nielsen ZJ1. Ultrasound-guided peripheral nerve blocks: what are the benefits? Acta Anaesthesiol Scand. 2008 Jul;52(6):727-37

4. Griffin J1, Nicholls B. Ultrasound in regional anaesthesia. Anaesthesia. 2010 Apr; 65 Suppl 1:1-12.