Milagros Ardito Luisa de Wouters , Mariana Gordovil , Mónica Vallejo , Amalia Martorano , Valeria Fanjul

Rev HPC ; :

Autores: Milagros Ardito Luisa de Wouters , Mariana Gordovil , Mónica Vallejo , Amalia Martorano , Valeria Fanjul

Servicios de Infectología. Servicio de Microbiología. Hospital Privado de Comunidad. Córdoba 4545. (B7602CBM). Mar del Plata. Argentina. Contacto: Dra. María Milagros Ardito, e-mail: mmardito@hotmail.com

INTRODUCCIÓN

Listeria monocytogenes es un bacilo gram positivo con una amplia distribución en la naturaleza; se considera que aproximadamente el 5% de la población es portador intestinal.
La forma más frecuente de contagio es a través de alimentos contaminados. Las infecciones por L. monocytogenes se producen en general asociadas a una alteración en la inmunidad celular, en el resto de la población suele generar cuadros de gastroenteritis que se autolimitan. Presenta un tropismo particular por el sistema nervioso central y la placenta, siendo responsable de partos prematuros, sepsis neonatal y meningoencefalitis en recién nacidos de madres infectadas durante el embarazo. Sin embargo, las infecciones osteoarticulares por L. monocytogenes son infrecuentes y esto ha justificado su reporte en la literatura medica.
Como condiciones predisponentes para el desarrollo de esta infección se destacan: edad mayor a 60 años, tratamiento con inmunosupresores, neoplasias, diabetes, artritis
reumatoidea y otras enfermedades inflamatorias articulares.
Se presenta un paciente con antecedente de artritis psoriásica en tratamiento con metotrexato con una infección tardía de prótesis de cadera por L. monocytogenes.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 66 años de edad. Antecedentes de artritis psoriásica en tratamiento con metotrexato desde el año 2009. Reemplazo de cadera bilateral hace 12 años.
Consultó a servicio de urgencias por dolor inguinal derecho con dificultad en la marcha y registros febriles en domicilio de días de evolución. Se solicitó un laboratorio general que evidenció leucocitosis y reactantes de fase aguda elevados.
Se realizó una Rx de cadera sin particularidades y una ecografía de partes blandas que evidenció una imagen anecoica de 9 cm por 3 cm compatible con colección por detrás del trocánter mayor, en relación a la prótesis. Se realizó debridamiento quirúrgico con conservación del implante y se tomaron muestras para cultivos, con desarrollo en 2/3 muestras de fibrosis periprotesica de un Corynebacterium spp.
Cumplió 14 días de tratamiento con cefazolina por vía endovenosa y completó 3 meses de tratamiento en total con amoxicilina vía oral con buena respuesta clínica y normalización de los parámetros inflamatorios. Una semana posterior a la suspensión del antibiótico, comenzó con fiebre y dolor en cadera derecha. Se constató nuevamente una colección periprotesica y se realizó nuevo debridamiento quirúrgico.
Se envió a cultivo material de fibrosis periprotesica y colección profunda; muestras 3/3 con desarrollo de bacilos gram positivos. En cultivo, por medio del sistema APIcoryne BioMériux; (Fig. 1) finalmente se tipificaron los bacilos como Listeria Monocytogenes. Por falla al tratamiento medico, se retira el implante con colocación de espaciador cementado y se inició tratamiento parenteral con ampicilina, gentamicina y rifampicina por 3 semanas. Paciente con buena respuesta clínica, continúo tratamiento por vía oral con amoxicilina y rifampicina, en plan de recambio del espaciador actualmente.

DISCUSIÓN

Como mencionamos previamente, poco se conoce sobre infecciones osteoarticulares por L. monocytogenes.
Charlier y col (1) , realizaron un análisis retrospectivo sobre infecciones osteoarticulares con cultivos positivos reportados desde el año 1992 al 2010 en el Centro Nacional Francés de referencia de Listeria. Se analizaron 43 pacientes con infección osteoarticular por Listeria, de los cuales el 84% tenían una prótesis articular. Más de la mitad de los pacientes presentaba alguna condición predisponente, ya descriptas en otros reportes de casos. Entre ellas se destacan: tratamiento inmunosupresor, neoplasias, enfermedades inflamatorias articulares, diabetes y la edad mayor a 60 años.
Todas las infecciones protésicas fueron tardías, con una media de 9 años desde la colocación del implante. El tratamiento antibiótico utilizado fue amoxicilina en 80% de los pacientes, con o sin aminoglucósidos asociados. En la mitad de los pacientes se retiró el implante y ninguno de éstos falló al tratamiento. Por lo contrario, del 50% de los pacientes en los cuales se conservó el implante, un 40% presentó una mala evolución y requirió el retiro del implante posteriormente.
Por otro lado, debido a la complejidad y a la falta de accesibilidad a los métodos diagnósticos requeridos para la tipificación de los bacilos gram positivos (APIcoryne), es fundamental el dialogo entre bacteriólogos e infectólogos. De esta manera, analizando cada caso clínico en particular y ante la sospecha diagnostica, se seleccionarán las muestras que serán sometidas a dichos procedimientos diagnósticos.

El paciente comentado, presentaba condiciones predisponentes (la artritis psoriásica y el tratamiento con metotrexato) para el desarrollo de esta rara infección y evolucionó con una recaída luego de haber finalizado el tratamiento antibiótico, requiriendo el retiro del material protésico, como ha sido descripto en la literatura (1-3).

Figura 1. Identificación del germen por medio del sistema APIcoryne APIcoryne BioMérieux.

CONCLUSIÓN

Debido a lo infrecuente del caso, presentamos un paciente con infección de prótesis articular tardía por L. monocytogenes. Este patógeno debe ser tenido en cuenta
como agente causal de infecciones de prótesis articular en pacientes de edad avanzada o con antecedentes de artritis reumatoidea u otras enfermedades inflamatorias articulares, neoplasias o tratamientos inmunosupresores. Es fundamental el conocimiento de estas condiciones predisponentes, además de un fluido dialogo entre infectólogos y bacteriólogos para lograr así un diagnostico adecuado.

BIBLIOGRAFÍA

1. Charlier, C et al. Listeria monocytogenes-associated joint and bone infections: A study of 43 consecutive cases. CID 2012:54, 240-248.
2. Morchon,D; Tejedor M; Quereda C;Navas E; Meseguer M. Infección de prótesis articular por Listeria monocytogenes; caso clínico y revisión de la literatura médica. Enfer. Infecc. Microbiolog Clin 2009 27 (7) 389-393
3. Mandell,G; Bennett J, Dolin R . Enfermedades infecciosas, principios y práctica. 7ma edición, 2012. Elsevier España.
4. Gomez Rodriguez N; Ibañez J, Gpnzales Perez M. Artritis séptica por Listeria monocytogenes sobre rodilla protésica en paciente con artritis reumatoidea y macroglobulinemia de Waldedenstrom. An. Med. Interna ( Madrid). Vol 23; Nro 6. 277-278; 2006.