Luis Alberto Roselló, Ignacio Comba, Ignacio Tripiana, Pablo Ezequiel Cristofanetti, Javier Machuca Rojas
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Autores: Luis Alberto Roselló, Ignacio Comba, Ignacio Tripiana, Pablo Ezequiel Cristofanetti, Javier Machuca Rojas
RESUMEN
Introducción: Las fracturas intertrocantéricas son una de las más frecuentes dentro de la traumatología, nueve de cada diez ocurre en mayores de 65 años y tres de cada cuatro son mujeres. El pilar del tratamiento quirúrgico de las fracturas intertrocantéricas sigue siendo la fijación interna. La falla en el tratamiento produce incapacidad y dolor, las opciones para su solución son la revisión de la osteosíntesis o una artroplastia. En pacientes ancianos la artroplastia de cadera es el método de elección.
Material y Métodos: Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes a los cuales se les realizó una artroplastia total de cadera posterior a una falla de osteosíntesis por fractura lateral en el período comprendido entre noviembre de 2010 y noviembre de 2012. Analizamos 8 reemplazos totales de cadera (RTC) monoblock, 5 (62,5%) fueron mujeres y 3 (37,5%) fueron varones. La mediana de edad fue de 79,5 años (rango 64-95), con un seguimiento promedio de 32,6 meses (rango 18,7-43,9). Se hizo una evaluación
clínica mediante los criterios de Harris y una evaluación radiográfica mediante los criterios de Hodgkinson y de O´Neill y Harris.
Resultados: Evaluados con la escala de Harris se obtuvo una mediana de 82,05 (rango 68,5-85,55), la correlación entre estado actual (HHS) versus la edad del paciente no fue significativa (p=0,50). Evaluando el estado de la fijación de las 8 conversiones realizadas, 5 presentaron buena fijación del tallo y 3 posible aflojamiento; 1 paciente (12,5%) con imagen radiolúcida completa en acetábulo, 4 pacientes (50%) presentaron imagen radiolúcida en 1/3 de la interfaz y 3 (37,5%) no presentaron demarcación.
Conclusión: el RTC es un procedimiento efectivo como cirugía de salvamento en pacientes en los cuales ha fallado un método de
osteosíntesis en fracturas laterales de cadera. La utilización de una prótesis de tipo monoblock debe ser considerada en pacientes ancianos con déficit de partes blandas o trastornos neurológicos ya que reducen el dolor y los resultados funcionales son buenos.
Palabras claves: fracturas laterales, falla de osteosíntesis, reemplazo total de cadera, monoblock.
INTRODUCCIÓN
Las fracturas intertrocantéricas son una de las más frecuentes dentro de la traumatología y representan un alto costo para los servicios de salud. Alrededor de nueve de cada diez fracturas de fémur proximal ocurren en pacientes 1,2 mayores de 65 años y tres de cada cuatro son mujeres (1,2).
El pilar del tratamiento quirúgico de las fracturas de cadera intertrocantéreas sigue siendo la reducción anatómica con fijación interna. Se ha notificado que la tasa total de fracaso en este tipo de fracturas tratadas con fijación interna 3 se sitúa entre el 4% y el 12% (3). Los motivos de esta falla pueden ser el patrón inicial de la fractura, conminución, mala reducción o mala calidad ósea (2,4,5).
La falla en el tratamiento de la fractura de cadera usualmente produce incapacidad y dolor (4). Las dos principales opciones de tratamiento para este tipo de pacientes son una revisión de la fijación interna o una artroplastia de cadera (6).
En pacientes ancianos con mala calidad ósea, daño de la cabeza femoral y del cartílago articular por la fijación interna previa, el procedimiento de elección es una artroplastia de cadera (7-10).
En aquellos pacientes que presentan un déficit de partes blandas, trastornos neurológicos o neuromusculares o que se espera que tengan poca cautela con las medidas de precaución contra la luxación, debería contemplarse la utilización de una prótesis constreñida (11).
El propósito de nuestro estudio fue evaluar los resultados clínicos y radiográficos de los pacientes en los cuales fracasó el método de fijación interna en fracturas laterales de cadera y se les colocó un reemplazo total de cadera monoblock como cirugía de rescate.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes a los cuales se les realizó una artroplastia total de cadera posterior a una falla de osteosíntesis por fractura lateral en el período comprendido entre noviembre de 2010 y noviembre de 2012, se utilizó la base de datos de historia clínica
informatizada con la que cuenta el hospital haciendo una revisión completa de radiografías, foja quirúrgica y consultas postoperatorias.
Los criterios de inclusión para este estudio fueron: fracaso de osteosíntesis de fracturas laterales de cadera tratados con conversión a RTC, uso de prótesis monoblock y un mínimo de seguimiento de 18 meses.
Al momento del cierre del estudio ningún paciente debió ser excluido por ningún motivo, y no se perdió ningún paciente durante el seguimiento de los mismos, conformándose la serie entonces por 8 RTC monoblock. De estos, 5 (62,5%) fueron mujeres y 3 (37,5%) fueron varones. La mediana de edad fue de 79,5 años (rango 64-95), con un seguimiento promedio de 32,6 meses (rango 18,7-43,9).
Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo equipo quirúrgico, en un solo tiempo, con anestesia raquídea. Se utilizó un abordaje posterolateral, primero se procedió a extraer el material de ostesíntesis y luego se luxo la articulación para realizar la osteotomía. Como profilaxis antibiótica
todos recibieron Cefazolina 1gr ev. preoperatoria y c/12hs en el postoperatorio por 48hs y como profilaxis antitrombótica recibieron heparina de bajo peso molecular 0,4cc sc por día por un período de 4 semanas.
En todos los casos se utilizó prótesis cementada con cemento con gentamicina, tallo femoral autobloqueante menor y acetábulos monoblock con cabeza 28 (Implantes Villalba Hnos Industria Argentina). Además se tomaron muestras intraoperatorias para evaluar la presencia de infección.
El protocolo de rehabilitación se inició en el primer día postoperatorio con ejercicios isométricos, se indicó marcha con andador a las 48hs que se utilizó hasta los 21 días postoperatorios, momento en el cual se retiraron los puntos y luego continuaron con bastón según necesidad. Los controles postoperatorios se realizaron a los 21, 45 y 90 días y luego a los 6 meses continuando con controles anuales.
Los pacientes fueron citados durante el mes de mayo de 2014 para una evaluación clínica mediante la escala de Harris (12). Se realizaron exámenes radiográficos en el postoperatorio inmediato y en el último control con radiografías de cadera antero-posterior y de perfil, donde se evaluó signos de aflojamiento acetabulares bajo los criterios de Hodgkinson (13) y del tallo mediante criterios de ONeill y Harris (14).
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se realizó estadística descriptiva: las variables interválicas y ordinales mediante medianas y valores límites; las variables categoriales mediante frecuencias absolutas y relativas.
En las correlaciones se utilizó la prueba de Spearman considerándose estadísticamente significativa una p= 0,05.
RESULTADOS
Entre noviembre de 2010 y noviembre de 2012 se realizaron 292 osteosíntesis de cadera de las cuales 257
fueron DHS, 34 DCS y 1 PFN (Proximal Femoral Nail). De esta población de osteosíntesis se convirtieron a reemplazo total de cadera (RTC) por fracaso a 15 pacientes (5,13 %), en los que en 7 (46,66%) se usaron cotilos no constreñidos y en 8 (53,33%) se utilizaron monoblock.
Cuatro caderas fueron izquierdas y cuatro derechas, los métodos de fijación que se extrajeron fueron 5 (62,5%) DHS y 3 (37,5%) DCS. Los tipos de fracturas según la clasificación AO fueron tres fracturas 31-A1, tres fracturas 31-A2 y dos 31-A3. Las causas de falla fueron cut out en 3 casos (37,5%), pérdida de reducción temprana en 2 casos (25%), fatiga de material en 2 casos (25%) y pseudoartrosis en 1 caso (12,5%) (tabla1).
RESULTADOS CLÍNICOS
En cuanto al estado clínico de los pacientes al momento 12 del examen, evaluados con la escala de Harris, obtuvimos una mediana de 82,05 (rango 68,5-85,55) donde el puntaje más bajo lo obtuvo la paciente más anciana de nuestra serie (95años) y el puntaje más alto la paciente más joven (64 años) (gráfico 1), aunque la correlación entre estado actual (HHS) vs la edad del paciente no fue significativa (p=0,50).
De los 8 pacientes de la serie, 5 (62,5%) obtuvieron un puntaje entre 80 y 89 lo que habla de buenos resultados, en 2 (25%) el puntaje estuvo entre 70 y 79 lo que implica una funcionalidad clínica regular y en 1 (12,5%) la valoración fue menor a 70 por lo que se catalogó como resultado malo.
Además se hizo una correlación entre el estado actual de la paciente (HHS) y el tiempo de evolución, para evaluar si el paciente mejoraba o empeoraba su estado clínico, pero no se obtuvo correlación alguna (p=0,42).
En cuanto a las muestras de cultivos que se tomaron intraoperatoriamente se obtuvo resultado positivo de las mismas en una paciente, 4/4 corynebacterium que curó con tratamiento antibiótico por tres meses recibiendo el alta infectológica con ERS y PCR negativas sin necesidad de realizar una toilette quirúrgica.
RESULTADOS RADIOGRÁFICOS
Evaluando el estado de la fijación de las 8 conversiones realizadas según los criterios citados se observo que el tallo se encontraba sin imágenes radiolúcidas en la interfaz hueso cemento en 5 pacientes (62,5%) y con posible aflojamiento, ya que presentan imagen radiolúcida en más del 50% del tallo sin llegar al 100%, en 3 pacientes (37,5%).
En cuanto a la fijación del componente acetabular hubo 1 paciente (12,5%) con imagen radiolúcida completa en la interfaz hueso cemento, lo que implica un 94% de posibilidades de que este acetábulo este flojo, de acuerdo a los criterios descriptos por Hodgkinson (13), aunque esta paciente es la que mejor resultados clínicos obtuvo (EH=85,5); 4 pacientes (50%) presentan imagen radiolúcida en 1/3 de la interfaz y 3 (37,5%) no presentaron demarcación.
Figura 1. Secuencia radiográfica del paciente número 4 de nuestra serie. Fig. 1A: Se muestra la rx AP donde se observa el fracaso de la osteosíntesis con la extrusión del cañon a los 30 días pop . Fig. 1B: RTC monoblock como cirugía de rescate.
DISCUSIÓN
La falla en el tratamiento de las fracturas laterales de cadera producen una severa incapacidad funcional y dolor, especialmente en ancianos (4,15,16). Las opciones de rescate para esta falla consisten en una revisión de la osteosíntesis o 6 en la artroplastia de cadera (6). En pacientes de edad avanzada con mala calidad ósea, daño de la cabeza femoral y del cartílago articular por la fijación interna previa, el
procedimiento de elección es una artroplastia de cadera (7-10).
Todos los estudios publicados hacen referencia a las diferentes dificultades técnicas que pueden encontrarse en estos casos; como señalan Syed y cols (17), no se trata de una cirugía exenta de complicaciones y diversos factores han de tenerse en cuenta si se quieren obtener resultados satisfactorios.
Por un lado la dificultad que, en ocasiones, implica la retirada del material de osteosíntesis previa. Es habitual la pérdida ósea a nivel del calcar, lo que puede obligar a la utilización de implantes que sustituyan el defecto óseo para tratar de conservar la longitud de la extremidad o con un apoyo poco estable. Haidukewych y Berry (5) utilizaron vástagos con sustitución del calcar en el 58% de los casos,
mientras que Mortazavi y cols (18) utilizaron estos vástagos en el 76% de los casos. Por otro lado, la mayor parte de los autores consideran la utilización de vástagos de revisión de anclaje diafisario distal para lograr un efecto puente de los orificios y defectos corticales que han dejado el material de osteosíntesis. Haidukewych y Berry (5) recomiendan utilizar la cabeza femoral para rellenar los defectos corticales tratando de evitar los problemas de presurización del cemento y la fuga del mismo, y utilizaron vástagos largos en el 22% de los pacientes. Mortazavi y cols (18) utilizaron vástagos
largos en el 50% de los casos, para poder sobrepasar los defectos corticales. DArrigo y cols (10) implantaron vástagos largos de revisión en 14 de 19 pacientes (73%). Sin embargo, en nuestra serie no tuvimos que realizar ninguna revisión por aflojamiento mecánico, a pesar de que al utilizar vástagos convencionales no hemos sobrepasado los orificios mas distales, ni estos han sido ocluidos con injerto 20 autólogo de la cabeza femoral. Zhang y cols que utilizaron vástagos convencionales en los 19 pacientes de su serie, tampoco tuvieron que realizar ningún procedimiento quirúrgico secundario a un fallo mecánico del implante. Por último, se han descripto también fracturas periprotésicas intraoperatorias, a partir de los orificios diafisarios distales remanentes de la ostesíntesis previa. El fresado del canal y la necesidad de conseguir un buen anclaje distal pueden ser la causa de provocación de estas fracturas. Mehlhoff y cols (19) realizaron un estudio en el que implantaron 13 artroplastías de cadera tras el fracaso de osteosíntesis previa y presentaron 2 fracturas periprotésicas intraoperatorias. En nuestro estudio la implantación de un vástago femoral corto, cementado, en todos los pacientes, nos ha permitido
simplificar el acto quirúrgico, reduciendo el riesgo potencial de fracturas intraoperatorias, y tal y como señalan Zhang y cols (20) aunque la longitud del vástago femoral no sobrepasa los orificios diafisarios distales, no se han observado fracturas por estrés en el seguimiento.
La luxación es una de las complicaciones más significativas después de la conversión a reemplazo total de cadera. El reporte de la incidencia de inestabilidad después de la conversión es siempre mayor que al reportado en las artroplastias totales primarias. Este índice de luxación es mayor si se tratan de rescates de fallas de osteosíntesis de fracturas intertrocantéricas, en comparación con las intracapsulares, ya que existe un mayor compromiso del mecanismo abductor, acortamiento del miembro y malorientación de los componentes (18).
Mehlhoff y cols (19) encontró 3 luxaciones (23%) de 13 pacientes con fallas de osteosíntesis de fracturas intertrocantéricas tratadas con artroplastia. Haidukewych y Berry (5) revisaron 60 pacientes y observaron una sola luxación (2%). En nuestra serie no ha existido ninguna
hasta la fecha, aunque esto estaría justificado por la utilización de cotilos monoblock en todos los pacientes.
Tal y como sugieren Mortazavi y cols (18) los pacientes en los que se recurre a la artroplastia de cadera como tratamiento del fracaso de una osteosíntesis previa suelen
presentar complicaciones médicas asociadas, debido a que la edad media de estos pacientes suele ser superior a la de los pacientes en los que se implanta una artroplastia primaria de
cadera y porque se trata de una cirugía de mayor complejidad, con un tiempo quirúrgico prolongado y mayor pérdida de volumen sanguíneo. En los pacientes de nuestra serie, todos requirieron transfusiones sanguíneas ya sea intraoperatoria o en el postoperatorio inmediato.
Las debilidades de este artículo son: las propias de un diseño retrospectivo y que presenta un bajo número de pacientes y un corto seguimiento.
Las fortalezas del mismo se centran en haber utilizado el mismo diseño prótesico, haber sido operados por el mismo equipo quirúrgico y que no se hayan perdido pacientes en el seguimiento. Además no hemos encontrado trabajos en la literatura que estudien este tipo de prótesis como rescate del fallo de ostesíntesis de fracturas laterales de cadera.
CONCLUSIÓN
El reemplazo total de cadera es un procedimiento efectivo como cirugía de salvamento en pacientes en los cuales ha fallado un método de osteosíntesis en fracturas laterales de cadera. La utilización de una prótesis de tipo monoblock debe ser considerada en pacientes ancianos con déficit de partes blandas o trastornos neurológicos ya que reducen el dolor, tienen una buena sobrevida protésica y los resultados funcionales son buenos, con un índice de complicaciones bajo.
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1079-01-ROSELLO