J Marcos Ochoa, Gustavo Chiodetti, Martin Carpinella, Merlina A. Conti, Cecilia M. Acosta

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Autores: J Marcos Ochoa, Gustavo Chiodetti, Martin Carpinella, Merlina A. Conti, Cecilia M. Acosta

Servicio de Anestesiología. Hospital Privado de Comunidad. Córdoba 4545. (B7602CBM). Mar del Plata. Argentina. E-mail: ceciliamacosta@hotmail.com
Conflicto de intereses: Ninguno por declarar.

Palabras claves: dolor crónico, ganglio estrellado, bloqueo ecoguiado, bloqueo simpático.

INTRODUCCIÓN

En los ultimos años el avance de la ecografía en el campo de la anestesiología ha motivado un gran desarrollo en las técnicas de anestesia y analgesia regional ecoguiadas no sólo como estrategia para el tratamiento del dolor agudo sino también del dolor crónico. Este desarrollo vino de la mano de la aparición de los ecógrafos portátiles.
Numerosas estudios prospectivos y meta-análisis demuestran la seguridad y eficacia de los bloqueos regionales ecoguiados, reportando una tasa de éxito de 95-100%.

REPORTE DE CASO

Paciente sexo femenino de 57 años de edad, con diagnóstico desde su juventud de enfermedad de Raynaud principalmente de miembros inferiores (MMII), aunque en ocasiones también en miembros superiores con menor frecuencia y magnitud. También presenta una gammapatía monoclonal estable que no requirió tratamiento e insuficiencia venosa de MMII. Manifiesta síntomas característicos en MMII, siendo el más incapacitante la frialdad extrema de ambos pies durante el invierno. En épocas de calor el síntoma predominante es el dolor, sin frialdad.
Ante la falta de respuesta o intolerancia a los tratamientos realizados, se le propone realizar simpatectomía lumbar bilateral videoasistida. Previo al tratamiento quirúrgico se deriva a anestesiología para realizar bloqueo simpático lumbar con anestésicos locales para evaluación de respuesta.
Considerando que sus síntomas no son exclusivos de MMII y que en ocasiones las simpaticectomías pueden generar un aumento anormal de actividad simpática en los territorios no desinervados, se le ofrece la opción de realizar bloqueos de ganglio estrellado ecoguiado, considerándolo una opción poco invasiva, de bajo riesgo y sin efectos irreversibles como los procedimientos ablativos.
En quirófano con la paciente en decubito dorsal, ligera lateralización de la cabeza hacia la derecha, se realizan campo estéril de la región cervical izquierda, se coloca sonda lineal con 6-12 HF MHz en funda estéril (Fig. 1) y se realiza escaneo de la región, reconociendo reparos anatómicos. Se visualiza cartílago cricoides, apófisis transversa de la sexta vértebra cervical (C6), arteria carótida, vena yugular interna, previo habón con lidocaína se avanza aguja 22G Braun bajo control ecográfico, en plano, hasta llegar al plano subfacial donde se inyecta lidocaina 0,8% 10 cc. (Fig. 2).

Seguidamente se objetivan signos de bloqueo simpático como el Sindrome de Claud-Bernard-Horner, anhidrosis y la secreción nasal. El procedimiento sin complicaciones con muy buena tolerancia por parte del paciente. En los controles realizados los dias posteriores tuvo una respuesta sintomática parcial favorable.

DISCUSIÓN

El ganglio estrellado pertenece a la cadena simpática que se origina desde los segmentos torácicos más altos en el cuello y se extiende hacia la base del cráneo. Está compuesto por tres ganglios: superior, medio e inferior. El ganglio simpático inferior frecuentemente está unido con los primeros ganglios torácicos conformando el ganglio estrellado a nivel de la 7ma cervical (C7). Provee inervación simpática a la cabeza, parte superior del torax y a miembros superiores (1).
Debido a la fácil identificación de la apófisis transversa de C6, este sitio constituye el abordaje más frecuente de la técnica convencional a ciegas. Además por el hecho de que la punción a nivel de C7 posee más riesgo de realizar una punción inadvertida en la arteria vertebral. El tubérculo anterior de C6 conocido como tubérculo de Chassaignac, se caracteriza por ser prominente y fácilmente palpable a nivel del cartílago cricoides. Tanto la arteria vertebral como los
nervios espinales cervicales pasan por detrás de este tubérculo.
Anterior a la cadena simpática cervical discurre la glándula tiroidea, la carótida y yugular interna, medialmente la faringe y laringe con el nervio recurrente laríngeo entre ellas. Por su porción inferior el ganglio estrellado se encuentra con las cúpulas pulmonares.
El bloqueo del ganglio estrellado es una técnica ampliamente extendida, sus principales indicaciones son el tratamiento y diagnóstico de insuficiencias vasculares y de los síndromes dolorosos de la extremidad superior, síndrome doloroso regional complejo (mediado a través de un mecanismo central), neuralgía post-herpetica, dolor postamputación (miembro fantasma), dolor neuropático en cicatrices quirúrgicas, tratamiento de patologías que cursan con vasoespasmo como en la enfermedad de Raynaud y síndrome anginoso crónico refractario al tratamiento médico (2). Existen publicaciones que plantean nuevas indicaciones para dicho bloqueo, Uchida y colaboradores plantean la realización del bloqueo del ganglio estrellado para el tratamiento de trastornos del sueño, la hipótesis se basa en que en estos trastornos existe un incremento sostenido del tono simpático de manera crónica, lo que ocasiona una disminución en la función de los pinealocitos y como consecuencia una reducción en los niveles plasmáticos de melatonina; el bloqueo del ganglio interrumpiría el ciclo simpático restableciendo el ritmo de secreción de melatonia (3). Lipov y colaboradores
plantean una nueva indicación para el tratamiento de los sofocones en pacientes post-menopausia refractarios al tratamiento convencional, a través de un mecanismo mediado centralmente; así como también en pacientes con depleción de estrógenos ocasionados por el tratamiento del cáncer de mama (4). El mecanismo estaría mediado por su efecto sobre varias estructuras del sistema nervioso central vinculados con el sistema nervioso simpático. Esto abre el abanico de indicaciones potenciales relacionadas con el bloqueo del ganglio estrellado en síndromes mediados a través de un mecanismo central, tales como el síndrome doloroso regional complejo. Es por este motivo que nosotros estimamos que nuestra paciente podría beneficiarse con este bloqueo a través de un mecanismo central que permita restablecer el equilibrio neurovegetativo.
El bloqueo del ganglio estrellado consiste en infundir un anestésico local a nivel de dicho ganglio, ya sea a través de técnicas convencionales "a ciegas" en las que la punción se realiza guiada por el reconocimiento de estructuras anatómicas por palpación y/o inspección; o ya sea por técnicas guidas por estudios de imágenes como la ultrasonografia (1,5-7)o la tomografía computada (6). El primero en describir el abordaje ecoguiado fue Kapral en 1995, quien realizó el bloqueo utilizando una aguja 22G dirigida bajo visión ecográfica hacia
la apófisis transversa de C6, por debajo de la fascia prevertebral del músculo “longus coli” (inyección subfascial) utilizando un tranductor lineal de alta frecuencia (8).
La ecografía posee la ventaja de ser una técnica libre de radiación, además permite visualizar aquellas estructuras que debemos evitar punzar al realizar el bloqueo, ya que hace posible localizar como punto de referencia el tubérculo de la apófisis transversa de C6 y las estructura aledañas, aunque no se logre ver ecográficamente el ganglio estrellado (Fig. 3). Dado que el esófago se sitúa por detrás de la laringe y encima de la apófisis transversa, si le pedimos al paciente que degluta y posicionamos nuestro transductor ecográfico a ese nivel veremos cómo el esófago se desplaza a lo largo de toda la apófisis transversa, aumentando el riesgo de punción esofágica en el abordaje clásico. Por otro lado podemos controlar la distribución del anestésico local y disminuir las dosis del mismo.

La mayoría de las complicaciones derivadas de este bloqueo se deben a la punción accidental de estructuras cercanas al ganglio estrellado, como la inyección intra-vascular (sobretodo a nivel de la arteria vertebral) o intrarraquídea, punción esofágica y neumotórax. Los beneficios de esta nueva herramienta se basan en que no solo permite visualizar la sonoanatomía de las estructuras de la región cervical, sino también la correcta distribución del anestésico local en tiempo real, incrementando la tasa de éxito y seguridad de los 5 mismos . Existen publicaciones que demuestran que la técnica ecoguiada disminuye la dosis de droga administrada manteniendo la misma eficacia, el tiempo necesario para realizar el bloqueo y el número de punciones (6-7).
Nosotros creemos que la realización del bloqueo ecoguiado nos permitió realizar la punción de una manera rápida y con mayor seguridad al poder visualizar las estructuras anatómicas, obteniendo a la vez un resultado terapéutico satisfactorio con muy buena tolerancia del paciente durante el procedimiento.

REFERENCIAS

1. Muñoz Martinez MJ, Mozo Herrera G, Ortega Romero A, Alonzo Hernandez P Anestesia regional por ecografía. 1ª Edición ERGON, Madrid. 2007; 17:117-19
2. Chiodetti G. Angina crónica refractaria. ¿Qué pueden aportar la anestesiología y la medicina del dolor? Rev Fed Arg Cardiol 2004;33(3):392.
3. Uchida K, Tateda T, Hino H. Novel mechanism of action hypothesized for stellate ganglion block related to melatonin. Med Hypotheses 2002;59:446-9.
4. Lipov EG, Lipov S, Joshi JR, Santucci VD, Slavin KV, Beck Vigue SG. Stellate ganglion block may relieve hot flashes by interrupting the sympathetic nervous system. Med Hypotheses 2007;69:758-63.
5. Gofeld M, Bhatia A, Abbas S, Ganapathy S, Johnson M. Development and validation of a new technique for ultrasound- guided stellate ganglion block. Reg Anesth Pain Med. 2009;34: 475-9.
6. Narouze S. Ultrasound-Guided Stellate Ganglion Block: Safety and Efficacy. Curr Pain Headache Rep. 2014; 18:424;1-5.
7. Narouze SN. Ultrasound-guided interventional procedures in pain management: evidence based medicine. Reg Anesth Pain Med.2010;35(2 Suppl):S55-8.
8. Kapral S, Krafft P, Gosch M, Fleischmann D, Weinstabl C. Ultrasound imaging for stellate ganglion block: direct visualization of puncture site and local anesthetic spread. A pilot study. Reg Anesth 1995;20:323-8.