(1) Servicio de Anestesiología, (2) Servicio de Diagnóstico por Imágenes, (3) Servicio de Terapia Intensiva, (4) Servicio de Cirugía

Rev HPC ; :

Autores: Cecilia M. Acosta (1), Camila Echevarria (2), Elisa Castro (2), Soledad Urbano (3), Silvina Martino (4), Mauro Costantini (1), Marcelo Córdoba (4).

Servicio de Anestesiología, Servicio de Diagnóstico por Imágenes, Servicio de Terapia Intensiva, Servicio de Cirugía. Hospital Privado de Comunidad. Córdoba 4545. (B7602CBM). Mar del Plata. Argentina.
E-mail: ceciliamacosta@hotmail.com
Conflicto de intereses: Ninguno por declarar.

RESUMEN

En la actualidad la ecografía pleuro-pulmonar es considerada una excelente herramienta diagnóstica, dinámica, no invasiva, libre de radiación, que puede ser realizada por el anestesiólogo o intensivista a la cabecera del paciente que se encuentra en asistencia respiratoria mecánica sin necesidad de traslado. Las imágenes que se obtienen resultan de la interacción del haz de ultrasonido con la pleura, el parénquima pulmonar y la interface aire-líquido.
Reportamos dos casos de pacientes adultos que ingresaron a UCI con diagnóstico de politraumatismo, en los cuales el ultrasonido pulmonar nos permitió identificar los diferentes patrones pulmonares patológicos y monitorizar en tiempo real la progresión de la enfermedad, optimizando de esta manera el tratamiento y nuestra estrategia ventilatoria.
Palabras claves: contusión pulmonar, ecografía pulmonar, radiografía de tórax, tomografía computada, distres respiratorio.

INTRODUCCIÓN

En los últimos años la ecografía ha ganado un terreno muy importante en el campo de la anestesia y los cuidados críticos (1-2). El ultrasonido pulmonar (UP) constituye una herramienta diagnóstica dinámica, no invasiva, que puede ser realizada a la cabecera del paciente que se encuentra en ventilación mecánica (3). Es altamente sensible a las variaciones del contenido de aire y fluidos pulmonares, constituyendo un 4 verdadero densitómetro del parénquima pulmonar . A través de un análisis dinámico y estático de una combinación de artefactos sonográficos permite la obtención de una imagen en tiempo real.
La contusión pulmonar (CP) aparece en un 26% de los pacientes con traumatismo torácico, aunque solo un 10-15% requieren tratamiento quirúrgico, esta patología debe ser estrechamente monitorizada, debido a que la progresión hacia sindrome de distres respiratorio del adulto (SDRA), neumonía o disfunción respiratoria prolongada es variable, 5 con una mortalidad asociada de 10-25% .

REPORTE DE CASOS

CASO Nº 1

Paciente de 53 años de sexo masculino, sin antecedentes de relevancia que ingresa a la guardia por caída de 4 metros de altura con trauma cerrado de tórax derecho. Al examen físico refiere disnea e intenso dolor en hemitórax y miembro inferior derecho, presenta regular mecánica ventilatoria, SatO2 89% a aire ambiente, la auscultación evidencia hipoventilación en campo pulmonar derecho, hemodinamicamente estable.
Examen abdominal sin particularidades. Glasgow 15/15.
Gasometría arterial evidencia pO2 67 mmHg. Se realiza tomografía computada (TC) de tórax que muestra múltiples fracturas costales en hemitórax derecho, neumotórax derecho grado III, escaso derrame pleural, contusión pulmonar del lóbulo superior y segmento medio del lóbulo medio derecho.
Radiografía de miembro inferior evidencia fractura de platillo tibial. Seguidamente se coloca avenamiento pleural para drenar neumotórax. A las 24 horas se realiza ecografía de tórax con sonda convex 2-5 MHz que evidencia neumotórax a nivel de línea axilar media, (Figura 1) consolidaciones yuxtapleurales en región anterior, lateral y superior derecha, abundantes líneas B de distribución irregular, conformando un sindrome intersticial focal, derrame pleural derecho con presencia de ecos internos sugerentes de hemotórax o exudado (Figura 2).

A las 72 horas del ingreso el paciente presenta mala evolución con empeoramiento de la mecánica ventilatoria y gasometría de distress severo; inestabilidad hemodinámica con requerimiento de drogas vasopresoras, por lo que se realiza intubación orotraqueal y se conecta en asistencia ventilatoria mecánica (ARM). Se realizó nueva Rx de tórax que mostró reexpansión casi completa del neumotórax y opacidades intersticio-alveolares difusas bilaterales, sugerentes de edema/consolidación multifocal. y escaneo ecográfico que evidencia pérdida severa de la aireación pulmonar, imágenes de consolidación alveolar con broncogramas aéreos, y patrón vascular dentro de la consolidación, signo del pulso, áreas con consolidación yuxtapleural, sindrome intersticial focal, con líneas B coalescentes, neumotórax residual y derrame pleural complejo con tabiques de fibrina (Figura 3).

Dicho patrón ecográfico explica el cuadro de distress severo, se coloca tubo de drenaje pleural ecoguiado para drenar el derrame tabicado y se envían muestras a cultivo (Figura 4).

Se realiza traqueostomía por requerimiento prolongado de ARM. Durante la internación el paciente requirió maniobras de pronación y múltiples cambios de esquemas de antibioticoterapia y antifúngicos por intercurrencias infecciosas.
Debido a la presencia de múltiples tabiques y la presencia de coagulos organizados evidenciados ecográficamente no se obtiene un drenaje satisfactorio del derrame por lo que posteriormente requiere la realización de una videotoracoscopía.
En controles ecográficos posteriores se evidencia disminución del volumen del derrame aunque persistencia de los tabiques de fibrina; se constata además mejoria en la aireación pulmonar con disminución de las áreas de consolidación, presencia de líneas B con distribución irregular y áreas de pulmon normal. (FIG Nº 5) Disminución del requerimiento de drogas vasopresoras y resolución de la patología torácica.

CASO Nº 2

Paciente de 62 años de sexo femenino, con antecedentes de depresión bajo tratamiento psiquiátrico, ingresa a la guardia por caída de 6 metros de altura, hemodinámicamente inestable, buena mecánica ventilatoria, a la auscultación no
presenta ruidos agregados, buena entrada de aire bilateral, Glasgow 15/15, se colocan vías periféricas, se realiza reanimación con fluidos y traslada para realizar TC de cuerpo entero. Se evidencia fractura expuesta de fémur y pelvis, fractura del 10º y 11º arco costal izquierdo, neumotórax de un 10%, sin signos de contusión pulmonar. Caída del hematocrito, gases arteriales con acidosis mixta, lactato 3.9 y pO2 249 con FiO2 70%. Presenta hipotensión arterial sostenida secundaria a shock hipovolémico, se realiza colocación de vía venosa central, arterial e intubación endotraqueal conectandose en ARM, se administra nueva carga de fluidos y se inicia infusión de noradrenalina por vía central.
Se coloca avenamiento pleural en hemitórax izquierdo. A las 2 horas de ingreso a la guardia se traslada a quirófano para estabilizar fractura de pelvis.
En quirófano se conecta en ARM, bajo anestesia general con fentanilo, propofol 70 ug/kg/min, infusión de noradrenalina 0.1 ug/kg/min se realiza ecografía de tórax con sonda microconvex 2.5-5 MHz que evidencia áreas de consolidación yuxtapleural, multiples líneas B con distribución irregular en áreas antero-lateral de ambos campos pulmonares, alternando con áreas de pulmón respetadas con patrón normalmente aireado, por lo que se realiza diagnóstico de contusión pulmonar. (Figura 6).

Gases arteriales con caida de la pO2 , persistencia de acidosis metabólica y disminución de la complacencia pulmonar. Se observa también consolidación en región posterior de ambos hemitórax, probablemente debidas a fenómenos atelectásicos, por lo que una vez estabilizada la hemodinamia de la paciente con fluidos, transfusión de globulos rojos y aumento de la dosis de vasopresores se realiza maniobra de reclutamiento alveolar, con leve mejoría de los parámetros ventilatorios y la oxigenación.
Ecografía transtorácica realizada con sonda sectorial MHz evidencia ventriculo izquierdo hiperdinámico con buena función sistólica. Se realiza FAST extendido con sonda microconvex 2.5-5 MHz evidenciando líquido libre en cavidad abdominal por lo que se decide realizar videolaparoscopía diagnóstica, donde se observa sangre en cavidad abdominal, sin lesión de órganos sólidos, se coloca un packing y se deja el abdomen abierto y contenido. Debido al sangrado y alteración en los parametros de coagulación se administra transfusión de globulos rojos, plasma fresco congelado, plaquetas, crioprecipitados y ácido tranexámico.
Posteriormente se coloca tutor externo para fijar la pelvis y se traslada a UCI donde continua con inestabilidad hemodinámica, requerimiento de altas dosis de vasopresores, acidosis metabólica persistente con lactato de 14, hipotermia y coagulopatía por consumo. La paciente fallece 12 horas luego del ingreso al hospital.

DISCUSIÓN

En el diagnóstico de CP la TC torácica constituye el “gold standard”, ya que permite el diagnóstico de neumotórax, lesiones mediastínicas o vasculares, o lesiones en el parénquima pulmonar no diagnosticadas por Rx de tórax; sin embargo, no siempre es posible realizarla, debido a imposibilidad de traslado del paciente ocasionado por inestabilidad hemodinámica o respiratoria o falta de dicha tecnología en algunos centros.
La evolución de la CP se caracteriza por presentar tres fases (6-8): una primer fase “trauma propiamente dicho”, un núcleo hemorrágico o lacerado por transferencia de energía directa al parénquima pulmonar; una segunda fase “edematosa” en la cual existe una progresión del infiltrado intersticial dentro de las 2 horas posteriores al traumatismo, y una tercera fase de consolidación, en la cual los alvéolos son ocupados con sangre, células inflamatorias y restos de parénquima pulmonar lesionado. La consolidación es máxima entre las 24 y 48 horas del traumatismo torácico (9). Es recién en esta
fase donde la radiografía torácica puede realizar el diagnóstico.
Como consecuencia de este cuadro se produce una alteración en coeficiente ventilación/perfusión con incremento del shunt pulmonar, disminución de la complacencia que lo que se manifiesta clinicamente con hipoxemia, hipercapnia, taquipnea, hemósptisis y sibilancias. En pacientes con consolidación el cuadro puede progresar a neumonía y sindrome de distress respiratorio del adulto (10), como hemos descripto en los casos reportados.
La exploración ecográfica del tórax en el paciente adulto puede realizarse con un transductor microconvex de 2.5-5MHz, convex 2-5 MHz si deseamos explorar estructuras profundas o un transductor lineal de 6-12 MHz; éste último permite evaluar con mayor definición estructuras más superficiales como la pared torácica, la pleura y el parénquima pulmonar. La interacción del haz de ultrasonido con las estructuras torácicas y el parénquima pulmonar genera artefactos que se producen por parte de la reflexión y la reverberación de los ecos sobre las interfaces de los tejidos con distinta impedancia acústica. Los diferentes signos ecográficos que permiten el diagnóstico de las distintas patologías pleuro-pulmonares en pacientes adultos se encuentran también en neonatos y niños críticamente enfermos (2).
El UP es un método certero que posibilita realizar el diagnóstico de CP en fases tempranas, ya que permite el diagnóstico del sindrome intersticial con una sensibilidad del 94.6% comparada con un 27% con la Rx tórax, siendo la especificidad del 100% para ambos métodos para pacientes con antecedentes de traumatismo (11). Otros estudios han reportado una sensibilidad del 97.5% para el UP y del 40% para la Rx torácica en las primeras horas, con una especificidad del 90% para ambos métodos diagnósticos. En este estudio el sindrome intersticial se caracteriza por tener una distribución focal de las líneas B a diferencia del patrón difuso caraterístico del edema pulmonar de origen cardiogénico (12). En el segundo caso clínico reportado la paciente presentó una TC sin evidencias de contusión pulmonar al ingreso al hospital, con una gasometría arterial normal, sin embargo, en las horas posteriores presentó un empeoramiento de la oxigenación y en quirófano se evidenciaron signos ecográficos característicos de la contusión pulmonar como ser el sindrome intersticial focal con consolidaciones yuxtapleurales en ambos campos pulmonares.
Soldati y colaboradores han reportado una sensibilidad del 100% para el diagnóstico de consolidación pulmonar mediante UP en pacientes con trauma torácico en el departamento de emergencias (11). Debemos tener presente que la imagen ecográfica de consolidación no distingue la naturaleza de la misma. Puede representar una atelectasia (obstructiva o no obstructiva), neumonía, contusión, infarto, tumor; por lo que son otros criterios clínicos u otras pruebas complementarias los que orientarán el diagnóstico. No obstante, existen trabajos que tratan de encontrar criterios discriminativos entre unas y otras. Lichtenstein ha comunicado que la presencia de broncograma-aéreo dinámico puede servir para el diagnóstico diferencial entre neumonía y atelectasia por  reabsorción (13-15). Este signo se basa en el cambio que experimentan en la longitud (41cm) las líneas hiperecogénicas con los movimientos respiratorios.
El diagnóstico de CP se basa en la visualización de los siguientes signos ecográficos (3):

• Síndrome alveolo-intersticial caracterizados por la presencia de múltiples líneas B que se originan de la línea pleural en pacientes sin sospecha de edema
  pulmonar de origen cardiogénico.
• Áreas de consolidación subpleurales, con patrón tisular (hepatización) o áreas de consolidación con derrame pleural asociado.

La distribución de la ventilación y la perfusión dentro del pulmón es heterogénea y se ve afectada por la fuerza de la gravedad. Por esta razón, debemos tener en cuenta la posición en que se examina al paciente respecto al vector de la gravedad y al área de la pared torácica donde se posiciona la sonda de ultrasonido (16). Siguiendo este principio el líquido del derrame pleural se localizará en zonas declives, al igual que la consolidación alveolar; a diferencia del neumotórax y el síndrome intersticial que se localizarán en zonas no dependientes.
En pacientes que desarrollan SDRA, el UP es considerado superior a la auscultación o la radiografía de tórax para el diagnóstico de derrame pleural, consolidación alveolar y síndrome intersticio-alveolar, así como para evaluar la extensión de injuria pulmonar por lo que constituye una excelente herramienta para la valoración y el seguimiento de estos pacientes. Además, es de gran utilidad para la evaluación del porcentaje de pulmón colapsado en las regiones dependientes, valorar la efectividad de las maniobras de reclutamiento alveolar a la cabecera del paciente y ayudar a la elección de una mejor estrategia ventilatoria (20-21). Si bien en los casos reportados nosotros no pudimos realizar un escaneo ecográfico del tórax cuando los pacientes ingresaron al departamento de emergencia, la utilización del ultrasonido en el seguimiento
de la evolución de estos pacientes permitió guiar una mejor estrategia ventilatoria tanto en la unidad de cuidados intensivos como en quirófano.
El UP no solo permite realizar un diagnóstico diferencial más certero entre derrame pleural y consolidación sino que también permite evaluar el volumen del derrame (22-23).
Existen dos signos que independientemente permiten el diagnóstico del derrame. Un signo estático que se denomina “quad sign”, o “signo del cuadrilátero”. El segundo signo constituye un signo dinámico y específico para el diagnóstico del derrame pleural, es el “signo del sinusoide”. Se observa en modo M a través del derrame; este signo describe el movimiento inspiratorio centrífugo de la línea pulmonar hacia la línea pleural. La ausencia del signo del sinusoide nos orienta hacia el diagnóstico de un exudado. La clasificación de un derrame en exudado o trasudado es a veces difícil, incluso cuando utilizamos criterios de laboratorio. Los derrames complejos (tabicado o no) o difusamente ecogénicos son siempre exudados y se corresponden habitualmente con hemotórax o empiemas (24) como evidenciamos en el primer caso que reportamos donde la presencia de ecos internos orientaba hacia el diagnóstico de hemotórax, y que posteriormente evolucionó hacia un derrame pleural complejo con múltiples tabiques, lo que dificultó su avenamiento a través de la colocación de múltiples drenajes pleurales ecoguiados, por tal motivo se indicó la realización de una videotoracoscopía para un tratamiento efectivo. En este caso el ultrasonido permitió realizar el diagnóstico de derrame pleural complejo y monitorzar su evolución de manera dinámica.

CONCLUSIÓN

El UP, considerado hace algunos años un imposible, se ha convertido en la actualidad en una excelente herramienta diagnóstica, no invasiva, libre de radiaciones, a través de la cual podemos obtener una imagen dinámica del pulmón a la cabecera del paciente que se encuentra en asistencia ventilatoria mecánica.
Nosotros creemos que el UP puede ayudar en la elección de una mejor estrategia ventilatoria permitiendo al intensivista y al anestesiólogo un monitoreo estrecho y dinámico del paciente crítico bajo asistencia respiratoria, con el objetivo de mejorar la aireación pulmonar y evaluar la progresión
de la enfermedad.

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