La utilización del ultrasonido (US) acorta la latencia del bloqueo sensorial y motor, prolonga la duración del bloqueo, incrementa la calidad del mismo, y reduce tanto volumen de anestésico local (AL) como la toxicidad por las drogas.

La realización de bloqueos ecoguiados requiere conocimiento de la sonoanatomía y a la vez destreza para manipular la sonda ecográfica y dirigir la aguja visualizándola en tiempo real.

En esta revisión desarrollaremos los diferentes abordajes ecoguiados que estamos implementando en nuestra institución en pacientes pediátricos y adultos para realizar bloqueos de la pared abdominal como estrategia para el control del dolor durante el peri-operatorio. De cada tipo de bloqueo desarrollaremos las indicaciones, técnica y anatomía y las potenciales complicaciones.

El avance en los últimos años de la ecografía en el campo de la anestesiología ha motivado un gran desarrollo en las técnicas

de anestesia y analgesia regional para el control del dolor agudo durante el intra y el post-operatorio como así también del dolor crónico, en pacientes adultos y pediátricos.
Numerosos estudios prospectivos y meta-análisis demuestran la eficacia y seguridad de los bloqueos ecoguiados, reportando una tasa de éxito de 95 -100% (1-6). La utilización del ultrasonido (US) acorta la latencia del bloqueo sensorial y motor, prolonga la duración del bloqueo (6-8), incrementa la calidad del mismo (8-9), y reduce el volumen de anestésico
local AL (6-9) con la consecuente disminución de la toxicidad a las drogas.
Las técnicas de bloqueo regional guiadas por ultrasonido poseen dos grandes beneficios:

• Hacen posible visualizar no sólo las estructuras nerviosas a bloquear sino también los reparos anatómicos circundantes en tiempo real, lo que disminuyeel riesgo de punción de estructuras vecinas (pleura o punción vascular).

• Permite observar el avance de la aguja en tiempo real, disminuyendo la posibilidad de ocasionar injuria nerviosa por traumatismo directo sobre el nervio. Y la correcta distribución del AL, disminuyendo el volumen de AL administrado, la toxicidad por droga (2, 7-9).

En el paciente pediátrico la anestesia regional ha ganado gran popularidad para el control del dolor durante el perioperatorio (10-13). En los últimos años ha habido un incremento significativo en la realización de bloqueos nerviosos periféricos (BNP) sobre las técnicas de bloqueo neuroaxial tanto en adultos como en niños. En un estudio multicéntrico en el que participaron 47 países el 66% de los bloqueos realizados en pediatría fueron BNP (13).

El empleo del US para la realización de bloqueos regionales al igual que en adulto aporta mayor seguridad y eficacia (4-5). Numerosas publicaciones han reportado el uso de US para la realización de bloqueos neuroaxiales (14) y periféricos (2-3,14) y del tronco (15-20).

La realización de bloqueos ecoguiados requiere conocimiento de la sonoanatomía y a la vez destreza para manipular la sonda ecográfica y dirigir la aguja visualizándola en la pantalla del ecógrafo en tiempo real. Dicho entrenamiento debe adquirirse mediante la práctica con fantomas realizando la técnica de punción en plano y fuera de plano. Los fantomas o también llamados simuladores son estructuras confeccionadas
con gel que simulan estructuras nerviosas y permiten adquirir destreza en la realización de punciones ecoguiadas.

La punción ecoguiada en plano se realiza cuando visualizamos ecográficamente una estructura en un eje longitudinal e
ingresamos nuestra aguja en el mismo sentido, de manera paralela al haz de ultrasonido, de tal modo que es posible ver completamente la aguja en todo el recorrido incluida la punta de la misma. En tanto que la punción ecoguiada fuera de plano se realiza visualizando una estructura en eje transversal, por lo que al realizar una punción veremos solamente
un punto hiperecoico que corresponde a parte de la aguja.
A continuación desarrollaremos los diferentes abordajes ecoguiados que estamos implementando en nuestra institución, en pacientes pediátricos y adultos, para realizar bloqueos de la pared abdominal como estrategia para el control del dolor durante el peri-operatorio (Figura 1).

RESEÑA DE LA INERVACIÓN DE LA PARED ABDOMINAL

La pared anterior del abdomen esta inervada somáticamente por las raíces anteriores de los nervios espinales toracolumbares desde T6 a L1. En su recorrido de dorsal a ventral estos nervios discurren entra los músculos oblicuo interno y el transverso abdominal, llegando algunas raíces a la línea media a nivel de los rectos anteriores del abdomen T7- T11 (21).

Para realizar los bloqueos nerviosos podemos utilizar diversos tipos de AL de acuerdo al tipo de procedimiento que realicemos, recordando no pasar las dosis tóxicas de los mismos (Tabla n°1). Además, debemos tener en cuenta cuales son los materiales que vamos a utilizar y tener a los mismos listos antes de iniciar el bloqueo (Figura 2).

Para realizar BNP ecoguiados necesitamos visualizar estructuras cercanas a la superficie de la piel, por dicho motivo son de elección las sondas lineales con una frecuencia entre 6-13MHz, ya que permiten obtener una imagen con gran resolución en campos cercanos. En neonatos y lactantes
es de elección la sonda lineal en “palo de jockey”.
Cuando observamos con ultrasonido el corte transversal de un nervio veremos una estructura hiperecoica similar a un “panal de abejas”. Los fascículos que conforman las fibras nerviosas son hipoecoicos mientras que el tejido conectivo que se encuentra dentro del nervio: epineuro y
perineural es hiperecoico. Una propiedad característica de los nervios es la “anisotropía”, es decir la calidad de la imagen es distinta cuando inclinamos ligeramente la sonda hacia uno u otro lado, dependiendo del ángulo de incidencia del haz de ultrasonidos sobre el nervio, siendo óptima su visualización cuando la sonda se encuentra perpendicular a
la fibra nerviosa. Debemos tener presente que cuando realizamos
los bloqueos de tronco no se visualizan estructuras nerviosas, sino que debemos reconocer la sonoanatomía para identificar los planos musculares y sus fascias en las cuales depositaremos el AL.
Es necesario realizar asepsia de la región donde realizaremos el bloqueo y proteger la sonda con una funda estéril para evitar contaminar el campo; al colocar gel dentro de la  funda debemos tratar de que no quede ninguna burbuja de aire atrapada en el extremo de la sonda. Podemos utilizar gel estéril como interfase o clorhexidina. Para realizar los bloqueos utilizaremos agujas 22G de 2.5 a 10 cm dependiendo el tamaño del paciente y la estructura que vayamos a bloquear.
El abordaje, al igual que en los accesos vasculares, puede ser realizado en “plano” o también llamado “eje largo” o “fuera de plano” o “eje corto” del transductor. Ambas técnicas pueden ser utilizadas, no existen reportes sobre la superioridad de alguna de ellas. Sin embargo, el abordaje “en plano” permite visualizar todo el recorrido de la aguja, incluida la punta de la misma. En el abordaje “fuera de plano” se observa la avulsión de los tejido a medida que avanza la aguja visualizando sólo su sombra acústica.
Para poder visualizar correctamente la aguja debemos posicionarnos perpendicularmente al haz de US, por tal motivo en los bloqueos más superficiales es donde mejor veremos avanzar la aguja. Si al avanzar no podemos visualizar adecuadamente la punta de la aguja podemos inyectar 1 ml de anestésico local o solución fisiológica para poder ubicarnos
y evitar lesionar una estructura nerviosa.

TÉCNICAS DE BLOQUEO DE LA PARED ABDOMINAL GUIADAS POR US

BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO

Este bloqueo fue descripto a principios de siglo veinte y es tal vez el más estudiado de los bloqueos troncales (22). Como mucho de los bloqueos fue en principio descripto para ser realizado por la técnica basada en reparos anatómicos o también llamada “a ciegas” (23-24). La técnica guiada por US ofrece como ventaja la posibilidad de ver en tiempo real tanto la aguja como la distribución del anestésico local (AL) (25-26).
Posee la particularidad de generar, además del bloqueo somático un bloqueo simpático siendo una técnica anestésica mas completa.

Indicaciones.

- Cirugía de tórax
- Tratamiento del dolor agudo y crónico.
- Cirugías de mama.
- Pared abdominal.
- Pelvis
- Analgesia para fracturas costales múltiples.

Técnica y anatomía.

Se realiza inyectando el AL 5 cc por nivel a bloquear, máximo 20cc en espacio paravertebral (EPV), región anatómica comprendida entra el cuerpo y el disco intervertebral de la vértebra torácica, la pleura parietal y el ligamento costo-transverso (Figura 3).
Existen dos abordajes eco-guiados para realizar este bloqueo:

• El abordaje en plano: visualizando el recorrido de la aguja en todo momento.
• el abordaje fuera de plano: visualizando la distorsión que genera la aguja en la imagen en la medida que avanza. Se observa la avulsión que genera el AL al inyectar dosis de prueba en el recorrido de la aguja.

Abordaje en plano

Se coloca al paciente en posición de sedestación (sentado) con el tronco inclinado hacia adelante o en decúbito lateral.
Se posiciona el transductor orientado en sentido transversal a la columna vertebral, apenas lateral a las apófisis transversas de las vértebras torácicas al nivel al que se pretende hacer el bloqueo. Se identifican las apófisis transversas de las vertebras, la pleura parietal y el ligamento costotrasverso.
Una vez identificado el EPV, se introduce la aguja y una vez que se localiza la punta en el espesor de dicho espacio, se inyecta el AL. El signo más fidedigno de una técnica exitosa lo da el desplazamiento de la pleura parietal hacia abajo al inyectar el AL. (Técnica preferida en pacientes del gados) (27-28).

Abordaje fuera de plano

El transductor se orienta en sentido paralelo a la columna torácica. Se recomienda comenzar el escaneo desde el arco posterior de las costillas dirigiéndose hacia la línea media hasta encontrar en el camino a las apófisis transversas de las vértebras (las cuales aparecen como estructuras más cuadradas y profundas que la costillas). Se intenta visualizar la pleura por debajo de dos apófisis transversas contiguas y el ligamento costo-transverso.

Una vez identificados estos reparos anatómicos se ingresa con la aguja fuera de plano en dirección a la apófisis transversa hasta contactar con la misma. Luego de redirecciona la aguja con dirección al EPV donde se deposita el AL. Esta técnica es preferida en pacientes obesos (28).

Complicaciones

Dentro de las complicaciones encontramos el neumotórax y la inyección intradural del AL. Un estudio realizado en el 2013 utilizo 20 voluntarios sanos para realizar este tipo de bloqueo guiado por US y evaluar la distribución del anestésico mediante el uso de resonancia magnética nuclear, y en el mismo no se reportaron casos de neumotórax. En 5 pacientes hubo inyección inadvertida de AL en el espacio subdural, y
solo dos de estos requirieron tratamiento para controlar la hipotensión y bradicardia (27).
A pesar de que es lógico asumir que este tipo de complicaciones
son menos probables con el uso del US comparado con la técnica a ciegas, no hay ningún estudio que compare específicamente la tasa de complicaciones utilizando uno u otro método.

BLOQUEO EN EL PLANO DEL TRANSVERSO DEL ABDOMEN (TAP BLOCK)

El TAP block provee analgesia a la pared abdominal, la distribución de este bloqueo abarca la metámera del hemiabdomen inferior desde T 10 (región para-umbilical) hasta T12.
El abordaje ecoguiado, aumenta la efectividad y disminuye el riesgo de punción peritoneal; razón por la cual la ecografía se ha convertido en el “gold standard” para los bloqueos de pared abdominal (15-17).
Debemos tener presente que el TAP block debe realizarse siempre en el contexto de un esquema de analgesia multimodal, ya que si bien proporciona analgesia de la pared abdominal y peritoneo parietal, no es efectivo para el control del dolor visceral.

Indicaciones

Las indicaciones del TAP block incluyen procedimientos realizados por laparoscopía o laparotomía, que abarquen incisiones sobre la pared abdominal comprendidas en el territorio metamérico de T10 a T12. Debe realizarse de manera bilateral para incisiones que afectan la pared abdominal derecha e izquierda.
- Procedimientos laparoscópicos: apendicectomía, hernioplastía
inguinal, colecistectomía, histerectomía total, cirugías ginecológicas varias y cirugía colorrectal.
- Procedimientos mediante laparotomía: cesárea (incisión Pfannenstiel), apendicectomía, cirugía colorrectal, cirugía de transplante renal; abdominoplastía, prostatectomía abierta.

Técnica y anatomía

Inicialmente, este bloqueo se realizaba mediante referencias anatómicas, inyectando un AL en el triángulo de Petit, basándose en la técnica de pérdida de la resistencia. La aguja se insertaba perpendicular a los planos musculares y se avanzaba hasta sentir dos resaltos, correspondiendo el primero al pasaje de la fascia entre el oblicuo externo y el interno y el segundo resalto a la fascia entre el oblicuo interno y el transverso (Figura 4).

A partir del 2007, el empleo del US se ha popularizado, permitiendo disminuir las complicaciones y aumentar la efectividad del bloqueo, así como también el desarrollo de nuevos abordajes, tales como el subcostal, posterior o combinado.
Con el paciente en decúbito dorsal, colocamos un resalto posterior inmediatamente superior a la cresta ilíaca. Así, una realizada la antisepsia de la zona, la sonda se sitúa en la línea axilar media, entre el reborde costal y la cresta ilíaca, introduciendo la aguja en plano desde medial, mientras se visualizan en el ecógrafo los tres planos musculares (oblicuo externo, oblicuo interno y transverso abdominal) y la inyección del anestésico local en la fascia entre el oblicuo interno y el transverso abombando hacia abajo el musculo transverso del abdomen. Se realiza con 15-20 ml de AL (bupivacaína o ropivacaína generalmente). Este constituye el abordaje mas frecuentemente empleado; sin embargo, existen otras modalidades, y en la elección de ellas radica la variabilidad en la duración del bloqueo:

• Intercostal/subcostal
• Lateral
• Posterior. (No confundir a esta última con el bloqueo del Cuadrado Lumbar (QLB), que describiremos mas adelante, dado que el TAP es superficial a la aponeurosis del transverso del abdomen, mientras que el QLB es en la profundidad a la misma).

Los bloqueos que más se ven beneficiados con las técnicas ecoguiadas son estos tipos de bloqueos que se realizan sobre planos fasciales a nivel de la pared abdominal, como el transversus abdominis plane bloc, (bloqueo en el plano transverso del abdomen TAP block) y el bloqueo de los rectos (15-20). En ellos la efectividad gracias al ultrasonido mejoro desde un 50% a un 100% (15-16). Un reciente estudio
prospectivo, randomizado el TAP block demostró un mejor control del dolor post-quirúrgico en pacientes sometidos a resección colónica videolaparoscópica, con reducción significativa en el consumo de opioides, principalmente en las
 primeras horas del post-operatorio (19). Otros estudios realizados en diversas intervenciones quirúrgicas como cirugía colo-rectal (30), cesárea (31), cirugía urológica (18,32) reportan un mejor manejo del dolor con menor requerimiento de opioides, lo que conlleva a una disminución de sedación, nauseas y vómitos, retención urinaria e íleo prolongado. La eficacia del control del dolor postoperatorio en cirugías de apendicectomía realizadas por videolaparoscopía a través del bloqueo TAP ha sido también reportada en pacientes pediátricos (33) y en adultos (19).
Un estudio realizado en pacientes pediátricos programados para reimplante ureteral, el TAP block demostró ser superior al bloqueo caudal clásicamente utilizado en esta población (18) , este hallazgo confirma una vez mas la tendencia de implementar
BNP sobre las técnicas de bloqueos neuroaxiales.

Complicaciones

Las complicaciones asociadas al TAP block sin la ayuda del ultrasonido constituyen la punción inadvertida del peritoneo o daño de alguna víscera abdominal y la toxicidad sistémica asociada a los AL (34). Como se mencionó anteriormente,
si bien las técnicas de bloqueo de la pared abdominal son técnicas seguras el empleo del ultrasonido disminuye el riesgo de complicaciones asociadas, como ser la inyección intraperitoneal o daño visceral (15-16,20); sin embargo, existe un reporte en la literatura de lesión inadvertida con la aguja en vísceras abdominales asociada a la realización del bloqueo ecoguiado (35).
Un estudio prospectivo observacional realizado en nuestra institución mostro que en 366 bloqueos periféricos ecoguiados realizados en un periodo de un año, existió una tasa de éxito de 98,8%. De ellos, un 22% correspondieron a bloqueos de tronco , representando los TAP blocks el 14% de esa cifra, sin complicaciones asociadas (36).

BLOQUEO DEL CUADRADO LUMBAR (QLB)

Representa un nuevo tipo de bloqueo periférico del tronco, cuya extensión es mayor al TAP block y que podría comportarse indirectamente como un bloqueo paravertebral (37-38). Permite el control del dolor somático postquirúrgico para incisiones supra e infraumbilicales de la pared abdominal (T7-T12), tanto laparoscópicas como por laparotomía, empleando la misma cantidad de AL que el TAP block.
Existen pocos estudios referidos a este nuevo bloqueo por lo que la duración analgésica del mismo aún no esta establecida.
Este bloqueo surgió gracias al gran desarrollo de las técnicas de bloqueo ecoguiado; ya que a diferencia de los 16 demás, solo puede realizarse bajo visión ecográfica .
Consiste en depositar el AL en el margen posterior del
músculo cuadrado lumbar .

Técnica y abordajes

Con el paciente ubicado en decúbito supino, se coloca un resalto dorsal y cefálico a su cresta ilíaca y se lo lateraliza ligeramente para dejar al alcance del operador la línea axilar posterior. Realizada antisepsia de la región se busca identificar
las tres capas musculares de la pared lateral del abdomen y se desliza el transductor en sentido posterior hasta visualizar al músculo cuadrado lumbar, donde se inyecta el AL, entre el borde posterior de éste y la capa medial de la fascia toraco-lumbar (Figura n°5).

Así, su abordaje se efectuaría como continuación del TAP Block, en el triángulo de Petit, pero en profundidad a la aponeurosis del transverso del abdomen, y podría ser anterior, posterior o lateral.

Indicaciones

• Cesáreas (38) (con este tipo de bloqueo se ha demostrado una reducción en el consumo de opioides y disminución del dolor postoperatorios con nivel de evidencia Ib (38).
• En cirugías con incisiones supra-infraumbilicales en la pared abdominal (T7-T12).
• Artroplastía total de cadera y fracturas de cuello femoral.
• Cirugía ovárica laparoscópica: Cuando este bloqueo se realiza lateral al músculo en cuestión, difunde más ampliamente que el TAP block, duran más tiempo los efectos analgésicos y generan un menor pico arterial de concentración de ropivacaína (37).
• Cirugía oncológica (colorrectal, por ejemplo; aunque está en investigación) (37).

Algunos artículos describen que el uso de bloqueos abdominales en cirugía oncológica podría ser beneficioso, ya que disminuiría el consumo de anestésicos generales así como el de opioides, y los efectos locales de los anestésicos interferirían también a nivel molecular en las células metastásicas, disminuyendo así tal potencial de diseminación sistémica (37).

Complicaciones asociadas

Existe el riesgo potencial de toxicidad asociada al AL y daño inadvertido de alguna víscera abdominal. Sin embargo, no existen complicaciones reportadas en la literatura.

BLOQUEO DE LA FASCIA DEL RECTO

Constituye un bloqueo muy sencillo de realizar, permite el bloqueo de las ramas anteriores de los nervios intercostales de T6-T11 y provee analgesia de la parte media y anterior del abdomen, desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis
pubiana (16,18).

Indicaciones

Este bloqueo está indicado en cirugías en la que la incisión sea a nivel de la línea media del abdomen como hernias umbilicales, prostatectomías, apendicetomías laparoscópicas, etc. Debe realizarse de manera bilateral (18,39-40).

Técnica y anatomía

Con el transductor lineal situado transversal a la línea media a nivel de la línea alba, se pueden observar los músculos rectos de abdomen derecho e izquierdo a un lado y al otro lado de la línea media. En este corte ultrasonográfico los mismos se ven ovalados y aparecen rodeados por una línea con diferente ecogenicidad, la cual no es más que la fascia de los rectos, observando por debajo el peritoneo que presenta de manera característica un movimiento de deslizamiento.
El bloqueo se hace ingresando con la aguja en plano, desde medial hacia lateral atravesando la fascia anterior del recto y el músculo en sí mismo, hasta llegar a la fascia posterior del recto, lugar donde se deposita el AL. Se recomienda administrar dosis de 1 a 2 ml de AL para verificar la posición de la punta de la aguja realizando la hidrodisección de la fascia.
Una vez que estamos seguros de estar en el lugar indicado se administra una infusión total de 0.1ml/kg de AL . Este tipo de bloqueo suele hacerse de manera bilateral (Figura 6).

Complicaciones

No existen complicaciones reportadas en la literatura. Se recomienda realizarlo bajo visión ecográfica para minimizar la posibilidad de lesión inadvertida de vísceras abdominales o la inyección peritoneal.

CONCLUSIÓN

Los bloqueos de la pared abdominal constituyen parte de una estrategia de analgesia multimodal en los pacientes quirúrgicos.
Numerosas publicaciones han demostrado un mejor manejo del dolor durante el post-operatorio con disminución en el consumo de opioides y los efectos colaterales
relacionados a los mismos (19-20,38). El avance del ultrasonido en el campo de la anestesia ha posibilitado un gran desarrollo de estos bloqueos aportando mayor seguridad al poder observar en tiempo real la administración del AL en el lugar deseado y evitar lesiones inadvertidas con la aguja al realizar el bloqueo (4-5). Sin embargo, la utilización de esta nueva herramienta requiere un adecuado conocimiento de la sonoanatomía y entrenamiento en la realización de punciones ecoguiadas.
En esta revisión hemos presentado los bloqueos de la pared abdominal que más frecuentemente realizamos en nuestra institución desde el año 2012, destinados a brindar una mejor calidad de analgesia en el paciente post-quirúrgico.

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