María Florencia Facchini, Noemí Rearte, Ornela Tatiana Stepa, José Ernesto Brusco, Patricio Martínez Chabbert, Pedro Ignacio Calde
Rev HPC ; :
DERMATITIS HERPETIFORME
María Florencia Facchini (1), Noemí Rearte (1), Ornela Tatiana Stepa (1), José Ernesto Brusco (1), Patricio Martínez Chabbert (1), Pedro Ignacio Calderón (1), Marcelo Guagnini (1)
(1) Servicio de Dermatología. (2) Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Privado de Comunidad. Córdoba 4545. (B7602CBM). Mar del Plata. Argentina. Contacto: florfacchini@hotmail.com
La dermatitis herpetiforme (DH) es un enfermedad vesículo ampollosa de origen autoinmune, que es considerada la manifestación cutánea de la intolerancia al gluten (1). El diagnóstico se realiza con la presentación clínica, positividad de anticuerpos específicos (IgA antiendomisio y antitransglutaminasa) el estudio histopatológico y los hallazgos característicos en la inmunofluorescencia directa.
El tratamiento se basa en dos pilares: la dieta libre de gluten y la dapsona.
Palabras clave: dermatitis herpetiforme, Enfermedad de Duhring, erupción vesicular, intolerancia al gluten, enfermedad celíaca.
ABSTRACT
Dermatitis herpetiformis (DH) is a vesicular bullous autoimmune disease , considered the cutaneous manifestation of gluten intolerance (1). The diagnosis is made with clinical presentation, positivity of specific antibodies (IgA endomysial and antitransglutamidasa), histopathology and especific characteristic findings on direct immunofluorescence. The treatment is based on two pillars: the gluten-free diet and dapsone.
Keywords: dermatitis herpetiformis, Duhring's disease, vesicular rash, gluten intolerance, celiac disease.
INTRODUCCIÓN
La dermatitis herpetiforme (DH) es una dermatosis crónica autoinmune, caracterizada por una erupción pápulovesicular pruriginosa de agrupación herpetiforme, con distribución simétrica en superficies extensoras de miembros, codos, rodillas, hombros, glúteos y nuca. Aunque la lesión característica es la vesícula, es muy frecuente el hallazgo de eritema y excoriaciones por rascado, dado que las lesiones son muy pruriginosas.
Tanto la celiaquía como la DH se correlacionan fuertemente con los halotipos HLA - DQ2 y DQ8. Esta entidad se observa principalmente en niños y adultos jóvenes, y a diferencia de la celiaquía es más frecuente en el sexo masculino.
Se cree que alrededor de un 5% de pacientes celiacos desarrollaran una DH a lo largo de su vida (2).
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 27 años de edad, sin antecedentes patológicos, consulta por la presencia de pápulovesículas de base eritematosa pruriginosas distribuidas en dorso, codos, rodillas y zona sacra, asociadas a zonas de hiperpigmentación secundarias al rascado crónico (Figuras 1,2, 3 y 4). El paciente refería que el cuadro clínico tenía 7 años de evolución, con reiteradas consultas en las cuales había recibido tratamiento con antihistamícos orales y corticoides tópicos, sin respuesta satisfactoria. Como síntoma asociado presentaba malestar gastrointestinal.
Ante el diagnóstico presuntivo de dermatitis herpetiforme, se realizaron dos biopsias de piel, para estudio histopatológico y para inmunofluorescencia directa (IFD).
Se solicitó laboratorio sanguíneo, hallándose positividad para anticuerpos transglutaminasa, y detectándose anemia ferropénica.
En el estudio histopatológico, se observó la presencia de abundantes polimorfonucleares, microabscesos en las papilas dérmicas y formación de ampollas subepidérmicas con neutrófilos en su interior. La IFD, mostró depósito granular de IgA en la unión dermoepidérmica (Figuras 5,6 y 7).
Con estos hallazgos se confirma el diagnóstico de DH. El paciente fue evaluado por el servicio de gastroenterología, quienes realizaron una endoscopia alta con toma de biopsia, encontrándose alteración en las vellosidades de las criptas con atrofia focal, compatibles con enfermedad celiaca.
Además, solicitamos anticuerpos antitiroideos, anticélulas parietales y antinucleares, siendo todos estos negativos.
Se indicó dieta libre de gluten e inicio tratamiento con dapsona 100 mg diarios. Al control el paciente presento buena respuesta clínica, con disminución de las lesiones y síntomas.
CONCLUSIÓN
La DH fue descripta por Duhring en 1884, es muy frecuente en las personas de origen norte-europeo y muy rara en afroamericanos y asiáticos (3). Es una entidad propia dentro del grupo de las dermatosis ampollosas autoinmu-nitarias, tanto por sus mecanismos patogénicos como por su diana antigénica. Forma parte del abanico de patologías que tienen en común la sensibilidad al gluten (4), por lo que su alta asociación obliga al estudio de la enfermedad celíaca.
Se caracteriza clínicamente por la presencia de pápulovesículas intensamente pruriginosas en superficies de extensión, glúteos y nuca de forma simétrica. Frecuentemente se observan lesiones de rascado crónico con hiperpigmentación postinflamatoria. El compromiso de mucosas es poco frecuente, pero se puede observar una estomatitis vesiculosa (4). El diagnóstico diferencial se realiza con eccema, prurigo crónico, escabiosis y penfigoide ampollar.
El mecanismo fisiopatológico por el que se inicia el proceso es desconocido. Se reconoce que el autoantígeno es la transglutaminasa, enzima localizada en matriz extracelular y diversos compartimientos intracelulares de las células epiteliales del intestino delgado, así como en los queratinocitos basales y en las células endoteliales de la dermis. El factor desencadenante es la gliadina (glicoproteína presente en gluten). La intolerancia a este componente provoca la formación de anticuerpos frente esta proteína (5).
El diagnóstico requiere de estudio histopatológico en el que se observan microabscesos en papilas dérmicas y formación de ampollas subepidérmicas con la presencia de neutrófilos dentro de las mismas. Para la confirmación diagnostica e realiza la técnica de IFD, que revela el depósito granular de IgA, con o sin C3, en el vértice de las papilas dérmicas, hallazgo patognomónico de esta entidad.
Como estudios complementarios se solicitan anticuerpos IgA antiendomisio (especificidad cercana al 100% y una sensibilidad entre 50-90%), y el anticuerpo transglutaminasa (especificidad el 90% y una sensibilidad que oscila entre el 50 y 95 %). Estos anticuerpos disminuyen drásticamente con la dieta libre de gluten, por lo tanto son de gran utilidad, no solo en el diagnóstico sino también en el seguimiento de la adherencia a la dieta en estos pacientes.
Los anticuerpos antirreticulina IgG y los antigliadina (IgA o IgG) son inespecíficos y pueden aparecen en pacientes con otras enfermedades ampollosas o incluso en pacientes sanos (1). Los anticuerpos anti-péptidos deaminados de gliadina (Anti-DGP), están dirigidos contra fragmentos de gluten, una vez que han sido deaminados por la enzima transglutaminasa tisular, en el intestino. Se consideran más
sensibles que los anticuerpos antiendomisio, y tienen una especificidad similar a los anticuerpos transglutaminasa (los mas empleados son IgG) (6). Son muy útiles para evidenciar una dieta libre de gluten y para detectar pacientes con déficit de IgA, especialmente en edad pediátrica. Poseen alta correlación con la atrofia vellositaria (7).
La DH y la celiaquía presentan una alta asociación con otras enfermedades autoinmunitarias, siendo la más frecuente la tiroiditis autoinmune. Menos frecuentes es la asociación con diabetes insulinodependiente, anemia perniciosa, hepatitis autoinmunitaria y enfermedad del tejido conjuntivo. A diferencia de la enfermedad celiaca, la cual posee relación con el desarrollo de neoplasias hematológicas (sobretodo intestinales de tipo T), la asociación de de DH y linfomas es
controvertida.
El tratamiento de esta entidad se basa en la dieta libre de gluten de por vida, asociada a la prescripción de dapsona 100-200 mg día, la cual actúa por efecto antiquimiotactico y por inhibición de la adherencia de los neutrófilos, por lo que es muy efectiva en la sintomatología cutánea (4). Los síntomas pueden desaparecer en tan solo 3 horas y después de 2-3 días de tratamiento ya no aparecen lesiones nuevas. Las exacerbaciones pueden surgir entre varias horas y después de suspendida la medicación (8) . La evaluación previa a la dapsona debe incluir hemograma completo y reticulocitos, prueba de función hepática y renal, determinación de glucosa-6-9 fostato deshidrogenasa y metahemoglobinemia . Las reacciones adversas están clasificadas como tóxicas (metahemoglobinemia, anemia hemolítica) o idiosincrásicas (síndrome de hipersensibilidad dapsona: malestar general, erupción exantemática, fotosensibilidad, efectos neurológicos,
nefropatía, hipotiroidismo, efectos gastrointestinales). En general, 5% de los pacientes desarrollan problemas 2-6 semanas después del comienzo de tratamiento. Debido a estos efectos adversos graves, los pacientes deben ser monitoreados periódicamente (10).
BIBLIOGRAFÍA
1. Herrero-González JE. Guía clínica de diagnostico y tratamiento de dermatitis herpetiforme; Actas dermosifiliorg. 2010;(10):820-826
2. Herrero-González JE. Guía terapéutica de la dermatitis herpetiforme;
Departamento de dermatología Hospital del Mar; 2007, pp. 25-29
3. Bolognia J; Jorizzo J, Rapini R. Dermatología; 3° Ed.; Editorial Elsevier. 2004; 479-484.
4. Doffoel-Hantz V, Sparsa A, BonnetBlanc J-M, Dermatite herpetiforme. En: Dermatologie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris). 2011; 98-245.
5. Iranzo Fernandez Pilar. Dermatitis herpetiforme .Patogenia, diagnóstico
y tratamiento; Med CutanIber Lat Am 2010; 38:5-15
6. Sáez L-R. Servicio de Digestivo Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) Oviedo. Septiembre 2012.
7. Gentili MP, Lasta ME, Spomer C. Determinación de Péptidos de Gliadina Deaminados (DGP) realizados desde Febrero de 2008 hasta Junio de 2009 en un Laboratorio de Análisis Clínicos
8. Fitzpatrick T.; Goldsmith L.; Katz S.; Gilchrest B.; Paller A.; Leffell D.;
Wolff K. Dermatología en medicina general. 8° edición. Editorial Panamericana. 2012; 642-648
9. Miller MC, Coutinio GM. Dapsona: su uso en dermatología; Dermatologia CMQ 2014;12: 47-51
10. Kotze, LMS. Dermatitis herpetiformis. The celiac disease of the skin.
Arq. Gastroenterol. [online]. 2013; 231-235.