ENFOQUE TERAPEUTICO EN EMBOLISMO PARADOJICO INMINENTE CON FORAMEN OVAL PERMEABLE

Nicolás F. Meza, Federico M. Salazar, Luis Cinca, Yael Vera, Alvaro Facta

Servicio de Cardiología. Hospital Privado de Comunidad. Córdoba 4545. (B7602CBM). Mar del Plata. Argentina.

El hallazgo ecocardiografico de trombos móviles en cavidades cardíacas derechas es infrecuente, y su verdadera prevalencia aun se desconoce; siendo necesario realizar el diagnostico e iniciar el tratamiento en forma precoz, debido a la alta probabilidad de evolución hacia tromboembolismo pulmonar (TEP) y su elevada mortalidad; para ello, hay tres terapéuticas posibles, el uso de heparina sistemica, trombolisis, intervencionismo y embolectomia quirúrgica, aunque el manejo no ha sido bien establecido (1).
Con el propósito de sumar información que pueda ayudar a resolver problemáticas futuras, a continuación presentaremos un caso de trombo en tránsito que se presentó en nuestro nosocomio.

CASO CLÍNICO

Se presenta un paciente de sexo masculino de 64 años con antecedentes de hipertensión arterial, sobrepeso, ex tabaquista, accidente cerebrovascular isquémico lacunar sin secuela 5 años previo a la consulta, ulcera arterial en miembro inferior derecho, trombosis de sistema venoso superficial, que consultó por presentar cuadro de 4 a 5 días de evolución de disnea clase funcional III, negando disnea paroxística nocturna, ortopnea, palpitaciones, angor.
En el examen de ingreso presento presión arterial 120/70 mmHg, frecuencia cardíaca 65 latidos por minuto, taquipneico a 22 ciclos por minuto, oximetría 94 % aire ambiente. Afebril.
Ritmo regular, ruidos normofoneticos sin soplos, pulsos periféricos palpables, débiles en miembros inferiores con buena entrada de aire bilateral sin ruidos patológicos agregados.
Sin otros hallazgos de relevancia Se realiza electrocardiograma (ECG) que evidenció
ritmo sinusal, secuela de necrosis inferior con ondas T negativas en cara inferior, anterolateral y precordiales derechas.
Ecocardiograma transtoracico (ETT) en urgencias que informa hipoquinesia inferior con función sistólica conservada.
Por sospecha de síndrome coronario agudo se decide internación en Unidad Coronaria.
Se inició tratamiento con aspirina y clopidogrel en carga, Enoxaprina 1mg /kg cada 12 hs. Enzimas cardíacas normales.
Se realiza ETT con buena función del ventrículo izquierdo (VI) e hipoquinesia inferior, dilatación y disfunción leve de ventrículo derecho (VD); Aorta bicuspide. Signos indirecto de hipertensión pulmonar. Se observaban imágenes móviles pediculadas en aurícula derecha (AD) que atraviesa el septum interauricular y alcanza la aurícula izquierda (AI) (Sugerentes de trombo/tumor).
Se procedió a realizar cinecoronariografía diagnostica, que informó coronarias angiograficamente normales. Por alta sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP) se realizó AngioTAC que evidenció defectos de relleno de ambas arterias pulmonares principales y sus ramas, sugerentes de TEP agudo; observandose reflujo de la sustancia de contraste hacia la vena ácigos y venas suprahepaticas, sugerentes de
insuficiencia ventricular derecha.
Se discutió el caso junto a los servicios de cirugía cardiovascular y hematologia, y en conjunto con el paciente se decidió iniciar tratamiento médico con infusión continua de heparina sódica, e inicio de Acenocumarol concomitante; se completó estudios con Ecocardiograma transesofágico (ETE) que evidenció imagen compatible con trombo en transito desde VD que pasa el anillo tricuspideo hacia AD y atraviesa
el foramen oval (FO) hacia AI alcanzado el plano del anillo mitral.
Por dichos estudios se procedió a solicitar ecografia doppler de miembros inferiores mostrando trombosis crónica parcialmente recanalizada de ambas safenas internas y externas, con compromiso de ambos cayados. Trombosis venosa profunda (TVP) de vena poplitea izquierda; realizandose control posterior con similares lesiones pero progresión del trombo en dicha vena.
Estudios de perfil de coagulacion y frotis de sangre, junto a imagenes y laboratorio para descartar patologias hemtaologicas o malignidad fueron realizadas, descartando las mismas.
Al tercer día se realizó ETT con vista apical de 4 cámaras donde se observó imágenes hiperrefringentes en ambas aurículas aunque de menor tamaño que las iniciales.
Al séptimo día de tratamiento se realizó ETT de control donde no se observó la imagen compatible con trombo a nivel AD-AI previamente descripta, persitiendo con signos indirectos de HTP severa; confirmando hallazgos con ETE con leve shunt de izquierda a derecha a través de FOP. TAC cerebral sin evidencias de áreas compatibles con isquemia aguda/subaguda.
Presentó buena respuesta clínica mejorando la disnea con registros de hipoxemia con respuesta a oxigeno suplementario.

Sin nuevas intercurrencias clínicas, al día 12° de internación se otorgó el alta hospitalaria con requerimiento de oxigeno domiciliario y tratamiento anticoagulante por al menos tres meses. Al mes de su externación se realizó Ecocardiograma transtorácico control que mostró normalización en la función sistólica del VD. En seguimiento por consultorios externos de planteo el cierre de foramen oval.

DISCUSIÓN

El foramen oval permanente (FOP) es un espacio virtual que, en la vida fetal permite el paso de sangre oxigenada a la circulación sistémica y se cierra durante el primer año de vida. La persistencia del FOP en adultos es un hallazgo común; se ha descrito una prevalencia de 25% en la población general y en determinadas situaciones (tos, maniobras de Valsalva, hipertensión pulmonar, entre otros) produce cortocircuito de derecha a izquierda.
La presencia de trombos en cavidades derechas en pacientes que cursan TEP es un hallazgo de mal pronóstico y con elevada mortalidad, la cual puede alcanzar hasta un 45 % 3 según algunas series ; la combinación de trombo en cavidades derechas y FOP aumenta la severidad del cuadro debido al riesgo de embolia paradojal hacia la circulación sistémica (4).
El hallazgo ecocardiográfico de un trombo que atraviesa el FOP hacia AI es una entidad poco frecuente y se denomina embolia paradójica inminente.
No hay una certera información sobre la prevalencia de trombos móviles en cámaras cardíacas derechas. Casazza et 5 al realizaron un seguimiento a dos años de pacientes con TEP, tuvo una incidencia de 11 casos de trombo en tránsito, 6 de 100 pacientes y Wartman y Hellerstein hallaron 14 en 2000 necropsias realizadas.
En un revisión del año 1987, Farfel et al concluyeron que la mejor opción terapéutica, en 49 pacientes donde 20 fueron intervenidos quirurgicamente (10 opción primaria y las otras 10 por reconversión de tratamiento médico, sea heparina o fibrinolíticos, por empeoramiento del estado hemodinámico, 9 de 10 y 8 de 10, respectivamente, sobrevivieron), fue la embolectomía.
Un metaanalisis de 1989 realizado por Kinney y Wright, 71 estudios envolvieron a 119 pacientes con trombos en cavidades derechas, tantos móviles (46 de 119) y fijos (65 de 119) sin diferencias significativas entre ellas de mortalidad; siendo la estimación de supervivencia sin tratamiento de 0.19 con TEP, y de 0.53 sin TEP; la eficacia de la embolectomía y trombolisis fue similar (0.62 con TEP y 0.89 con TEP) y para la heparina un 0.7 con embolia pulmonar y 0.92 sin embolia; aunque la presencia de múltiples variables podrían confundir en el resultado final, concluyendo que la eficacia de la cirugía no ha sido mejor que otras terapias.
Chartier L. et al publicaron en 1999 que de 38 pacientes con trombo libres en cavidades derechas, tuvieron una mortalidad de 47% por embolismo pulmonar; aunque la elección del tratamiento no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad; que fueron 47.1% (8 de 17%) para cirugía, Trombolisis de 22,2% (2 de 9), Heparina de 62,5% (5 de 8) y técnicas intervencionistas de 50% (2 de 4), concluyendo que la trombolisis es un tratamiento más rápido, fácilmente disponible y prometedor, ya sea como único tratamiento o como un puente a la cirugía. En los pacientes con contraindicaciones para la cirugía o la terapia lítica, fueron propuestas técnicas intervencionistas.
Más recientemente, en 2002, Rose et al publicaron que de 177 casos de tomboembolismo de cavidades derechas, el 9% no recibió tratamiento, el 35% anticoagulación, 35.6% cirugía y 19.8% fibrinolisis, con una mortalidad del 100%, 28.6%, 23.8% y 11.3%, respectivamente; inclinándose por las mejores terapéuticas la fibrinolisis y la cirugía.
Quizás en la actualidad, la tendencia es la terapia con fibrinolíticos, como lo descripto por Warkaa Al Shamkhani (11), con buenos resultados con Tenecteplase, ó Fernando Soler et al con Estreptoquinasa (12); ó embolectomía; aunque hay descriptos casos similares con tratamiento con Heparina sódica, como los informados por Luis E. Mayorga et al (13), Matias Meneses et a y Valenzuela et al (14,15). En nuestro servicio fue ampliamente discutido, por establidad hemodinamica del paciente y riesgo embolico con trombolisis, se optó por la terapia con anticoagulación Heparina No Fraccionada y Acenocumarol con RIN objetivo entre 2-3, de acuerdo con las guias Europeas y Argentinas de cardiologia sobre TVP/TEP, para tratamiento y prevencion de recurrencia de 16 estos últimos . Si bien, un caso aislado no es representativo acerca de conductas a seguir sobre el manejo de trombos en tránsito con foramen oval permeable; compartir nuestra experiencia podria colaborar en casos futuros.

REFERENCIAS

1. Valenzuela García LF, García de Vinuesa PG, Rodríguez Revuelta M, et al. Trombo en tránsito en aurícula derecha: diagnóstico ecocardio-gráfico 72 horas antes de un embolismo pulmonar. Rev Esp Cardiol 1999; 52: 59-62.

2. Cruz-González I, Solis J, Inglessis-Azua je I, Palacios IF. Foramen oval
permeable: situación actual. Rev Esp Cardiol 2008; 61:738-51

3. Olivencia L, Soto JM, de la Fuente MP. Embolismo paradójico a través de foramen oval permeable coincidente con embolismo pulmonar. Rev Española Medicina Intensiva 2012; 36: 450-1.

4. Konstantinides S, Geibel A, Kasper W, Olschewski M, Blümel L, Just H. Patent foramen ovale is an important predictor of adverse outcome in patients with major pulmonary embolism. Circulation 1998; 97: 1946-51.

5. Casazza F, Bongarzoni A, Centonze F, Morpurgo M. Prevalence and prognostic significance of right-sided cardiac mobile thrombi in acute massive pulmonary embolism. Am J Cardiol 1997; 79: 1433-1435.

6. Wartman WB, Hellerstein HK. The incidence of heart disease in 2,000 consecutive autopsies. Ann Intern Med 1948, 28: 41-65.

7. Farfel Z, Shechter M, Vered Z, Rath S, Goor D, Gafni J. Review f echocardiographically diagnosed right heart entrapment of pulmonary emboli-in-transit with emphasis on management. Am Heart J 1987; 113:171-8.

8. Kinney EL, Wright RJ. Efficacy of treatment of patients with echocardiographically detected right-sided heart thrombi: A metaanalysis.
Am Heart J. 1989;118: 569-73.

9. Chartier L, Béra J, Delomez M, Asseman P, Beregi JP, Bauchart JJ, Warembourg H, Théry C. Free-floating thrombi in the right heart: diagnosis, management, and prognostic indexes in 38 consecutive patients. Circulation 1999; 99: 2779-83.

10. Rose PS, Punjabi NM, Pearse DB: Treatment of right heart thromboemboli. Chest 2002; 121: 806-814.

11. Warkaa Al Shamkhani, Nagham Saeed Jafar, Sunil Roy Narayanan, Krishna Ramanagaram Gowda, Anil Kumar Rajappan. Right Heart Thrombus in-Transit in Patient with Acute Pulmonary Embolism Treated by Thrombolytic Therapy with Tenectplase. International Journal of Medical Imaging 2015; 3: 11-15.

12. Soler F, Renes P et al. Trombo en tránsito ¿Cual es la mejor estrategia
terapéutica? Revista CONAREC 2012; 28: 61-63.

13. Mayorga LE, Clavijo C. Embolismo paradójico inminente evidenciado por ecocardiografía en pacientes con foramen ovale persistente. Rev Col Cardiol 2008; 15.

14. Meneses M, Fernández A, González V, Areco D, Montes de Oca O. Tratamiento con heparina Na en un paciente con tromboembolismo pulmonar y trombo en tránsito a través de foramen oval permeable. Rev Urug Cardiol 2013; 28: 3.

15. Valenzuela García LF, García de Vinuesa PG, Rodríguez Revuelta M, et al: Trombo en tránsito en aurícula derecha: diagnóstico ecocardiográfico 72 horas antes de un embolismo pulmonar. Rev Esp Cardiol 1999; 52: 59-62.

16. Konstantinides S, Torbicki A, Agnelli G et al (Grupo de Trabajo para el diagnóstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Guía de práctica clínica de la ESC 2014 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol 2015; 68: 64.e1-e45.