Magdalena Romiti (1), Franco Amero (1), Elina Montiel (1), María Agustina Schmidt Canal (1), Marcelo Guagnini (2)

Servicio de Clínica Médica. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Privado de Comunidad. Córdoba 4545. (B7602CBM). Mar del Plata. Argentina. Contacto: magdalenaromiti@gmail.com

INTRODUCCIÓN

La pustulosis exantemática generalizada (PEG) es una enfermedad poco frecuente, con incidencia de 1 a 5 casos/millón de habitantes por año, más frecuente en adultos. De etiopatogenia desconocida, generalmente producida en el 1, 2 90% por fármacos (los más frecuentes antibióticos).
A continuación expondremos un caso clínico con PEG, el cual se presentó de forma subaguda.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 84 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes tipo 2, ACV isquémico 10 años previos, institucionalizado. Internado 1 mes previo a la consulta por Síndrome febril con hemocultivos (HC) +, 2/2 para Staphylococcus aureus meticilino resistentes (SAMR).
Ecocardiograma transtorácico y transesofágico sin lesión endocárdica. Completó 10 días de tratamiento con clindamicina endovenosa y rifampicina vía oral. Reingresó por fiebre y deterioro de estado general. Al examen físico presentaba soplo protodiastólico nuevo.
Ecocardiograma transtorácico: lesión hiperrefringente en valva coronaria derecha de aorta. Inicia cobertura antibiótica empírica con gentamicina /vancomicina endovenoso. HC: + 1/3 Estreptococo del grupo viridans resistente a penicilina.
Completó 10 y 17 días de cobertura antibiótica empírica inicial respectivamente. Se rotó vancomicina a ceftriaxona por insuficiencia renal. Agregó diarrea pseudomembranosa por Clostridium difficile (se detectó la toxina en materia fecal); recibió metronidazol endovenoso más vancomicina vía oral durante 14 días. El día 25 de internación presentó rash eritematoso en región dorsal, no pruriginoso, que evolucionó a exantema eritemato-pustuloso generalizado (Figura 1 y 2).
Sin lesiones mucosas. Progresó con áreas de despegamiento epidérmico a predominio dorsal e intenso dolor en piel lesionada.

Finalizó con descamación de las áreas lesionadas. Se decide suspensión de antibióticos con el inicio de la lesiones.
Se tomaron biopsias de piel. Continuó con agravamiento de estado general, hasta su deceso.

DISCUSIÓN

Presentamos un paciente con diagnóstico de PEG. Es una enfermedad de baja incidencia que presenta 1 a 5 casos/  millón de habitantes por año, con predominio en adultos (3,4) , y se caracteriza por numerosas pústulas no foliculares que asientan sobre base eritemato-edematosa, fiebre, leucocitosis con marcada neutrofília, y por tener rápida resolución después de retirar el agente causante. La fisiopatogenia es desconocida.
La enfermedad es desencadenada por fármacos en el 90%; con mayor frecuencia antibióticos (1), bloqueantes cálcicos, antimaláricos, aunque también se relaciona a infecciones (5,6). Generalmente el intervalo entre la administración de la droga y el comienzo de la erupción varía entre pocas horas, hay una subcategoría, Pustulosis exantemática generalizada subaguda (PEGA), donde la aparición es días e Inclusive hasta tres semanas luego de iniciado el fármaco (7,8) .
En nuestro caso se presentó dos semanas luego de estar expuesto a vancomicina, metronidazol y ceftriaxona. En la literatura hay casos donde PEG semeja a la necrólisis epidérmica tóxica (NET), donde la presentación clínica es NET
8 pero la anatomía patología corresponde a PEG siendo ésta la forma de diagnóstico. El mecanismo inmunogénico subyacente es una reacción tipo IV, donde linfocitos T específicos, CD4 y CD8 responsables de formar vesículas, producen grandes cantidades de citoquinas y quemoquinas inflamatorias que atraen neutrófilos (IL8) a la lesión, quienes convierten estas vesículas en pústulas estériles (9,10).
Los hallazgos histopatológicos de nuestro paciente coinciden con la descripción bibliográficas de las lesiones: pústulas subcorneas e intraepiteliales, marcado edema de la dermis papilar, infiltrados perivasculares con neutrófilos (figura
3, 4, 5). La sospecha y confirmación diagnóstica es importante para evitar tratamientos innecesarios. Para ello se utiliza un Score diagnóstico (Score de Sidoroff) compuesto de variables clínicas e histológicas, pudiendo descartar o realizar diagnóstico posible, probable o definido según la presentación del caso (ver Score en apéndice tabla 1). Nuestro paciente, presentó un score de 9, lo cual confirma el diagnóstico de la enfermedad (5,11).

Está en controversia la utilización de corticoides sistémicos, pueden ser una alternativa acortando el tiempo de evolución (6). Existen casos graves, en pacientes de avanzada edad, Con mortalidad de 2 al 5% (12,13) . Nuestro caso pertenece a este grupo de pacientes (8).

Los principales diagnósticos diferenciales (Tabla 2) son psoriasis pustulosa, la cual se caracteriza por ser más frecuente en mujeres, presenta pústulas generalizadas, con acantosis, paraqueratosis, pústulas subcorneas, microabscesos y papilomatosis. Nuestro paciente, no presentaba histología compatible salvo por las pústulas subcorneas, por lo que se desestimó la psoriasis pustulosa. Otra entidad a tener en cuenta es el síndrome de DRESS (síndrome de sensibilidad a drogas con eosinofília y síntomas sistémicos), que se diferencia por presentar rash morbiliforme eritematoso (nuestro paciente presentaba exantema maculo pustuloso) con edema en cara, compromiso multiorgánico, linfadenopatías, eosinofília (a diferencia que en PEG se caracteriza por neutrofília), y en la histología Infiltrado linfocítico perivascular en dermis papilar con linfocitos atípicos. Otro diagnóstico diferencial es con necrosis epidérmica tóxica y Síndrome de Steven Johnson (SSJ) (14) las cuales son dos entidades de una misma enfermedad que se diferencian entre ellas por la superficie de piel comprometida, a) SSJ, cuando afecta a menos del 10 % de la superficie corporal; b) superposición SSJ/NET, afecta el 10-30 % de superficie cutánea; c) NET, despegamiento cutáneo superior al 30 %. Estas se diferencian del PEG principalmente por presentar compromiso mucoso, desprendimiento cutáneo (Nikolsky positivo) y una histología con necrosis y vascularización de queratinocitos basales.

CONCLUSIÓN

Presentamos este caso que ilustra paradojas. La entidad descripta está asociada a antibióticos de uso diario, pero es desconocida por su baja incidencia.
Se presenta con flictenas purulentas y fiebre que, ante sospecha de progresión infecciosa o sobreinfección, lleva a ampliar y/o rotar de cobertura antibiótica en lugar de suspenderse inmediatamente, por ser gatillos de la reacción
inmunológica y causantes del rash.
Nuestro paciente presentó evolución fatal. Según datos publicados, es una entidad de baja incidencia, generalmente de curso benigno, con baja mortalidad (2%).
Finalmente concluimos que a pesar de la utilidad y uso extenso y cotidiano de antibióticos, no debemos olvidar que todo fármaco posee efectos adversos, a veces infrecuentes, y algunos potencialmente mortales.

BIBLIOGRAFÍA

1. Babío E, Suárez Amor Ó; Valcarcel J. Pustulosis exantemática generalizada aguda inducida por amoxicilina-clavulánico. Galicia Clínica 2010; 185-186.

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3. Mawri, Sagger, et al. "Vancomycin-induced acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) masquerading septic shock--an unusual presentation of a rare disease." Journal Of Intensive Care 3, (November 10, 2015): 1-5. Academic Search Complete, EBSCOhost (accessed December 11, 2016).

4. Sidoroff A, et al. Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) A clinical reaction pattern. Journal Of Cutaneous Pathology 2001; 28: 113-119.

5. Navarrete Dechent C, et al. Pustulosis exantemática generalizada aguda asociada a Mycoplasma pneumoniae: reporte de un caso. Revista chilena infectología. 2016, 33: 66-70.

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7. Kostopoulos TC, et al. Acute generalized exanthematous pustulosis: atypical presentations and outcomes. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2015; 29: 209-214.

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10. Fernando SL. Acute generalised exanthematous pustulosis. Australasian Journal of Dermatology, 2012, vol. 53, no 2, p. 87-92.

11. Sideroff A, et al. Risk factors for acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) results of a multinational case??control study (EuroSCAR). British Journal of Dermatology 2007; 157: 989-996.

12. Meneses, MS, Copparoni, C, Samper, A, Mendez, D, & Valdemoros, Hospital central de Mendoza; Pustulosis exantemática aguda generalizada: Presentación de un caso y revisión de la literatura. Revista argentina de dermatología, Volumen: 93 Nº1; Enero-Marzo 2012 .

13. Szatkowski J, Schwarts RA. Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP): a review and update. Journal of the American Academy of Dermatology 2015; 73: 843-848.

14. Leclair MA, Maynard B, St-Pierre C. Acute generalized exanthematous pustulosis with severe organ dysfunction. CMAJ: Canadian Medical Association Journal 2009; 393.