Matías Zurawski (1), Marco Severini (2), Pablo Malfante (2)

INTRODUCCION

La paralisis periódica hipocalemica (PPH), es un raro desorden neuromuscular caracterizado por episodios de debilidad muscular severa y niveles de potasio séricos bajos, potencialmente fatal sin un tratamiento adecuado.
Esta manifestación puede estar precipitada por ejercicio físico extremo, consumo copioso de carbohidratos, ingesta de alcohol o situaciones de estrés. Puede confundirse con otras enfermedades graves tales como el síndrome de Guillain
Barre, miastenia gravis entre otras patologías.
Las parálisis hipocalemicas se dividen en periódicas y en no periódicas , las primeras son secundarias a la entrada de potasio al interior de la célula y las segundas debido a un déficit de potasio. Las PPH se clasifican en: parálisis periódicas hipocalemicas familiar (PPHF) habitualmente transmitidas en forma autosomica dominante, paralisis periódicas hipocalemicas esporádicas (PPHE) y los casos adquiridos en asociación con hipertiroidismismo llamados paralisis periódica hipocalemica tirotoxica (PPHT). Ver Tabla 1.
La PPHT es una rara complicación del hipertiroidismo. Por su severa presentación, potencial letalidad, múltiples diagnósticos diferenciales y excelente respuesta al tratamiento adecuado se presenta esta entidad a través de 4 casos clínicos admitidos en el HPC y se revisa la literatura.

CASO CLINICO 1

Paciente masculino de 27 años, caucásico, con antecedentes de tabaquismo, sin otros antecedentes de relevancia.
De profesión policía. Es traído a guardia por presentar mialgias en ambos miembros inferiores y dolor lumbar de 24 horas de evolución; posterior a lo cual agregó debilidad marcada en miembros inferiores con dificultad para deambular, al punto de presentar caída de propia altura con traumatismo de cráneo que en última instancia termina motivando su consulta a guardia. Para el momento de su admisión a guardia presentaba debilidad en cintura escapular acompañando al cuadro descripto. No presentó fiebre ni equivalentes febriles.
Niega uso de nueva medicación. Relata haber presentado dos episodios de debilidad muscular generalizada, de 2-3 días de duración, en el último año. Informa situación laboral estresante.

Al examen físico se encontraba afebril, normotenso, taquicardico (110/min). Presentaba debilidad a la flexo extensión de piernas y muslos a predominio de este último.
Debilidad en flexo extensión de brazos, con reflejos conservados. Electrocardiograma (ECG): taquicardia sinusal, aplanamiento de onda T. Analítica: hemograma normal, ionograma sanguíneo (sodio 143 meq/l, potasio 2 meq/l, cloro 110 meq/l) {VN: sodio: 135-145 meq/l, potasio: 3.5-5 meq/l, cloro: 102-{VN:100-109 meq/l}, CPK: 540 U/ml {VN: 24-194 u/ML}, TSH: 0.007 u/l {VN: 0.4-4 u/l }, T3: 4.66 u/l {VN:1.54-3.08 u/l },T4: 13.63 ug/dl. {VN: 4.5-11.2 ug/dl}.
Se interpreta el cuadro como parálisis periódica hipokalemica en contexto de hipertiroidismo, y ante perfil tiroideo con inhibición de TSH se solicita gammagrafía tiroidea que informa Bocio difuso hiperactivo; con el siguiente perfil de Ac.
Antitiroideos: Antitiroglobulina 177 / Antitiroperoxidasa 486. Compatible con Enfermedad de Graves-Basedow. Inicia tratamiento con reposición de cloruro de potasio asociado a propanolol, con buena respuesta clínica. Se otorga alta hospitalaria con metimazol y seguimiento ambulatorio.

CASO CLINICO 2

Paciente femenina de 46 años de edad, caucásica, con antecedentes clínicos de anorexia nerviosa, síndrome de intestino irritable, multiples internaciones por cuadros de hipocalemia y reciente diagnostico de Enfermedad de Graves para lo cual por decisión propia no habría comenzado con tratamiento indicado.
Consulta en servicio de urgencia por cuadro de calambres musculares a predominio en miembros inferiores lo cual le dificultaba la marcha de 3 horas de evolución, dicho
episodio ya lo habia presentado anteriormente con resolución espontanea del mismo. Relata además previo a mencionada sintomatología cuadro de diarrea acuosa de 1 semana de evolución. Al interrogatorio dirigido refiere palpitaciones, sudoración en manos, caída de cabello, intolerancia al calor, irritabilidad y perdida de peso ( 5kg en los últimos 2 meses). Informa estar pasando por situación de estrés emocional
por problemas familiares.
Al examen físico se encontraba: afebril, normotensa, taquicardica 100/min, adelgazada, cabellos finos. Labilidad emocional. Presentaba debilidad muscular simetrico en ambas piernas a predominio proximal, ROT conservados, sensibilidad profunda y superficial conservada. ECG: taquicardia sinusal. En analítica presento: hemograma normal, Ionograma: (Na 139 meq/l- K 2.8 meq/l- Cl 102 meq/l), hipomagnesemia leve. Se solicita perfil tiroideo TSH: 0.003 u/l, T3: 2.32 u/l, T4: 6.87 ug/dl. Ac. antitiroglobulina y Ac antiperoxidasa dentro de limites normales.
Se interpreta cuadro como paralisis periodica hipocalemica tirotoxica por Enfermedad de Graves. Se realizo correciones de potación con Cloruro de potasio Ev, con
monitoreo hemodinamico y estrictos controles de potasemia, asociado a propanolol 40 mg/dia y metimazol 30 mg/dia obteniendo excelente respuesta al tratamiento con
recuperación absoluta de la paciente. Evoluciona favorablemente por lo que se otorga el alta hospitalaria con seguimiento por ambulatorio.

CASO CLINICO 3

Paciente femenina de 42 años de edad, caucásica, con antecedentes clínicos de hipotiroidismo, medicada con levotiroxina 200 mcg/dia, (mencionada dosis habría sido
aumentada por cuenta propia sin indicación médica), obesidad en tratamiento con medicina homeopática.
Consulta por episodios de debilidad muscular generalizada a predominio en muslos que le impiden levantarse de la cama. Relata que días previos presento calambres en ambas piernas y lo asocia al comienzo de actividad física extenuante. Informa además nerviosismo y palpitaciones.
Al examen físico presentaba taquicardia 110/min, con ritmo regular, sudoración fría y nerviosismo. Tetraparesia, hiporreflexia con sensibilidad profunda y superficial conservada.
ECG con taquicardia sinusal, aplanamiento de ondas T y presencia de onda U. En analítica se evidencia hemograma normal, calcio/fosforo/magnesio normal, potasio:
1.9 meq/l, CPK: 250 U/ml, Ionograma urinario (Na:11-K:22-Cl:19).
Por antecedente de hipotiroidismo se solicita TSH: 0.005 u/l, T3: 4.67 u/l, T4: 4.53 ug/ml, ac. antiperoxidasa y ac antitiroglobulina negativos, con lo que se confirma el diagnostico de paralisis periodica hipocalemica tirotoxica.
Se realizo corrección de K, con estricto monitoreo cardiovascular con resolución completa del cuadro clínico.

CASO CLINICO 4

Paciente de sexo masculino de 30 años de edad, caucásico, sin antecedentes clínicos de relevancia, con antecedente toxico de tabaquismo. Consulta a servicio de emergencias por cuadro de debilidad en miembros inferiores de dos horas de evolución, que se manifestó con dificultad súbita para la bipedestación. En el lapso de tres meses previo a dicha consulta, era la tercera vez que ingresaba con igual sintomatología, y desde la última externación se encontraba recibiendo Gluconato de Potasio 20 mEq/día, por haberse evidenciado presencia de hipokalemia. Días previos el paciente discontinuó tratamiento por decisión propia y refirió ingesta copiosa de alcohol la noche previa a su consulta.
Al examen físico presentaba signos vitales dentro de parámetros normales. Se evidencio imposibilidad para pararse sobre los talones y dificultad para ponerse en puntas de pie. Sensibilidad profunda y superficial conservados, ROT conservados. Tiroides con aumento difuso de tamaño y superficie irregular a la palpación anterior. ECG: Ritmo sinusal, extrasístoles ventriculares. En laboratorios presento:
hemograma normal, Ionograma (Na 138 meq/l- K 2.5 meq/l- Cl 98 meq/l), magnesemia y fosfatemia dentro de límites normales. Ionograma urinario ( Na 184- K 55- Cl
205). Se realizó reposición hidroelectrolitica. Se solicitó TSH: 0.001 u/l, T3: 3.8 u/l, T4: 15 ug/dl, Ac Anti-receptor TSH 48 y Anti-tiroglobulina 15,12. Se realizo ecografía que mostró tiroides aumentada de tamaño, con disminución de la ecogenicidad de tipo heterogéneo y difuso, con aumento de la vascularización sin nódulos quísticos o sólidos.
Se interpreta cuadro como paralisis periodica hipocalemica tirotoxica en contexto de hipertiroidismo.
Al alta el paciente fue tratado con gluconato de potasio 20 mEq/día y metimazol 20mg/día. Al mes del alta presentaba K 3.9 meq/l, TSH 0.001, T3 1.91 y T4 8.8, clínicamente asintomático. Se aumentó metimazol a 30mg/día y se mantuvo administración de gluconato de potasio. A los 4 meses los niveles de K se normalizaron, por lo cual se suspendió administración de gluconato. El paciente no volvió a presentar episodios similares a los que motivaron su consulta.

DISCUSION

La PPHT es una complicación grave y potencialmente fatal del hipertiroidismo (1), es más común en pacientes con enfermedad de Graves aunque puede ocurrir con cualquier
otra etiología de hipertiroidismo incluidos: bocio nodular toxico, tiroiditis subaguda, tumor secretor de TSH, tirotoxicosis inducida por amiodarona, como asi también el hipertiroidismo inducido por abuso de T4 .
Entre los factores desencadenantes se encuentra el ejercicio extenuante, consumo abundante de carbohidratos, ingesta copiosa de alcohol, traumatismos, cirugías, infecciones, estrés emocional (2).
La PPTH es mucho más frecuente en asiáticos, aunque se está empezado a ver mayor número de casos en pacientes 3 de otras etnias , como ocurre en nuestra serie donde el total de los pacientes eran caucásicos.
La prevalencia es de 1 caso /100000 habitantes aproximadamente (5).
A pesar de que el hipertiroidismo es más frecuente en mujeres en una relación 4:1, la PPHT tiene especial predilección por varones, en una relación 6:1. En nuestra serie de caso la relación fue 2:2.
La edad de presentación varía entre los 20 – 40 años (concuerda con nuestros pacientes), aunque hay casos descriptos en la literatura de presentaciones en la adolescencia.
La hipopotasemia ocurre debido a un pasaje masivo del potasio extracelular hacia el interior de la célula, más que a una pérdida neta de potasio. Este mecanismo esta relacionado con un aumento en la actividad de la bomba de Na-K ATPasa (5).
El mecanismo por el cual el hipertiroidismo puede causar PPH es debido a que la hormona tiroidea aumenta la estimulación de los tejidos beta-adrenergicos lo cual aumenta la actividad de la bomba de Na-K ATPasa y esta tiende a aumentar el pasaje de K a la celula, con la consiguiente alteración del potencial de acción celular (7).
Ademas de una respuesta adrenérgica exagerada, los pacientes con hipertiroidismo tienen una secreción de insulina aumentada lo que causa un estado de hiperinsulinismo que también estimula la actividad de la bomba Na-K ATPasa (5).
Los pacientes presentan pródromo que consiste en mialgias y calambres previos al cuadro característico de paralisis que compromete al musculo estriado esquelético, presentándose con debilidad muscular severa, cuadriparesia o tetraparesia fláccida. Suele ser simétrica y afecta con mayor severidad a los músculos proximales que a los músculos distales, afecta más a las piernas que a los brazos (6).
La hiporreflexia o arreflexia es típica aunque se puede encontrar reflejos normales o hiperreflexia.
La ausencia de compromiso respiratorio o de los músculos oculares permite diferenciarlo de cuadros como el síndrome de Guillian Barre o miastenia gravis entre otros.
Es de importancia destacar que estos pacientes pueden presentar severas complicaciones cardiovasculares debido a una conducción cardiaca anormal, caracterizada principalmente por taquiarritmias en relación a la hipocalemia. En el ECG podemos observar taquicardia sinusal, prolongación de intervalo QT, aplanamiento o inversión de onda T, Onda U, bloqueos A-V (6).
En laboratorios se suele observar hipofosfatemia, hipomagnesemia e hipocalcemia, en cuanto al potasio urinario puede ser normal o bajo. Dos tercios de los pacientes presentan valores de CPK elevados. La PPHT solo ocurre en presencia de hipertiroidismo (3).
El tratamiento consta de 2 pilares, durante la crisis implica la corrección de la hipocalemia con Cloruro de potasio endovenoso, se debe tener especial cuidado con la velocidad y la dosis de infusión a fin de evitar episodios de hipercalemia iatrogénica. Los suplementos de K no son recomendados como profilaxis. El propanolol ha surgido como una alternativa para los ataques agudos como así también para
evitar futuros episodios de paralisis ya que por su efecto betaadrenergico disminuye la actividad de la bomba Na-K-ATPasa (2).
El segundo pilar es el control del estado tirotoxico, debido a que los episodios de PPHT no se producen en estado de eutiroidismo.

CONCLUSION

La PPHT es una emergencia médica grave y potencialmente mortal que con un rápido diagnóstico y tratamiento adecuado es reversible. Se debe de sospechar siempre ante
la presencia de pacientes jóvenes principalmente hombres que se presenten en salas de urgencias con paralisis flácida aguda e hipocalemia.
Ante estos hallazgos, siempre se debe estudiar la función tiroidea.

BIBLIOGRAFIA

1. Anne W C. Kung . 2006. Clinical Review: Thyrotoxic Periodic Paralysis: A diagnostic Challenge. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 91(7):2490-2495.

2. Lady Diana Ladino-Malagon, Calor Santiago Uribe-Uribe. Paralisis periodica hipocalemica tirotoxica revision de literature: a proposito de 3 casos. 2012 Arch Neurocien (Mex) Vol. 17 1:25-33:2012

3. Mariam Avakian Manoukian. Clinical and metabolic features of thyrotoxic periodic paralysis in 24 episodes. 1999. Arch Intern Med. 10.1001/archinte.159.6.601.

4. Pooja Pothiwala and Steven N. Levine. 2010. Thyrotoxic periodic paralysis: A Review. Journal of intensive care medicine. 10.1177/0885066609358849.

5. Laurie Gutmann and Robin Conwit. 2014 Hypocalemic periodic paralysis. Upto Date. www.uptodate.com.

6. Juan Manuel Calipuy-Galvez y Horacio Suarez-Ale. 2010. Paralisis periodica tirotoxica hipopotasemica. Rev Soc Peru Med Interna. 2010. Vol 23.

7. Dereje K Belayneh And Thomas Kellerth. 2014. Thyrotoxic hipocalemic periodic paralysis in an African male: A case report. Clinical Case report . 10.1002-ccr3.165

8. J.D Areta-Higuera. 2012. Paralisis periodica hipopotasemica. A propósito de un caso. Semergen. Med de familia. 2014:40(4):e69-e72.

9. Juma M. Alkaabi, Ahmed Mushtaq. 2010. Hypokalemic periodic paralysis: a case series, review of the literatura and update of management. European Journal of emergency medicine 2010,17:45-47.