Ana Sofía Porta (1); Javier Agustín Remón (2); Cleto Ciocchini (1); Gloria Viñes (2)

INTRODUCCIÓN

El Síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH) se caracteriza por aumento extremo de glucemia e hiperosmolaridad sin cetosis significativa. Es el resultado de la deficiencia de insulina y aumento de hormonas contrarreguladoras; con hiperglucemia sostenida, glucosuria, diuresis osmótica e hipovolemia. Las infecciones son la causa precipitante más frecuente (neumonías, infecciones urinarias), seguidas de enfermedades clínicas subyacentes (accidente cerebro vascular e infarto agudo de miocardio) y medicamentos.
El SHH se produce especialmente en diabéticos tipo 2 de edad avanzada que no ingieren suficiente cantidad de líquido (1). En diabéticos tipo 1 es infrecuente, pudiendo ocurrir en niños o ancianos con demencia (2).
Criterios diagnósticos de la American Diabetes Association (ADA): glucemia > 600 mg/dl, osmolaridad plasmática efectiva > 320 mOsm/l, ausencia de cetoacidosis
significativa (1).

CASO CLÍNICO

Mujer de 82 años, institucionalizada, con deterioro cognitivo, hipertensión arterial e hipotiroidismo. Presenta además DM tipo 1 diagnosticada a los 40 años, tratada con insulina detemir 10 unidades a la mañana y 5 a la noche, con correcciones con insulina ultrarrápida según esquema: 200 mg/dl glucemia: 2 unidades, >250: 3 unidades, >300: 4 unidades, >350: 5 unidades, con última HbA1c de 10,3% y múltiples internaciones por cetoacidosis diabética. Nefropatía diabética e insuficiencia renal desde el 2002 y neuropatía diabética desde 2010.
Es traída a guardia por familiar por deterioro del sensorio, en contexto de registro de glucemia de 400 mg/dl en auto monitoreo. Examen físico: signos vitales normales, deshidratación, somnolencia. Sin signo-sintomatología que oriente a infección gastrointestinal, urinaria o pulmonar.
Laboratorio de ingreso: Hemograma normal, Creatinina 2,13 mg/dl (valor de referencia 0,5 a 0,9), Urea 99 mg/dl, Na 127 mEq/l, K 5,6 mEq/l, Cl 8 mEq/l, Glucemia 799 mg/dl. Osmolaridad plasmática: 326. Cuerpos cetónicos en plasma negativos. Estado ácido base: pH 7,35, pO2 115, pCO2 24, HCO3 13, EB -10,9, sat 98%, lactato (1,7).
Hepatograma normal. Urocultivo: sedimento inflamatorio (desarrolla luego E.Coli Blee). Radiografía de tórax normal.
Hemocultivo: 1 de 2 Staphylococcus Aureus sensible a meticilina.
Se interna interpretando cuadro clínico como SHH probablemente secundario a infección urinaria (desencadenante), presentando insuficiencia renal prerrenal sobre insuficiencia renal crónica.
El tratamiento se realiza de la siguiente forma: hidratación, control estricto de diuresis, corrección de hiperglucemia y, asegurada diuresis e hidratación, insulinoterapia basal con correcciones.
Se toman como base las recomendaciones de las guías del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (3), enfatizando los siguientes objetivos: reemplazo de fluido y electrolitos, normalizar niveles de glucemia y osmolaridad; prevenir complicaciones tales como edema cerebral y mielinolisis central pontina, trombosis venosa y escaras en zonas de decúbito.
Los principios básicos del tratamiento recomendados por estas guías son:

• Registro seriado de la osmolaridad (medida o calculada) no sólo como parámetro de severidad sino para monitorizar la respuesta al tratamiento y decidir cambios en el mismo.
• Empleo de solución de cloruro de sodio 0,9% endovenoso como principal fluido para restaurar el volumen circulante y revertir la deshidratación. Teniendo en cuenta que estos pacientes habitualmente tienen un déficit de fluidos de 100-220 ml/Kg, se sugiere reponer la mitad en las primeras 12 horas y luego lo restante; condicionando siempre esto a comorbilidades que los pacientes pudieran tener tales como insuficiencia renal e insuficiencia cardíaca, lo cual podría limitar la velocidad de reposición de fluidos. Este aporte, sin necesidad de insulinoterapia, ya de por sí resultará en una importante disminución de niveles de glucemia.
• Sólo rotar a solución salina 0,45% cuando la osmolaridad no esté declinando a pesar de un adecuado balance positivo. Teniendo en cuenta que puede haber una elevación inicial del sodio (no siendo esto indicación per se de fluidos hipotónicos) y que la tasa de cambio de Na+ plasmático no debe exceder los 10 mEq/l en 24 horas, para evitar complicaciones.
• La tasa de caída de glucemia no debe exceder los 18mmol/l/h (324 mg/dl/hora). Debiendo iniciar insulina EV (0,05 unidades/Kg/h) sólo cuando la glucemia ya no
• disminuya con hidratación parenteral o bien al inicio sólo si hubiera cetonemia significativa.
• Pesquisar complicaciones frecuentes: sobrecarga hídrica, edema cerebral, mielinolisis central pontina. Revisar pies, sobre todo en pacientes con antecedentes de vasculopatía periférica y neuropatía.
• Anticoagulación profiláctica.
• Tratamiento de enfermedades asociadas o bien desencadenantes, con hincapié en tratamiento antibiótico temprano de ser necesario.

En cuanto al cuadro desencadenante, se cubre el foco infeccioso urinario empíricamente con ceftriaxona, rotándose luego según sensibilidad del antibiograma.
Como se muestra en los gráficos 1 y 2, la paciente mejora sus glucemias. La creatinina persiste elevada, pero con leve descenso.

La acidosis metabólica y elevación del lactato se interpretaron secundarios a insuficiencia renal, el último por 5 alteración en su metabolismo y excreción .
En urocultivo se rescata E. Coli Blee, se ajusta antibiótico a antibiograma.
Presenta buena evolución, se decide alta hospitalaria
con tratamiento habitual.

COMENTARIO

Se presenta el caso porque si bien el SHH suele ser una forma de presentación frecuente de crisis hiperglucémicas en diabéticos tipo 2, es infrecuente en diabéticos tipo 1.
El hecho de que sea una patología de alta mortalidad, 4 15%, obliga a los médicos internistas a estar familiarizados con su pronto diagnóstico y tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

1. Pasquel FJ, Umpierrez JE Fuente. Hyperosmolar hyperglycemic state: A historic review of the clinical presentation, diagnosis, and treatment. Diabetes Care 2014; 37: 3124-3131

2. Fernández Ávalos, S. Síndrome de hiperglucemia hiperosmolar no cetósica: un raro debut diabético en la infancia. Caso clínico. An Pediatr (Barc). 2010; 72(2): 146-162.

3. Scott, A. The management of the hyperosmolar hyperglycaemic state (HHS) in adults with diabetes. NHS Guidelines. Joint British Diabetes Societies. Inpatient Care Group. UK. August 2012.

4. Goldman, L; Schaffeer, A  Cecil y Goldman Tratado de Medicina Interna 24ª.ed 2013. Vol.2: 1502-1503, 1486-1489.

5. English P, Williams G. Hyperglycaemic crises and lactic acidosis in diabetes mellitus. Postgrad. Med. J. 2004; 80:253-261a.