UN TUMOR POCO COMÚN. ADENOCARCINOMA DE VEJIGA CON CÉLULAS EN
ANILLO DE SELLO. PRESENTACIÓN DE DOS CASOS

Matias Zurawski (1), Pablo Malfante (1), Marcos Flores (2), Omar Carranza (2)

(1) Servicio de Clínica Médica. (2) Servicio de Oncología. Hospital Privado de Comunidad. Córdoba 4545. (B7602CBM). Mar del Plata. Argentina.

RESUMEN

Introducción: El cáncer de vejiga es el segundo tumor mas común del tracto urogenital. El adenocarcinoma representa entre el 0.5 - 2% de los carcinomas vesicales. Dentro de este grupo el 20 % corresponde a adenocarcinoma con células en anillo de sello (ACVCAS).
Dicha entidad es extremadamente infrecuente, siendo una de las variantes mas agresivas y de peor pronóstico. Presenta una pobre sobrevida a pesar de tratamiento quirúrgico agresivo y debido a su infrecuencia no esta demostrado un claro beneficio al realizar tratamiento de quimioterapia/radioterapia.
Método: Presentación de dos casos clínicos de adenocarcinoma de vejiga en células de anillo de sello, con dos manifestaciones clínicas diferentes. En un caso no se pudo realizar tratamiento quirúrgico estándar debido a que al momento del diagnóstico se presentó con enfermedad locoregional avanzada pero si se realizo quimioradioterapia concurrente. El otro, por su manifestación muy agresiva con un estado de hipercoagulabilidad marcada no pudo realizarse tratamiento. Revisión de literatura.
Resultados: A pesar de no existir un estándar de tratamiento de quimioterapia/radioterapia, uno de los pacientes presento respuesta aceptable con el esquema terapéutico instaurado.
Conclusión: el adenocarcinoma de vejiga en células en anillo de sello es una entidad sumamente infrecuente, que puede manifestarse con síntomas propios del sistema urinario o síntomas relacionados con complicaciones como el segundo caso.
Siempre debe descartarse el origen primario extravesical antes de tomar conducta terapéutica.
Debido a su infrecuencia, no esta estandarizado el tratamiento de quimioterapia/radioterapia que muchas veces no podrá instaurarse debido a la agresividad del tumor.
Palabras claves: Cáncer de vejiga. Adenocarcinoma de vejiga en células en anillo de sello. Hipercoagulabilidad. Enfermedad tromboembólica.

INTRODUCCION

El cáncer de vejiga representa el segundo tumor más común del trato urogenital. El carcinoma de células transicionales es el más frecuente y representa cerca del 90 % de las lesiones malignas vesicales.
El adenocarcinoma vesical constituye una entidad extremadamente infrecuente, varía entre 0.5-2 % de los tumores vesicales. Dentro de este grupo, el 20 % corresponde a adenocarcinoma con células en anillo de sello (1).
Esta variedad fue descripta por primera vez por Saphir en 1955 y hasta la actualidad se han reportado algo menos de 200 casos en la literatura mundial (2).
Es una de las variedades más agresivas y de peor pronostico, debido principalmente a que su curso puede ser asintomático y el diagnostico se realiza con enfermedad locoregional avanzada o con mestástasis a distancia.
Histológicamente existen dos variantes de ACVCAS: un tipo esta compuesto por células en anillo de sello que se encuentran inmersas en mucina separadas por tejido fibroso
y la otra forma se caracteriza por células en anillo de sello asociadas a un estroma escirro que es indistinguible de la linitis plástica originalmente descripta en estomago (3).
La sobrevida global es baja a pesar de un manejo quirúrgico agresivo.
Debido a su infrecuencia, el tratamiento para esta malignidad se encuentra basada en opiniones de expertos y no esta claramente estandarizado.

CASO CLÍNICO 1

Presentamos un caso de un masculino de 49 años de edad, con antecedentes clínicos de hipertensión arterial de 10 años de evolución, bajo tratamiento con candesartán y atenolol, tumor testicular tipo seminoma a los 30 años, para el cual realizo orquidofuniculectomía con posterior radioterapia adyuvante y antecedentes tóxicos de tabaquismo 15 paq/years y consumo ocasional de marihuana.
Consultó por cuadro de 3 meses de evolución de disuria, polaquiuria y dispareunia, los mismos se potenciaron en las previas 24 hs de la consulta y se asociaron a dolor hipogástrico y anuria. En analítica presento alteración de función renal, creatinina: 10.4 mg/dl (VN: menor a 1 mg/dl), Potasio:6 mg/dl (VN: 3.5 a 5 mg/dl), sin acidemia y sedimento urinario con hematuria. A los fines de descartar causa obstructiva, se solicita TAC de abdomen y pelvis que muestra hidronefrosis bilateral y vejiga de paredes engrosadas.
Se decide realizar citoscopía diagnóstica donde se observa tumor vesical de gran tamaño de aspecto infiltrante en trígono y pared posterior que no permite la observación de los meatos urinarios. Se realizan muestras para biopsias y posteriormente se decide colocación de nefrostomía percutánea.
El resultado de la anatomía patológica reportó infiltración difusa por células atípicas con núcleos hipercromáticos y citoplasma vacuolado que compromete la capa muscular.
Técnicas de PAS y Alcian Blue con marcada positividad en células anillo de sello.

Inmunohistoquímica CK (AE1/AE3) positivo. Hallazgos vinculables con adenocarcinoma pobremente diferenciado de vejiga con células en anillo de sello (Figura 1).

Debido a tal hallazgo y ante la infrecuencia de que se trate de un tumor primario de vejiga, se realizaron estudios complementarios de extensión.
Se realizo Video endoscopia alta que solo muestra gastritis crónica, Video colonoscopía s/p. PSA dentro de limites normales. TAC de tórax sin particularidades.
Ante la presencia de resultados negativos, se asume la vejiga como origen primario tumoral.
Inicialmente se plantea cistoprostactectomía radical con linfadenectomia pélvica e iliaca con bricker que se desestima por infiltración locoregional del tumoral.
Se inició quimioterapia con intención neoadyuvante, con esquema a base de oxaliplatino, esquema CAPOX (capecitabine + oxaliplatino) dirigido al tipo histológico del tumor por 3 ciclos consiguiendo estabilidad de la enfermedad.
Posteriormente realizó capecitabina concurrente con radioterapia local hasta 50 Gy.
Durante el curso del tratamiento el paciente presento tolerancia aceptable, intercurrió con episodios infecciosos relacionados con la manipulación de la nefrostomía y toxicidad local por radioterapia.
Luego de 8 meses de realizado el diagnóstico y de culminar el tratamiento, se encontraba con enfermedad estable, por lo que se decidió realizar nuevo intento quirúrgico el cual no fue exitoso debido a la infiltración tumoral y la presencia de carcinomatosis peritoneal.
Como complicación posterior presento trombosis venosa profunda de miembro inferior izquierdo por lo que debió comenzar con tratamiento anticoagulante.

CASO CLINICO 2

Paciente de sexo masculino de 65 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, eritema nodoso y Mantoux de 25 mm. Ingreso por fiebre que había comenzado
ese mismo dia y dolor abdominal de dos meses de evolución que se localizaba en fosa iliaca derecha (FID) e hipocondrio derecho con irradiación a la región lumbar derecha.
El cuadro se acompañó de cefalea y malestar general. Al examen físico se encontró dolor y defensa en hipocondrio derecho y FID, además agrego anuria (Tabla 1).

Un colon por enema fue informado como diverticulosis colónica y una ecografía abdominal fue normal. En TAC de abdomen se observo engrosamiento de tabiques perirrenales derechos y adenomegalias retroperitoneales. Se inició diálisis. Se tomó biopsia renal que mostro tromboembolia en arteria interlobar (Figura 2 y 3) y se realizó Angio-TAC que mostró múltiples zonas en ambos riñones y en bazo con defectos en la perfusión (Figuras 4 y 5).

Se propuso anticoagulación y se decidió realizar laparoscopía diagnóstica que mostró un tumor maligno indiferenciado.
El paciente tuvo buena evolución hasta el tercer día postoperatorio en que comenzó con cuadro de excitación y confusión; luego depresión respiratoria e hipotensión con bradicardia extrema. El paciente falleció en terapia intensiva. Se realizó autopsia que informo: carcinoma indiferenciado, infiltrativo de vejiga en células en anillo de sello con metástasis regionales. Extensa infiltración del retroperitoneo y linfangitis carcinomatosa con trombosis de una rama de la arteria esplénica e infartos de bazo en organización. Presentaba infartos en organización en ambos riñones y sepsis terminal con embolias sépticas y microabscesos generalizados.

DISCUSIÓN

El adenocarcinoma vesical constituye una rara entidad oncológica, su frecuencia es inferior al 2 %4.
Dentro de este grupo, podemos diferenciar 3 subtipos histológicos: glandular, coloide o de células en anillo de sello.
Este último es caracterizado por la presencia de vacuolas intracelulares llenas de mucina que desplazan los núcleos hipercromáticos (5).
El adenocarcinoma de vejiga en células en anillo de sello representa aproximadamente el 20 %.
Se trata de una variedad que se puede presentar en forma pura o mixta como focos de carcinomas en anillo de sello dentro de una neoplasia a predominio de células transicionales, siendo esta ultima la mas frecuente.
Siempre ante la presencia de esta entidad, antes de tomar conducta terapéutica, se debe descartar primeramente el origen extravesical del tumor (colorectal, próstata, mama, ginecológico) ya que el tratamiento seria diferente (6).
Se desconoce la etiopatogenia de esta entidad, aunque se postulan varias teorías.

Diferentes carcinógenos han sido identificados, tales como las aminas aromaticas, gases combustibles, componentes dietarios, tabaquismo, entre otros.
Se postulan factores etiológicos como la presencia de restos embrionarios (remanente de uraco). Otras teorías, lo asocian con la irritación crónica producida por infecciones, la presencia de litiasis o la atrofia vesical (7). En el paciente del
primer caso es posible que la exposición previa a radioterapia debido a su antecedente de cáncer testicular (seminoma) allá sido un factor predisponente para esta enfermedad.
Presenta una frecuencia ampliamente superior para el sexo masculino, siendo el debut clínico entre la quinta y sexta década de vida (2).
Los síntomas mas frecuentes de presentación son la hematuria, seguida de síntomas irritativos (como en el caso clínico 1) y hasta un 50% puede presentarse con signos y síntomas de obstrucción ureteral (1).
Una forma no habitual es la que presento nuestro segundo paciente con un estado de hipercoagulabilidad intensa y manifestaciones tromboembolicas en distintos territorios produciendo anuria por infartos renales.
Ambos pacientes presentaron enfermedad tromboembolica, si bien existen multiples mecanismos postulados para asociar trombosis a cáncer, en el caso especifico de los adenocarcinomas mucinosos, el acido sialico, uno de los componentes de la mucina, puede activar en forma no enzimática al factor X8.
El pronostico es malo debido a que al momento del diagnostico se suele presentar con enfermedad locoregional avanzada y por su gran facilidad para metastatizar a distancia.

El tratamiento de elección es la cistectomía radical, siempre que sea oncológicamente factible (9).
A pesar de los avances logrados no están claramente demostrados los beneficio de la quimioterapia ya sea neoadyuvante/adyuvante como así también de la radioterapia.

CONCLUSION

Se presentan dos casos clínicos debido a que se trata de un tumor sumamente infrecuente.
Se debe destacar la necesidad de un manejo interdiciplinario de este tipo de pacientes (10,4).
Siempre ante el hallazgo de dicha entidad se debe descartar mediante estudios complementarios el posible origen primario extravesical .
Tener en cuenta la posibilidad de que este tipo de tumor se manifieste con una complicación tromboembolica.
A pesar de no existir clara evidencia de los beneficios otorgados con tratamiento de quimioradioterapia, el paciente del primer caso presento una evolución aceptable con el esquema realizado.
Finalmente es destacable que el esquema de quimioterapia utilizado es distinto del habitual. Debido a que los adenocarcinomas con células en anillo de sello localizan con mayor frecuencia en tracto gastrointestinal , se decidio realizar un esquema dirigido mas al tipo histológico que al órgano primario donde asienta la enfermedad.
Agradecimientos: A los Servicios de Patología y Diagnóstico por Imágenes del Hospital Privado de Comunidad.

BIBLIOGRAFIA

1. Bustos M. Adenocarcinoma vesical de células en anillo de sello: revisión de nuestros casos entre 1990-2009. Archivos Españoles de Urologia 2010; 63: 150-53.

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3. Holmang S, Borghede G. Primary signet-ring cell carcinoma of de bladder: a report on 10 caes. Scand J Urol Nephrol. 1996;31:145-9.

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5. Vasconcelos Edmundo. Primary mucinous adenocarcinoma of the bladder with signet-ring cells: case report. Sao Paulo Med 2007 125: 2979.

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7. Anderstrom C, Johansson SL, Schultz L. Primary adenocarcinoma of the urinary bladder. A clinic-pathologic and prognostic study. Cancer 1983; 52:1273-80.

8. Malfante P, Mackinnon I, Bosio A. Trombosis renal y esplénica como presentación de un carcinoma vesical indeferenciado con células en anilla de sello. www.hpc.org.ar/images/revista/137-trombosis.pdf .

9. Spinoit AF, Petit T, Elalouf V, Saint F, Petit J. Signet-ring cell primitive bladder carcinoma: a rare and aggressive tumor. Journal de L'Association Francaise D'urologie et de la Societe Francaise D'Urologie 2011; 21: 651-53.

10. Krishna R, Multidisciplinary management of primary signet-ring cell adenocarcinoma of the urinary bladder and the specific role of adjuvant radiotheraphy 2013; 2: 225-30.

11. Kumar PV, Youssefi A, Ahmad A. Primary signet ring cell adenocarcinoma of the urinary bladder with calculi. Br J urol, 1986; 58: 342-3.