Álvaro Valtorta, María Maira Fernández, Ananda Molina, Gladys Raquel Dario

Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Hospital Privado de Comunidad, Córdoba 4545 (B7602CBM) Mar del Plata, Argentina.

Rev HPC 2018; 20: 39-42

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INTRODUCCION

El carcinoma renal papilar (CRP) es la segunda forma más frecuente de carcinoma de células renales (CCR) luego del tumor de células claras (CCC), teniendo una prevalencia de aproximadamente el 10-15% de los casos (1).
Comparativamente con los tumores de células claras, los carcinomas de estirpe papilar tienen características menos agresivas, incluyendo menor tamaño y estadios más precoces a la hora del diagnóstico (2).
Por estas razones, la predicción pre-operatoria de este subtipo de tumores renales puede ser muy útil para el planeamiento quirúrgico y es fundamental en el pronóstico de la enfermedad (3). Delahunt et al, ha descripto dos tipos morfológicos distintos con comportamientos clínicos diferentes.
El tipo 1 tiene papila cubierta por una sola capa de células cuboides con escaso citoplasma y núcleo de bajo grado. El tipo 2 presenta mayor grado nuclear y contiene más de una capa de células con abundante citoplasma eosinófilo. Estos últimos generalmente 4 tienen peor pronostico que los tipo 1.
Tanto en tomografía computada (TC) como en resonancia magnética (RM), los CRP presentan características patognomónicas y comportamiento con el contraste endovenoso (e.v.) distinto al CCC. Por tales motivos es imprescindible conocer los comportamientos radiológicos del CRP ya que en algunas circunstancias es un desafío diagnóstico, como en el caso presentado a continuación.

CASO CLINICO

Paciente masculino de 80 años de edad que como antecedentes personales presentaba diabetes tipo II, dislipemia e hipertensión arterial. Consulta al servicio de Gastroenterología de nuestro establecimiento por pérdida de peso de aproximadamente 10 kg en el último mes, distress post-prandial y saciedad precoz, por lo que se le solicita laboratorio completo, tomografía computada de abdomen con contraste y videoendoscopía digestiva alta (VEDA).
Como hallazgo en la TC se observa, en proyección del polo renal inferior derecho, una dudosa imagen nodular de 19 mm de diámetro, que presenta escaso realce con el contraste endovenoso, la cual se asocia además a una imagen compatible con adenomegalia perihiliar renal homolateral de 33x25 mm (Figuras 1 y 2). Posteriormente al paciente se le solicita una RM de abdomen con contraste endovenoso (Figuras 3 y 4) visualizándose la imagen renal isointensa en T1 e hipointensa en T2.

 

 

 

 

 

 

Ante la sospecha clínica, se solicita a nuestro servicio la realización de una biopsia percutánea con aguja fina de la lesión retroperitoneal, la cual se realizó
con técnica coaxial utilizando aguja espinal 18G y Chiba 22G. El resultado citológico arrojó metástasis de un carcinoma papilar en relación a la imagen descripta en región polar inferior derecha.
Por estos motivos el comité de tumores de nuestro hospital decide realizar tratamiento quirúrgico que constó de nefrectomía total más escisión de la lesión perihiliar renal. El resultado histopatológico de la imagen polar inferior fue un Carcinoma renal papilar 3 tipo II, grado nuclear , con áreas de hemorragia periférica, mientras que la lesión perihiliar resultó ser secundarismo del mismo, como ya se había especificado en la citología previa.

REVISION DEL TEMA

El diagnóstico radiológico de una masa ocupante renal por lo general no es un problema para el medico radiólogo debido a que frecuentemente se manifiestan como lesiones nodulares bien definidas. Sin embargo, el diagnostico preciso del estirpe tumoral puede muchas veces facilitar el planeamiento terapéutico y así, mejorar el pronostico de la enfermedad.
Como se menciono con anterioridad, el CCC es el carcinoma renal mas frecuente, y el mismo presenta como características principales, un mayor realce, heterogeneidad y comportamiento agresivo que el resto de los estirpes tumorales (11). Los carcinomas papilares difieren de estos y pueden a veces ser un reto diagnostico para nosotros, por lo que es imprescindible conocer sus características y su comportamiento en los distintos métodos por imágenes, sobre todo en TC y RM.
La TC sin y con contraste endovenoso sigue siendo el gold standard para el diagnostico de carcinomas de células renales debido a su bajo costo y su alta definición imagenológica (3). En las fases sin contraste, los carcinomas papilares se muestran como lesiones iso o hiperdensas con respecto al parénquima sano y tras la administración del contraste endovenoso, presentan un realce significativamente menor al demostrado por el CCC tanto en fases corticomedulares (CM) como en la fase de equilibrio (FE) (5). Un dato importante es que, en la FE, el tumor papilar presenta mayor atenuación que en la fase CM, mientras que en los casos de CCC el comportamiento es al revés (3). Trabajos publicados en la literatura, como el de Kim et al, demostraron una menor vascularización de los tumores papilares, pero al igual que en los de células claras, el pico de realce se da en la fase CM . Una posible explicación para estos diferentes resultados es que la densidad y el realce de los CCR podría depender de la dosis y duración en la inyección del medio de contraste, y el retardo en el inicio del scan tras el comienzo de la administración (8). Otra explicación puede ser la variabilidad interobservador
en la localización y tamaño del ROI al momento de la medición (3). A su vez, se han descripto distintos patrones radiológicos entre los dos subtipos de carcinomas papilares. El tipo 1 presenta menor realce en TC, mayor tamaño, se presenta en pacientes de mayor edad y tienen menor estadio y grado que los tipo 2 (9).
En RM, los reportes bibliográficos describen un comportamiento hipointenso en secuencias potenciadas en T2 y también en T1 (6,10). Estas características están explicadas por la presencia de hemosiderina, sangre fresca, colágeno, marcada hipocelularidad y un alto cociente citoplasma /núcleo dentro del tumor. Sin embargo no esta claro cual de estos factores es el que mas influencia tiene (3,10).

CONCLUSION

Los tumores renales papilares presentan un comportamiento menos agresivo que los carcinomas de células claras. Esto se traduce en su aspecto radiológico donde se muestran como lesiones homogéneas, hipovasculares, poco invasivas y a veces pequeñas.
Por estos motivos, se debe conocer con exactitud su comportamiento y ser muy cauteloso en su búsqueda ya que, de no serlo, estos tumores pueden pasar desapercibidos, y a pesar de ser menos agresivos, siguen siendo tumores malignos y el diagnostico tardío puede significarle al paciente un mal pronóstico.

BIBLIOGRAFIA

1. Tse G, Chow DS, Hsu M, Margolis D, Raman SS. Multidetector computed tomographic features of oncocytic papillary renal cell carcinoma, a new subtype. J Comput Assist Tomogr 2010;34:380–384.

2. Lopez-Beltran A, Scarpelli M, Montironi R, Kirkali Z. 2004 WHO classification of the renal tumors of the adults. Eur Urol 2006; 49:798–805.

3. Kyo tsuda, Toshiaki kinouchi, Go tanikawa. Imaging characteristics of papillary renal cell carcinoma by computed tomography scan and magnetic resonance Imaging. Int J Urol. 2005 Sep;12(9):795-800.

4. Papillary Renal CellCarcinoma: Radiologic Pathologic Correlationand Spectrum of Disease.

5. Pree GA, McClennan BL, Melson GL, Weyma EPJ, Mauro MA, Lee JK. Papillary renal cell carcinoma: CT and sonographic evaluation. Am. J. Roentgenol. 1984;143: 1005–9.

6. Shinmoto H, Yuasa Y, Tanimoto A et al. Small renalcell carcinoma: MRI with pathologic correlation. J. Magn. Reson. Imaging 1998; 8: 690–94.

7. Kim JK, Kim TK, Ahn HJ, Kim CS, Cho KS. Differentiation of subtypes of renal cell carcinoma on helical CT scans. Am. J. Roentgenol. 2002; 178:1499–506.

8. Birnbaum BA, Jacobs JE, Ramchandani P. Multiphasic renal CT. Comparison of renal mass enhancement during the corticomedullary and excretory phases. Radiology 1996; 200: 753–8.

9. Mydlo JH, Weinstein R, Misseri R, Axiotis C, Thelmo W. Radiologic, pathologic and molecular attributes of two types of papillary renal adenocarcinomas. Scand. J. Urol. Nephrol. 2001; 35: 262–9.

10. Sussman SK, Glickstein MF, Krzymowski GA. Hypointense renal cell carcinoma: MR imaging with pathological correlation. Radiology 1990; 177: 495–7.

11. Chaan et al. Renal Cell Carcinoma: Diagnosis, Staging, and Surveillance. AJR 2008; 191:1220–1232.