Carla Micaela Moya, Cecilia Michelud, Pablo Malfante

Servicio de Clínica Médica. Hospital Privado de Comunidad, Córdoba 4545 (B7602CBM) Mar del Plata, Argentina.

Rev HPC 2018; 20: 48-49

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INTRODUCCIÓN

Las infecciones invasivas por Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) constituyen un problema emergente en la práctica clínica, ya que presentan una elevada mortalidad (> 30%). En estudios retrospectivos realizados en nuestro país se ha documentado que alrededor del 70-80% de los casos de infecciones de piel y partes blandas son causadas por SAMR, lo cual puede actuar como puerta de entrada para desarrollar posteriormente una enfermedad invasiva, la cual puede ocurrir hasta en un 7 % de los casos (1).

CASO

Paciente varón de 39 años de edad, sin antecedentes clínicos o quirúrgicos de relevancia. Consultó inicialmente por presentar forúnculo facial, se realizó
drenaje y se indicó amoxicilina/ clavulánico (AMC) + corticoide endovenoso (EV). Según consultas posteriores presento regular adherencia a antibioticoterapia.
Consultó un mes más tarde por presentar dolor lumbar (3 consultas en guardia), sin irradiación, que mejoró con AINES y corticoides. En la tercera consulta se decidió internación para mayores estudios.
Por no encontrar posición antálgica y por presentar vestigios de sangre en sedimento de orina, se descartó mediante TAC abdominal una litiasis renal.
Al ingreso presentaba taquicardia, dolor lumbar bilateral, de intensidad 10/10 que no aumentaba con la puño percusión. Laboratorio solo mostraba leucocitosis.
Se inició tratamiento del dolor con morfina y AINES. A las 4 hs de internación intercurrió con desaturación, hipotensión arterial, regular mecánica ventilatoria, disnea de reposo, asociado a dolor interescapular de intensidad 10/10 súbito. Equilibrio acido base muestra acidosis metabólica, con hipoxemia y lactacidemia. La angiotomografía descartó TEP, pero a nivel pulmonar se visualizaron múltiples imágenes nodulares y cavitadas que podrían corresponder a émbolos sépticos (Figura 1). Se trasladó a Unidad de Cuidados Intensivos, se realizó Hemo-cultivo x 2 (HCx2), urocultivo, nuevo laboratorio completo y se inició cobertura con ceftriaxona / gentamicina / vancomicina.

 

 

En laboratorio se visualizó leucopenia, PCR: 31 mg/dl, procalcitonina: 26 mg/dl, hiperbilirrubinemia a predominio directa e insuficiencia renal aguda (Tabla 1).

 

 

Evolucionó con mala mecánica ventilatoria y desaturación, por lo cual se realizó IOT y conexión a ARM. Intercurrió 1 hora después de forma súbita, con paro cardiorrespiratorio, sin respuesta a reanimación avanzada.
Se recibieron a las 24 hs resultados de HCx2: 2 muestras positivas para SAMR, sensible a trimetoprima/sulfametoxazol, rifampicina, vancomicina, linezolid, clindamicina. Resistente a cefalosporinas y AMC.

 

COMENTARIO

Decidimos presentar el presente caso debido a la forma atípica de presentación de una enfermedad agresiva y potencialmente mortal como lo es la bacteriemia por SAMR.
Cabe destacar la importancia de contemplar cobertura para SAMR de la comunidad en todos los pacientes que presenten infección de partes blandas y factores de riesgo para colonización por el microorganismo, debido a la alta prevalencia de portación en nuestra comunidad, como se ha demostrado en los estudios realizados en nuestro país. Aún así, no se recomienda la cobertura universal para SAMR, ya que las evidencias obtenidas al momento en nuestro país datan de estudios retrospectivos, por lo que se requieren ensayos clínicos randomizados, los cuales aportarían evidencias más sólidas para contemplar así la cobertura universal para este microorganismo.

 

CONCLUSIÓN

La bacteriemia por SAMR es una entidad con una elevada morbimortalidad. Es interesante ilustrar la evolución rápida del cuadro en nuestro paciente a
pesar de las medidas instauradas.
Es importante siempre darle relevancia a los antecedentes, especialmente en pacientes jóvenes por lo cual es fundamental sospecharlo para iniciar un
tratamiento temprano y oportuno.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Prospective Multicenter Study of Community-Associated Skin and Skin Structure Infections due to Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in Buenos Aires, Argentina.

2. SADI-SAD-SAM-CACCVE. Consenso infecciones de piel y partes blandas.

3. Tratamiento de las infecciones invasivas por Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad / Treatment of invasive infections due to community acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus. Actual. SIDA. infectol 2014: 22; 53-63.

4. Infecciones Becker MV. invasivas por Staphylococcus Aureus Meticilinoresistente (SAMR). Servicio de Clínica Médica. Hospital J.M. Cullen. Santa Fe. 2015.