Pablo Malfante (1), Florencia Vivero (1), Ignacio Mackinnon (2)

(1) Servicio de Clínica Médica. Hospital Privado de Comunidad, Córdoba 4545 (B7602CBM) Mar del Plata, Argentina. (2) Instituto de Investigaciones Clínicas Mar del Plata.

Rev HPC 2018; 20: 14-17

El sistema de residencias sigue siendo el mejor método para lograr una formación adecuada y completa del médico que termina sus estudios universitarios.

De esta forma obtiene las habilidades y aptitudes propias de una especialidad.
A lo largo de los años la residencia, no sólo en el área de clínica médica, se ha ido modificando y ha tenido que ir adaptándose a los requerimientos de las nuevas camadas de médicos. Esta variación acompaña a los comportamientos que van ocurriendo en la sociedad. Estos cambios que determinan nuevos objetivos, nuevas prioridades, diferentes expectativas, necesidades de resultados inmediatos y quizá una concepción diferente del lugar que ocupa la responsabilidad profesional en la vida de una persona, obviamente chocan contra los modelos tradicionales de residencia.

También el modo de atención de salud ha evolucionado en los últimos años orientándose hacia la complejidad e intensidad. Esto se hace más visible en el ámbito de pacientes internados en donde los médicos residentes son los actores principales  (1).

Se requiere de ellos mayor efectividad. Mientras los cambios en los pacientes se evalúan hora a hora, se pretende estadía más corta y resolución más rápida de cuadros complejos. Mientras aumenta el tiempo de asistencia al paciente con más horas de permanencia de los médicos residentes en servicio , disminuyen las horas de actividad académica y el tiempo protegido para la investigación (2).

Para lograr esa efectividad mejorando la calidad de trabajo del médico residente, nos planteamos desde el año 1999, no modificar la invariancia en relación a los valores que tiene un sistema organizativo.
En cambio, nos propusimos disminuir el número de guardias con cuatro objetivos:

• Disminuir el agotamiento del residente.
• Disminuir los errores médicos relacionados con el agotamiento mental.
• Mejorar la capacidad de atención del residente.
• Brindar una atención uniforme para todos los pacientes independientemente del horario de ingreso al hospital.

Este cambio en la organización del sistema de guardias se basa en la gran cantidad de evidencia (3-12) que muestra cómo se deteriora la capacidad laboral, de atención y la empatía con los pacientes cuando faltan horas de sueño.
La privación aguda del sueño causa una alteración dosis dependiente en el estado de ánimo, la performance cognitiva y las habilidades motoras. Así la actividad del residente luego de largas horas de trabajo (90 hs o más por semana con cambios de turnos a las 34 a 36 hs) es comparable al deterioro que ocasiona una concentración de alcohol entre 0.04 y 0.05 g% en sangre. Esto ocasiona retardo en la reacción y aumenta el número de errores (14). Los efectos de la privación crónica del sueño son similares, resultando en disminución en la atención, alteración en la memoria, ánimo deprimido y disminución en la performance cognitiva (3) . (Tabla 1)

La falta de sueño genera fatiga y sus efectos pueden observarse en tres aspectos: seguridad y cuidado de los pacientes, seguridad y bienestar de los residentes y esfera cognitiva y habilidad para aprender (4,5) (Tabla 2).

Otro dato interesante en relación a la falta de sueño es tener en cuenta lo que se denomina inercia del sueño. Este es un período de deterioro cognitivo leve y disfunción motora que ocurre cuando el residente se despierta del sueño NREM (non-rapid eye movement) típicamente en el medio de la noche o cuando uno duerme luego de un período de deprivación del sueño. Dura aproximadamente 10 a 120 minutos. Los residentes deben prestar atención a este evento y tener mucho cuidado en tomar decisiones durante este período ya que existe evidencia de que el error aumenta. Este riego puede minimizarse con exposición a la luz, actividad física, descansos breves frecuentes y una apropiada nutrición e  hidratación (6,7).

Una revisión sistemática realizada por el Centro de Medicina del Sueño de la Mayo Clinic, mostró que el 84% de los sujetos que tienen deprivación de sueño tienen un promedio de 14.6 puntos de 24 en la Escala de Epworth, lo que indica somnolencia 15 diurna . Además, en otro estudio realizado en la
Universidad de Pensilvania los médicos de planta encuestados admitieron que los residentes se quedaban dormidos realizando historias clínicas (69%), revisando la lista de indicaciones (61%), interpretando valores de laboratorio (51%) o realizando indi-16 caciones médicas (46%) . En otro aspecto, se observó que los residentes con deprivación de sueño sentían falta de empatía y preocupación por sus pacientes.

Por último, en el aspecto de calidad de vida, la deprivación de sueño alteró los estados de ánimo y su salud física y psicológica. Refirieron poca paciencia con sus familiares y la necesidad de usar alcohol o medicamentos si pasaban varias noches con menos de 5 horas de sueño  (3).
Sistema de Guardias Nocturna en Bloque (nochería) en el HPC El sistema de nochería implementado funciona de la siguiente manera:

•  Un residente de primer año, uno de segundo y uno de tercero ingresan al Hospital a las 19 hs. El resto del grupo que trabaja durante el día le transfiere las novedades a través de un pase de guardia. El R1 y el R2 toman la guardia de la sala general y el R3 toma la guardia de la unidad de cuidados intensivos (UCI). El sistema de residencia en Clínica Médica tiene rotación obligatoria de día y de noche por UCI.
• Este grupo trabaja desde las 19 hs, cubriendo un periodo de 12 horas de domingos a viernes. A las 7 hs del día siguiente se realiza un pase de guardia al grupo que ingresa de día. El grupo de nocheros entonces se retira a sus casas a descansar.
• El sábado no hay nochero. Es decir se cumple como un día de guardia tradicional. Al grupo que le toca el sábado hace la guardia de 24 hs.
• El domingo, el grupo que está de día, es reemplazado por el grupo de nocheros que toma la guardia a las 19 hs. El grupo que está de guardia de día se retira.
• Debido a que ingresan en promedio 7 residentes por año, la nochería se realiza dos veces en el año, con aproximadamente 25 días en cada rotación.
• Este hospital tiene un ritmo de admisión de internaciones promedio por noche de 9 pacientes en el servicio de clínica médica. Por lo tanto, del grupo de primer año que tiene 14 residentes (contando las especialidades que hacen un año de clínica), dos R1 que trabajaron de día, acompañan al nochero en las primeras horas de la guardia. Alrededor de las 12 de la noche se retiran del trabajo para dormir dentro del hospital. A excepción de noches en las que hay
  mucho trabajo, el nochero se encarga de todo y los demás descansan.

CONCLUSIÓN

El sistema de guardias nocturnas en bloque que organiza a los médicos en formación en relación a la deprivación del sueño mostró grandes beneficios tales como:

• Disminución del número de guardias. De 12 a 14 guardias por mes se redujo a menos de 6.
• Aumento del descanso durante la guardia. Quienes se quedan de guardia descansan en promedio 6 horas, debido a que los “nocheros” asumen todo el trabajo de la sala general a partir de las 00 hs, salvo en situaciones especiales en donde el trabajo exceda la capacidad
  de dos personas (el R1 y el R2 nocheros).
• Mayor participación en los ateneos y menor incidencia de residentes que se duermen en los mismos.
• Disminución de los errores médicos.
• Mejor anamnesis y disposición para la recolección de datos.
• Mejor redacción de las historias clínicas.
• Aumento en el nivel de discusión de diagnósticos diferenciales plasmado en las historias clínicas de ingresos nocturnos.
• Mejora en la relación con el turno noche de enfermería, secretaría, laboratorio y radiología.
• Disminución de conflictos con familiares.
• Mayor y mejor comunicación con el médico de planta de guardia pasiva. Sin embargo no todas son ventajas ya que el sistema tiene problemas de implementación y tiene desventajas que notan los mismos residentes y también algunas enfermeras (4) .

De los problemas de implementación, uno de ellos es que se trata de un sistema para residencias numerosas. Se necesitan al menos 6 residentes por año. Esto permite una nochería de un mes cada 6 meses. De otro modo los períodos serían muy largos.

Lo ideal es trabajar en períodos de 20 a 25 días por rotación. Esto tiene que ver con la adaptabilidad al sistema, la disminución de la fatiga y evitar cortar por períodos largos la actividad académica de los residentes.
Justamente, entre las desventajas mencionadas en diferentes trabajos, un punto sensible es que muchos residentes consultados opinan que el sistema viene a suplir necesidades asistenciales más que favorecer el aprendizaje (12). De hecho hay programas de residencias que han dispuesto un esquema de clases nocturnas para no perder la continuidad de la enseñanza, pilar fundamental de una residencia (8).
El otro punto a tener en cuenta como desventaja es la discontinuidad en el cuidado, que también ha sido nombrado en varios trabajos pero que puede verse mejorada con adecuados pases de guardia, tanto a la noche cuando ingresa el equipo de nocheros como a primera hora de la mañana cuando llegan los equipos diurnos  (1,9-12).

Por último el sistema tiene dos fortalezas comprobables y que hacen que estemos muy satisfechos luego de estos 17 años de experiencia:

• Mejoría franca en la calidad de vida del residente, en su capacidad de aprendizaje y en el aprovechamiento de la residencia.
• Mejoría en la calidad de atención a nuestros pacientes.
• Como conclusión podemos decir que las instituciones que puedan adoptar el sistema de nochería sin dudas estarán invirtiendo en la educación de sus residentes, en la seguridad de los pacientes y en un mejor y más efectivo cuidado del recurso humano de la institución y de los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mackinnon I. Guardias nocturnas en bloque (Night Float). Beneficios para el paciente, el residente y el sistema. Rev. Hospital Privado de Comunidad 2000;1:1-3

2. Green MJ. What (if anything) is wrong with residency overwork?. Ann Intern Med 1995;123:512-7

3. Mansukhani M, Prakash Kolla B, Surani S, Varon J, Ramar K. Sleep deprivation in Resident Physicians, work hour limitations, and related outcomes: A systematic review of the literatura. Post Grad Med 2012; 124(4):241-8.

4. Akl E, Bais A, Rich E, Izzo J, Grant B, Schunemann H. Brief Report: Internal Medicine Residents´, Attendings´, and Nurses´, perceptions of the Night Float System. J Gen Intern Med 2006;21: 494-7.

5. Masterson M, Shrichand P, Maniate J. Resident duty hours in Canada: a survey and national statement. BMC Medical Education 2014;14 (suppl 1): 59.

6. Fletcher K, Underwood W, Davis S, Mangrulkar R, McMahon L, Saint S. Effect of work hour reduction on residents´ lives. JAMA 2005; 294:1088-99

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8. Brady A, O´Rourke P, et al. A novel, resident-led curriculum for night float rotations. J Grad Med Educ 2015: 289-90.

9. Defilippis A, Tellez I, et al. On-site night float by attending physicians: A model to improve resident education and patient care. J Grad Med Educ 2010: 57-61.

10. Bricker D, Markert R. Night float teaching and learning: perceptions of residents and faculty. J Grad Med Educ 2010: 236-41.

11. Saxena A, Desanghere L, Skomro R, Wilson T. Residents´ and attendings´ perceptions of a night float system in an internal medicine program in Canada. Education of Health 2015; 28: 118-23

12. Jasti H, Hanusa B, Switzer G, Granieri R, Elnicki M. Residents´ perceptions of night float system. BMC Medical Education 2009; 9: 52.

13. Warters F, Bucks RS. Neuropsychological effects of sleep loss: implications for neuropsychologists. J Int Neuropsychol Soc. 2011; 4:1-16.

14. ArnedtJT, Owens J, Crouch M, Stahl J, Carskadon MA. Neurobehavioralperformance of residents after heavy night call vs after alcohol ingestion. JAMA. 2005;294(9):1025–1033.

15. West CP, Tan AD, Shanafelt TD. Association of resident fatigue and distress with occupational blood and body fluid exposures and motor vehicle incidents. Mayo Clin Proc. 2012;87(12):1138–1144.

16. Rosen IM, Bellini LM, Shea JA. Sleep behaviors and attitudes among internal medicine housestaff in a U.S. university-based residency program. Acad Med. 2004;79(5):407–416.