Sofía Porta (1), Natalia Rubiolo (1), Matías Machain (1), Milagros Ardito (2), Luisa de Wouters (2)
Servicio de Clínica Médica. Servicio de Infectología. Hospital Privado de Comunidad. Córdoba 4545. (B7602CBM). Mar del Plata. Argentina.
Rev HPC 2018; 20: 26-29
INTRODUCCIÓN
La Nocardia se relaciona estructural y taxonómicamente con las micobacterias. Habita en el suelo y es una posible causa de infección pulmonar y sistémica, principalmente en pacientes inmunocomprometidos (1). Pacientes con HIV, neoplasias, trasplantados o que estén bajo tratamiento con glucocorticoides son especialmente susceptibles (2).
Un 20% de los pacientes con nocardiosis pulmonar no presentan compromiso inmunológico previo, pero sí factores de riesgo predisponentes, como es el caso de bronquiectasias, EPOC o tuberculosis pulmonar, esta última principalmente en zonas endémicas (3).
Según publicaciones actuales, la coexistencia entre nocardiosis y tuberculosis pulmonar oscila entre el 1 y 2 el 6% .
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 87 años de edad. Nacida en Chile, en su infancia se trasladada a Mar del Plata, donde vivía desde entonces. Antecedentes de fibrosis pulmonar idiopática (FPI) en tratamiento con prednisona 30 mg/día desde 2010, úlcera gástrica complicada (cirugía Billroth II) y osteoporosis. La
paciente es internada en nuestra institución en julio de 2014 por cuadro de fiebre, tos seca, aumento de la disnea habitual y pérdida de peso de 20 kg de aproximadamente de 6 meses de evolución. Había consultado en el último año en varias oportunidades por cuadros respiratorios a servicios de emergencia.
Tenía tomografías de tórax (TAC) previas con imágenes compatibles con FPI, presencia de casquete pulmonar biapical, granulomas pulmonares y hepáticos.
Su hijo de 52 años, no conviviente, había recibido tratamiento en forma ambulatoria en una institución pública durante 6 meses por tuberculosis (TBC) pulmonar bacilífera.
Durante la internación de la paciente, se inicia tratamiento con ceftriaxona más clindamicina y se comienza con el estudio del cuadro respiratorio. En el laboratorio se constata anemia ferropénica, parámetros de inflamación elevados y albúmina baja.
TAC de tórax con patrón intersticial difuso, panalización en bases y consolidación en vértice derecho con cavitación (Apéndice 1). Se realiza PPD 2 UT: 9mm (positiva). Se solicitan muestras seriadas de orina y esputos para BAAR, confirmándose luego el diagnóstico de TBC pulmonar y urinaria por cultivos positivos. Inicia tratamiento con 4 drogas ajustadas al peso (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) más vitamina B6. Asimismo, neumonología comienza con el descenso gradual de los corticoides sistémicos hasta su suspensión definitiva debido a la falta de evidencia de su uso en la FPI.
Como intercurrencia, presenta cuadro de colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile, se indica metronidazol por 14 días con buena respuesta clínica sin necesidad de suspensión del tratamiento para la TBC.
En los controles por consultorios externos, la paciente presenta mejoría de la tos y de la disnea, pero con anemia persistente (bajo tratamiento con sulfato ferroso) y sin mejoría del peso. Al 4to mes de tratamiento para TBC, se recibe resultado de esputo inicial (Malbran, julio 2014) que informa además de las colonias de M. tuberculosis, la presencia de elementos nocardiformes que no desarrollan en el cultivo para su tipificación. Ante la sospecha de nocardiosis
pulmonar asociada a la TBC, se decide su internación y se inicia tratamiento endovenoso con imipenem + trimetoprima sulfametoxazol (TMS) durante 3 semanas e inicio de nutrición enteral. La paciente presenta mejoría clínica con aumento de peso, de laboratorios (anemia, albúmina, parámetros
de inflamación) y radiológica (Figura 1). Al alta, continúa el tratamiento con TMS vía oral, dosis de 320 mg cada 12 hs. El esputo de control de TBC a las 9 semanas de tratamiento fue positivo y el próximo control de esputo y orina a las 12 semanas fue negativo.
Se simplifica el tratamiento para la TBC (isoniazida-rifampicina) una vez obtenida la sensibilidad de la cepa y con esputos negativos, luego de 5 meses de fase de consolidación. Paciente finaliza con buena evolución 12 meses de tratamiento 1 2 para la TBC diseminada y 12 meses también para una probable nocardiosis pulmonar.
Finalmente, en el transcurso del año, la paciente presenta progresión de su enfermedad de base (FPI) con requerimiento de oxigeno domiciliario y fallece.
Muchos son los tópicos que resultan interesantes del caso. En primer lugar, se destacan los múltiples factores de riesgo que hacen a la paciente más susceptible al desarrollo de infecciones: fibrosis pulmonar, tratamiento prolongado con corticoides y edad avanzada. En segundo lugar, llama la atención el hecho de que la paciente haya tenido TBC pulmonar y urinaria concomitantes, forma de presentación clínica que suele darse con mayor frecuencia en individuos de edad avanzada (4-8). Finalmente, la mala evolución de la paciente a pesar de un tratamiento dirigido, lo cual obliga a descartar, en primer lugar, infecciones asociadas.
Se presenta a continuación una breve revisión sobre TBC en ancianos y Nocardiosis.
TUBERCULOSIS EN ANCIANOS
La incidencia en este grupo etario es elevada debido a las altas tasas de reactivación por alteraciones en la inmunidad celular mediada por células T, que se da en la senescencia. Otros factores de riesgo, como enfermedades malignas y crónicas, también contribuyen. Está descripto en residencias de adultos mayores una incidencia 2 a 4 veces mayor debido no sólo a la reactivación sino al mayor riesgo de transmisión en ambientes cerrados.
En un 75% de los casos existe afectación pulmonar con hallazgos clínicos similares a los de una población más joven, sin embargo, este grupo etario puede tener presentaciones mucho más atípicas, donde un cambio en la capacidad funcional, anorexia, astenia, dolor crónico, deterioro cognitivo o fiebre sin foco pueden ser el único indicio de infección.
También cobran importancia las formas diseminadas, miliar, meníngea, genitourinaria y esquelética en la población geriátrica, pudiendo debutar con cefalea, cuadros confusionales, deterioro de las actividades básicas o demencia incipiente.
La mortalidad sin tratamiento supera el 30%, es por ello que urge hacer un pronto diagnóstico y adecuar el tratamiento a las alteraciones propias de la edad, buscando minimizar los efectos adversos, monitorizando toxicidad por drogas e interacción de las mismas con medicaciones de base del paciente, dado que estos suelen estar polimedicados (4-8).
Un dato no menor es la asociación de TBC pulmonar y urinaria. Según publicaciones actuales, un 8-10% de los pacientes con TBC pulmonar desarrollan TBC renal en occidente, elevando la proporción
hasta un 20% en países subdesarrollados (9).
NOCARDIOSIS
Al hablar de Nocardia se hace referencia a un grupo de bacterias gram positivas aeróbicas con apariencia microscópica de hifas ramificadas (10). Con más de 50 especies de nocardia identificadas a la fecha, las agrupadas en Complejo Nocardia Asteroides son las que más frecuentemente afectan al ser humano (11). Fueron inicialmente descriptas por Nocard en 1888 en bovinos (12) y luego por Eppinger, en 1890, en un hombre con enfermedad pleuropulmonar similar a tuberculosis, ganglios linfáticos peri bronquiales, meningitis y múltiples abscesos cerebrales (13).
Epidemiología y factores de riesgo: La nocardia puede encontrarse en el suelo, agua dulce o salada, vegetales en descomposición y otra materia orgánica (10). Trabajos en ambientes rurales y en relación a la agricultura pueden favorecer el desarrollo de la enfermedad, así como también la inmunosupresión sistémica, con compromiso de la inmunidad celular, tratamiento prolongado con glucocorticoides, trasplantes de células hematopoyéticas u órganos sólidos, lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, enolismo, diabetes mellitus, infección por HIV y EPOC (10, 14-16). Si
bien la mayoría de las infecciones ocurren en pacientes inmunocomprometidos, catalogándose a la nocardia como patógeno oportunista, hasta un tercio de las veces puede afectar a huéspedes inmunocompetentes (10). Es de destacar que independientemente del estado inmunológico del paciente, el aislamiento del germen no debe interpretarse nunca como contaminante o microorganismo comensal.
Presentación clínica y estudios complementarios:
La presentación clínica más frecuente es la pulmonar (10,14,15) , pudiendo ser aguda, subaguda o crónica, dado que la principal vía de ingreso es a través de la inhalación de pequeñas partículas. Los síntomas suelen incluir tos (seca o productiva), disnea, fiebre, dolor torácico, hemoptisis, sudoración nocturna, astenia y pérdida de peso (10). Los hallazgos imagenológicos abarcan los siguientes: enfermedad focal o difusa, con nódulos, consolidaciones y masas, en algunos casos cavitados y derrame pleural hasta en un tercio de los casos (17).
Por la inespecificidad de sus síntomas y hallazgos radiológicos, puede ser en muchos casos difícil de diferenciar de la infección por micobacterias u hongos filamentosos (aspergillosis, mucormicosis) (18-20,10).
Entre los diagnósticos diferenciales se debe descartar absceso pulmonar piógeno anaerobio, tuberculosis, cáncer pulmonar primario o metastásico (mama, colon, recto, riñón y melanoma), infección multifocal (histoplasmosis, candidiasis, actinomicosis, aspergilosis), émbolos sépticos (Klebsiella pneumoniae), enfermedad por parásitos (cisticercos, toxoplasma, absceso amebiano, quiste hidatídico), linfoma, granulomatosis de Wegener, amiloidosis, nódulos reumatoideos y sarcoidosis (21).
La Nocardia puede también contraerse por inoculación directa, afectando piel y tejido celular subcutáneo, configurando cuadros de celulitis o abscesos localizados, con compromiso o no de ganglios linfáticos cercanos. Desde estas localizaciones es capaz de diseminarse (16) a cualquier órgano ya sea por contigüidad o vía hematógena, siendo el sistema nervioso central el sitio extrapulmonar más frecuente (22). Otras manifestaciones incluyen: pericarditis, peritonitis, sinovitis y afección de córnea. Clásicamente con inflamación aguda, necrosis y abscesos en los sitios donde asienta.
Para su diagnóstico debo intentar aislar Nocardia en muestras de esputo, BAL, aspirado bronquial, aspirado orotraqueal u otras muestras de tejido.
Tratamiento: el pilar del tratamiento es el Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMPSMX). En adultos con función renal normal y enfermedad localizada, la dosis recomendada es de 5 a 10 mg/Kg de TMP y 25 a 50 mg/Kg de SMX, dividido en 2 a 4 dosis diarias. Dosis más altas (15mg/kg TMP y 75mg/kg SMX), orales o EV, son indicadas generalmente en abscesos cerebrales, infección severa o extendida y pacientes con SIDA (16). Los efectos adversos más frecuentes de TMPSMX incluyen aplasia, hepatotoxicidad e insuficiencia renal, principalmente a dosis altas.
La mortalidad con monoterapia es del 50% en pacientes severamente comprometidos, huéspedes inmunosuprimidos o aquellos con compromiso cerebral, prefiriéndose el tratamiento empírico combinado
con amikacina o imipenem o un régimen de 3 drogas que incluya una sulfonamida, amikacina y un carbapenémico o bien con una cefalosporina de tercera generación (16). Se debe mantener un esquema combinado hasta tanto se evidencie mejoría clínica y se tipifique la especie de nocardia y antibiograma, pudiendo luego indicarse monoterapia. La duración total del tratamiento es de 6 a 12 meses en pacientes inmunocompetentes con infección pulmonar localizada o multifocal (excluyendo SNC) y de al menos 12 meses en inmunosuprimidos o con compromiso de SNC.
Dado que las especies de Nocardia pueden variar sus patrones de sensibilidad, habiéndose identificado en algunas series hasta un 27% de resistencia a TMPSMX (23), se sugiere en todos los casos identificar a la especie y disponer del antibiograma.
COMENTARIO
Se presenta el caso por la existencia de una asociación, aunque baja, de nocardiosis-tuberculosis pulmonar (15, 20); por la importancia que reviste el tratamiento prolongado con corticoides como factor predisponente en la infección por nocardia (10,14,15), así como también la fibrosis pulmonar; y por la necesidad de descartar infecciones concurrentes en un paciente con evolución tórpida.
Siendo la nocardiosis una entidad poco frecuente, es de importancia la revisión del tópico promoviendo así en el ámbito hospitalario su pronta búsqueda, principalmente en pacientes de riesgo, evitando así retrasos diagnósticos.
BIBLIOGRAFÍA
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