María Elisa Castro, Melanie Cortes, Camila Echevarria, Lucas Roberto Iglesias, Florencia Pastor, Húber Valdivia Rodríguez, Julián Zubillaga.

Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Córdoba 4545. (B7602CBM). Mar del Plata. Argentina. Contacto: mariaelisacastro@hotmail.com Conflicto de intereses: Ninguno por declarar.

Rev HPC 2018; 20: 35-36

RESUMEN

El tratamiento endovascular de aneurismas se ha usado ampliamente para prevenir el aumento de tamaño y la rotura de aneurismas de aorta. La complicación mas frecuente de esta técnica es la aparición de endofugas que pueden ocurrir hasta en un 50% de los pacientes. Las endofugas tipo II son el tipo más frecuente y se debe a la presencia de flujo retrogrado que provienen generalmente 1 de la arteria mesentérica inferior y de las ramas lumbares . La embolización percutánea de endofugas bajo guía tomográfíca es una opción segura y eficaz a considerar en pacientes no pasibles de tratamiento quirúrgico.
Aportamos a continuación el caso de un paciente con endofuga tipo II, el cual no podía ser resuelto mediante cirugía convencional debido a las condiciones clínicas del paciente, y que fue sometido, con éxito, a embolización percutánea guiada bajo tomografía.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Se presenta el caso de un paciente masculino de 88 años con antecedentes de tratamiento endovascular con endoprotesis de aneurisma de aorta abdominal 7 años atrás que se presenta a la guardia por dolor lumbar y abdominal. Al examen físico, paciente en regular estado general, pálido y sudoroso, con tendencia a la hipotensión. A la palpación abdominal se identifica una masa pulsátil a nivel del hipogastrio. Por sospecha de ruptura aneurismatica se solicita ecografía abdominal (Figura 1) que informa dilatación del cono terminal de la aorta abdominal en una extensión de 9.7 cm con diámetro anteroposterior de 8.6 cm y transverso de 10.4 cm (valores aumentados respecto ecografía previa del año 2009). El mismo presenta trombo mural concéntrico y endoprotesis aorto bi-iliaca.

Distalmente a la bifurcación de la endoprotesis se observa al Doppler color, una imagen tubular que ingresa al saco aneurismático trombosado con dirección posteroanterior, sugerente de endofuga tipo II. Se completa estudio con angiotomografia (Figura 2) que identifica la arteria lumbar que irrigaba el saco aneurismático con hematoma retroperitoneal asociado, en relación a ruptura del aneurisma.

En ateneo interdisciplinario con los servicios de cardiología y cirugía cardiovascular se decide realizar embolización percutánea bajo guía tomográfica.
Con el paciente en decúbito ventral se ingresa al saco aneurismático con aguja Chiba 22G, y tras la administración de contraste yodado a través de esta, se identifica el sitio de endofuga (Figura 3). Posteriormente se inyectan 2 cc. de trombina activada y en el control post procedimiento se observa trombosis completa de la endofuga (Figura 4).

DISCUSIÓN

Las endofuga se definen como un flujo constante dentro del saco aneurismático luego de la reparación endovascular del aneurisma. Es una de las complicaciones más frecuentes del tratamiento endovascular y pueden progresar a la ruptura de los mismos.

Existen 5 tipos de endofugas:

• Endofugas tipo I: son el resultado de la separación de la endoprótesis y la pared arterial que permite flujo de alta presión dentro del saco aneurismático.
•  Endofugas tipo II: es el tipo de endofugas de mayor prevalencia (40%) y describe como el flujo retrógrado dentro del saco aneurismático proveniente de ramas colaterales. Las arterias que más se asocian con dicho reflujo son las arterias lumbares, la arteria mesentérica inferior, la arteria sacra media y las arterias renales accesorias (1).
• Endofugas tipo III: suelen ser causadas por un defecto en el material de la endoprótesis o debidas a un fallo estructural que causa una separación entre los componentes o un solapamiento inadecuado. Estas fugas se consideran las más peligrosas debido a la rápida re presurización del saco aneurismático.
•  Endofugas tipo IV: son infrecuentes actualmente. Aparecen como un “flush” en la arteriografía realizada inmediatamente después de la colocación de la endoprótesis y parece ser causadas por porosidad de la prótesis en pacientes con anticuogulación.
•  Endofugas tipo V, también conocidas como endotensión, se diagnostican cuando hay un aumento del tamaño del saco, mayor a 5mm en el diámetro sin una endofuga visible.

El tratamiento de las endofugas tipo II siempre ha sido controversial. Algunos autores creen que deben controlarse debido a que el 40% de los mismos evolucionan a la trombosis natural. Otros autores sugieren la intervención percutánea o transarterial debido al aumento de la presión que provoca el flujo retrogrado en la aorta con el aumento del riesgo de ruptura (2,3,4).
Con la técnica trans-arterial, se posiciona un catéter en la arteria mesentérica superior o en la arteria iliaca interna. Un microcatéter se manipula a través de vasos colaterales hasta el vaso que comunica con el saco aneurismático, normalmente la arteria mesentérica inferior o una arteria lumbar. Las tasas de éxito en la embolización trans-arterial de un único vaso son bajas porque pueden permeabilizarse otras ramas colaterales que nutren la fuga. La embolización percutánea, en cambio, ha demostrado mejores resultados, como es el caso de nuestro paciente.
La elección del abordaje terapéutico depende del estado clínico del paciente, de la interpretación de las imágenes mediante tomografía computada para determinar los riesgos, complicaciones, la urgencia del tratamiento y las eventuales vías de abordajes y, lo más importante, la evaluación multidisciplinaria para brindarle al paciente el mejor tratamiento posible.

BIBLIOGRAFIA

1. J. Gonzalez Nieto y cols. Endofugas tras procedimientos de reparación endovascular de aneurismas de aorta. Cosas para no olvidar. Seram 2014;

2. Stavropoulos S et al. Imaging techniques for detection and management of endoleaks after endovascular aortic aneurysm repair. Radiology. 2007 Jun; 243(3): 641-52.

3. Rosen RJ, Green RM. Endoleak management following endovascular aneurysm repair. J Vasc Interv Radiol. 2008;19 (6 Suppl): S37-4.

4. Hong C, Heiken JP, Sicard GA et-al. Clinical significance of endoleak detected on follow-up CT after endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. AJR Am J Roentgenol. 2008;191 (3): 808-13.