Pablo Malfante
Rev HPC 2019; 21: 05-09
Uno de los problemas que persistió por largo tiempo es el sinnúmero de definiciones y clasificaciones que complejizaron el tema. En 2005 una revisión sistemática de 60 años de la literatura encontró más de 30 definiciones de ahogamiento.
1. DEFINICIÓN
Uno de los problemas que persistió por largo tiempo es el sinnúmero de definiciones y clasificaciones que complejizaron el tema provocando confusión y desviando el foco de atención a lo importante que es el correcto abordaje y tratamiento de los pacientes que sufren ahogamiento (1).
En 2005 una revisión sistemática de 60 años de la literatura encontró más de 30 definiciones de ahogamiento.
Sin embargo en 2002, en el Congreso Mundial sobre Ahogamiento se llegó a un consenso y se estableció como concepto: “Ahogamiento es el proceso de experimentar alteración de la función respiratoria debido a la sumersión/inmersión en un líquido”. Esta definición fue aceptada por los Centers for Disease Control (CDC) de los EEUU y por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y existen entonces tres resultados posibles: no morbilidad, morbilidad o mortalidad.
También se estableció claramente que no deben usarse conceptos como: casi, húmedo, seco, activo, pasivo o secundario (2).
2. EPIDEMIOLOGÍA
Según la OMS, el ahogamiento se encuentra entre las 10 causas principales de muerte en niños y jóvenes en todas las regiones del mundo. En particular los niños menores de 5 años corren un peligro desproporcionado y los hombres tienen el doble de posibilidades de ahogarse que las mujeres (3).
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- Los ahogamientos son la tercera causa de muerte por traumatismo no intencional en el mundo y suponen un 7% de todas las muertes relacionadas con traumatismos.
- Se calcula que en el mundo mueren cada año por ahogamiento 360.000 personas.
- Es posible que las estimaciones mundiales subestimen notablemente la magnitud real del problema de salud pública que suponen los ahogamientos, debido que muchas veces se excluyen los datos de ahogamientos en inundaciones, por accidentes de embarcaciones o intencionado. Se cree que sólo el 20% de las muertes por ahogamiento se registran (4).
- El riesgo de ahogamiento como se menciona más arriba, es mayor en niños, varones y personas con fácil acceso al agua sobretodo en países con ingresos bajos y medios debido a que existe mucha población que vive cercana al agua y trabaja o se transporta por agua.
- Los ahogamientos suponen el 75% de los fallecimientos que se producen como resultado de inundaciones catastróficas, fenómeno que ocurre cada vez más a menudo y cuya frecuencia, según cabe prever, irá en aumento. El riesgo de ahogamiento aumenta en caso de inundación sobre todo en los países de ingresos bajos y medianos, donde las personas viven en zonas expuestas a las inundaciones y la capacidad para alertar, evacuar o proteger a la población en caso de inundación es escasa o incipiente (3).
La supervivencia se decide casi exclusivamente en el lugar del incidente, y está íntimamente relacionada con:
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- Rapidez del rescate.
- Prontitud de la reanimación.
Si la reanimación se inicia en el momento mismo del rescate, aumenta hasta tres veces la posibilidad de recuperación. Si existen guardavidas, menos del 6% de las personas necesitarán atención médica y sólo 0.5% necesitarán reanimación cardiopulmonar (RCP), a diferencia del rescate realizado por personas ocasionales en donde la necesidad de RCP aumenta al 30% (5).
3. PROCESO DE AHOGAMIENTO
El proceso de ahogamiento se inicia con la sumersión. Luego el paciente trata de contener la respiración lo que puede lograr por 30 segundos a un minuto. Sobreviene una inspiración involuntaria que permite el ingreso de poca cantidad de agua en la vía aérea. Allí se produce un laringoespasmo para tratar de evitar mayor ingreso de agua pero este efecto se reduce con el aumento de la hipoxia. Si el ahogamiento no se revierte, la profundización de la hipoxia lleva a 2 deterioro del estado de conciencia (2).
A nivel pulmonar el ingreso de agua produce injuria alveolar, lavado del surfactante con atelectasia, edema pulmonar, alteración de la relación ventilación/perfusión y mayor hipoxemia. También ocurre hipercapnia y acidosis. Además hay grandes volúmenes de agua que pasan al estómago por lo que una complicación frecuente es la regurgitación de contenido gástrico que ocurre en más del 65% de los pacientes que padecen paro respiratorio pero en más del 85 % de los que padecen paro cardiorrespiratorio (2,5,6,7).
Este proceso que se inicia a nivel pulmonar termina produciendo efectos en otros sistemas:
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- Cardiovascular: inicialmente el pánico y el esfuerzo físico genera taquicardia sinusal. Ni bien la hipoxia y la acidosis empeora sobreviene bradicardia, actividad eléctrica sin pulso (AESP) y asistolia. La disfunción miocárdica por hipoxia y la diuresis por inmersión empeoran la hipotensión y esto a su vez exacerba la injuria cardiaca y neurológica.
- Sistema Nervioso Central (SNC): el daño neuronal por hipoxia es frecuentemente devastador por lo que el esfuerzo en el tratamiento está dirigido a minimizar este daño. La principal
causa de muerte hospitalaria es por encefalopatía posanóxica. - Sistema renal: durante la inmersión, la vasoconstricción periférica y el efecto hidrostático circundante resulta en un incremento de la presión arterial y el riñón aumenta la producción de diuresis (diuresis por inmersión).
Esto empeora la hipotensión y el daño cardiovascular y a nivel del SNC. Además, la lucha de la persona durante todo el proceso, puede generar rabdomiólisis con mayor daño renal (8).
4. ETAPA PREHOSPITALARIA - RESCATE Y RESUCITACIÓN
Como recalcamos previamente, las chances más altas de recuperación ocurren en la etapa prehospitalaria.
Por ello una de las principales recomendaciones para los gobiernos es establecer políticas públicas tendientes al entrenamiento básico de las personas que se encuentran en riesgo de sufrir un accidente relacionado con el agua.
Desafortunadamente, estamos lejos de que esto ocurra y muchas de las muertes por ahogamiento tienen que ver con rescatistas no entrenados (9,10).
Si no puede iniciarse la reanimación en el agua, una vez que se logra llegar a tierra se coloca a la persona en decúbito dorsal y se inicia el ABC, teniendo en cuenta que muchas veces además del ahogamiento la persona tendrá signos de hipotermia lo que hace que su pulso sea muy débil y que el esfuerzo respiratorio muy superficial. Es muy importante tener esto en cuenta ya que maniobras de RCP en un paciente hipotérmico que no está en paro, puede desencadenar arritmias graves (2).
Teniendo en cuenta que la hipoxia es el principal mecanismo de daño en el ahogamiento, en un paciente en paro nos encontraremos principalmente con AESP o asistolia. Obviamente que aquí se inician medidas de resucitación que comienzan con 5 ventilaciones iniciales seguidas por 30 compresiones y luego el ritmo es 2/30 (11,12). Esto hasta obtener signos de vida, se agota el rescatista o se puedan iniciar maniobras de resucitación avanzadas.
En pacientes más estables, pero con síntomas como: espuma por vía aérea, tos o vómitos, hay que estar alertas y trasladarlo a un centro asistencial porque un deterioro clínico puede sobrevenir en las 4 a 8 hs posteriores.
Durante el transporte obtener una vía y administrar líquidos endovenosos es importante en paciente hipotensos y NO utilizar bicarbonato, corticoides o diuréticos ya que no han demostrado beneficios (13).
Un único estudio aporta evidencias que relaciona el examen físico prehospitalario con la mortalidad.
Es la clasificación de Szpilman que se observa en la tabla 1 (14).
A partir de estos grados se puede establecer claramente una forma de intervención y manejo adecuada
para cada caso. Esto se observa en la figura 1, que fue publicada en 2012 en el trabajo de revisión realizado por Szpilman y col (5).
4. ETAPA HOSPITALARIA – DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS
Luego de la evaluación inicial en la etapa prehospitalaria, las personas que llegan al hospital y son evaluadas y se definen como grados 3, 4, 5 o 6 será enviadas a la Unidad de Cuidados Intensivos.
Los pacientes en grado 2 podrán ser evaluados un Urgencias con más tiempo y luego internados en sala general. Es decir que para los pacientes desde el grado 2 al 6 se recomienda la hospitalización (5).
Un dato que debe tenerse en cuenta es que el trauma cervical en estos pacientes no es frecuente.
Dos trabajos relacionados la sitúan en el orden de 0.5 a 5% (15,16). Igualmente de sospecharse, no olvidar la estabilización cervical.-
Las complicaciones posteriores a la resucitación son sepsis y coagulación intravascular diseminada las que pueden ocurrir dentro de las primeras 72 hs 17 posteriores a la resucitación . También puede haber falla renal secundaria a la anoxia, shock, mioglobinuira o hemoglobinuria (18).
Los predictores más importantes de resultado luego de la resucitación son los siguientes (5):
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- La reanimación básica y avanzada mejoran el resultado.
- Durante el ahogamiento la reducción de la temperatura corporal por 10 grados, duplica el tiempo de supervivencia cerebral (La hipotermia inicialmente mejora la sobrevida).
- La duración de la sumersión y el riesgo de muerte o daño neurológico severo se correlaciona:
• 0-5 min - 10%
• 6-10 min - 56%
• 11-25 min - 88%
• > 25 min - cerca del 100%
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- Signos de lesión de tronco cerebral predice muerte o secuela neurológica severa.
5 . PREVENCIÓN
Los ahogamientos son un importante problema de salud pública que afecta especialmente a niños y jóvenes, pero puede prevenirse.
Los países con ingresos altos han conseguido reducir el número de muertes por ahogamiento y algunas de las estrategias utilizadas se han adaptado satisfactoriamente en entornos de ingresos bajos y medianos.
Se establecen 10 medidas que pueden evitar los ahogamientos.
Medidas comunitarias:
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- Instalar barreras para restringir el acceso al agua.
- Ofrecer lugares seguros (por ejemplo, una guardería) alejados del agua para niños en edad preescolar, con personas capacitadas para su cuidado.
- Enseñar a los niños en edad escolar nociones básicas de natación, seguridad en el agua y socorrismo.
- Capacitar a las personas del entorno en socorrismo y reanimación.
- Reforzar la sensibilización pública sobre el ahogamiento y poner de relieve la vulnerabilidad de los niños.
- Legislación y políticas eficaces:
- Establecer y aplicar reglamentos de seguridad para la navegación recreativa, comercial y de pasajeros.
- Potenciar la resiliencia y gestionar los riesgos de inundaciones y otros peligros en el ámbito local y nacional.
- Coordinar las iniciativas de prevención de ahogamientos con las de otros sectores y programas.
- Elaborar un plan nacional de seguridad acuática.
Más investigación:
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- Abordar las prioridades en investigación con estudios bien concebidos.
6. CONCLUSIÓN
El ahogamiento es una importante causa de defunción en todo el mundo, especialmente entre los niños y adultos jóvenes. Más de 40 personas mueren por día a nivel mundial por esta causa. Lo trágico y preocupante es que estos números podrían ser mucho menores debido a que es una causa de
muerte prevenible. Como tantos otros problemas de salud pública depende de varios sectores, no sólo del sector salud y de la elaboración y ejecución de políticas públicas eficaces.
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