Celulitis preseptal vs orbitaria en una paciente diabética

Myriam Argüello, Aldana Belén Ahumada, Jerónimo Riera, Agustín Montero S., Cayetano Masi, Felisa Cicala

(1) Servicio de Oftalmología. Hospital Privado de Comunidad, Córdoba 4545. (B7602CBM). Mar del Plata, Argentina

Rev HPC 2019; 21: 23-25


Se presenta un caso de celulitis orbitaria secundaria a una diseminación de una celulitis preseptal, en una paciente diabética.

 

INTRODUCCIÓN

La celulitis es una infección bacteriana del tejido subcutáneo. En su presentación oftálmica se manifiesta de dos formas: orbitaria y preseptal. Los
microorganismos causales más frecuentes son Streptococcus pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes y Haemophilus influenzae.
La celulitis orbitaria es una infección con riesgo vital de las partes blandas por detrás del tabique orbitario. Habitualmente es secundaria a sinusitis,
extensión de celulitis preseptal, diseminación de dacriocistitis o infecciones dentales, diseminación hematógena, posterior a un traumatismo o a una intervención quirúrgica.
La celulitis preseptal se limita a los tejidos por delante del tabique orbitario y es por lo general de mejor pronóstico. Puede ser desencadenada por un traumatismo cutáneo, diseminación de una infección local (orzuelo, dacriocistitis o sinusitis). Se presenta con edema periorbitario, doloroso, con buena agudeza visual y motilidad ocular conservada.
Una de las características de la celulitis es que se propaga rápidamente, lo que hace que sea una infección muy grave que requiere atención médica inmediata. En la era preantibiótica, tanto la ceguera como la muerte eran comunes entre las personas que contraían la infección.
A continuación se presenta un caso de celulitis orbitaria secundaria a una diseminación de una celulitis preseptal, en una paciente diabética.

 

CASO CLÍNICO

Se presenta al servicio de Oftalmología una paciente de sexo femenino de 78 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes, obesidad y artrosis, derivada por el servicio de Clínica Médica por presentar edema bipalpebral y secreciones oculares.
Al examen físico se observa importante edema bipalpebral en ambos ojos, vesículas y secreciones mucosas de 3 días de evolución, que comenzó en ojo izquierdo y no mejora con tratamiento antibiótico tópico. Al momento de la consulta no se puede evaluar la agudeza visual ni el estado del segmento anterior ocular por la imposibilidad de apertura ocular espontánea y con desmarres por el importante edema palpebral.
Se decide comenzar con eritromicina ungüento, limpieza de párpados y frío local, e internación en conjunto con el servicio de Clínica Médica e Infectología para estudio y tratamiento antibiótico endovenoso (Figura1).

 

Figura 1. Importante edema bipalpebral en ambos ojos, vesículas y secreciones mucosas.

 

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Se realizaron exámenes de laboratorio al ingreso cuyos resultados se muestran en la Tabla 1.
Se realizó TAC de macizo facial (Figura 2), que mostró edema bilateral orbitario y de tejidos adyacentes, asi como del pabellon auricular izquierdo, sin absceso o colección.Se solicitó un ecocardiograma, no evidenciándose vegetaciones compatibles con endocarditis.
Se realizaron hemocultivos y cultivos de secreciones oculares, con igual germen Estreptococo Pyogenes (Beta Grupo A) que desarrollan en 2/2 muestras.

 

 

Figura 2. TAC de macizo facial (Figura 2), que mostró edema bilateral orbitario y de tejidos adyacentes, asi como del pabellon auricular izquierdo, sin absceso o colección.

 

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN

Se indicó tratamiento endovenoso de rifampicina+ ampicilina-sulbactam :

    • Rifampicina oral 300 mg cada 12 horas.
    • Amoxicilina/Sulbactam ev 1.5 g cada 8 horas.

Luego de 24 hs, al constatarse en el laboratorio la presencia de streptococo pyogenes se rotó la terapia a vancomicina+ceftriaxona+clindamicina y colirios fortificados de vancomicina y ceftriaxona:

    • Vancomicina ev 1000 mg cada 12 horas.
    • Ceftriaxona ev 1 g cada 12 horas.
    • Clindamicina ev 600 mg cada 8 horas.

Al no presentar buena evolución y ante la imposibilidad de apertura ocular por edema, se decidió solicitar una nueva TAC de órbita en la que se constató un mayor compromiso compatible con celulitis orbitaria (Figura 3).

 

Figura 3. TAC de órbita en la que se constata un mayor compromiso compatible con celulitis orbitaria.

 

Luego de 48 hs se observó mejoría sintomática y se decidió suspender clindamicina. Se produjo apertura ocular mediante desmarres que permitió evaluar agudeza visual: 10/10 ambos ojos, segmento anterior
sin defecto epitelial ni inflamación en cámara anterior y una presión intraocular dentro de parámetros normales. Al examinar los movimientos extraoculares se observó una restricción a la abducción del ojo izquierdo, sin alteración de los demás músculos.
A partir de las 72 hs de tratamiento se presentó apertura ocular espontánea, persistendo las lesiones ulcerativas y costrosas en ambos párpados e importante edema, además de edema cervical izquierdo.
Cursando el 10° día de tratamiento antibiótico la paciente presentó importante mejoría de la motilidad ocular y las lesiones dérmicas por lo que se decidió el alta oftalmológica.

 

DISCUSIÓN

Diversos estudios de investigación oftalmológicos e infectológicos revisados plantean las claves para diferenciar una infección preseptal de orbitaria.
Es necesario evaluar la agudeza visual, reflejo pupilar aferente y movimientos oculares, los cuales se encuentran afectados, acompañados de dolor ocular en un paciente con celulitis orbitaria, a diferencia de una infección preseptal en la cual solo se presenta edema, enrojecimiento y dolor localizado en la región palpebral.
Revisando actualizaciones terapéuticas, el tratamiento indicado en infecciones preseptales de pacientes sin factores de riesgo se realiza por vía oral con amoxicilina-clavulánico o eritromicina .
En el caso de los niños està indicada su internación para control y tratamiento. Los pacientes con celulitis orbitaria deben ser internados, estudiados mediante imágenes y muestras de secreciones y hemocultivos. En el caso de dicha patología està indicado el tratamiento con amoxicilinasulbactam (1 gramo/cada 12 hs /EV), Ceftriaxona (1-2 gramo/día/EV), Clindamicina 600 mg /EV cada 6 horas.

 

CONCLUSIÓN

La celulitis preseptal es una infección que demanda un tratamiento y control adecuado, sobre todo en personas con factores de riesgo aumentados como pacientes inmunosuprimidos, diabéticos o niños.
Ante la falta de respuesta al tratamiento antibiótico se debe sospechar el avance de la infección por detrás del tabique orbitario, cultivar las secreciones oculares e implementar un adecuado tratamiento antibiótico y control evolutivo diario en conjunto con servicio de Clínica Médica e Infectología, además de controlar las enfermedades de base que presente el paciente.
Nos resultó interesante presentar el caso de nuestra paciente por su evolución, la cual no suele ser muy común en nuestras consultas. Generalmente la celulitis se presenta de forma unilateral cuando
es orbitaria o bilateral en casos de celulitis preorbitaria.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Adam T. Gerstenblith, Michael P. Rabinowitz. Manual de Oftalmología del Wills Eye Institute. 7º Edición. 2017. Pág. 146-162.
2. Brad Bowling. Clínica Oftalmológica de Kanski: un enfoque sistemático. Elsevier. 8º edición. 2016. Pág. 87-89.
3. Isabel Gimeno Sánchez y Pablo Rojo Conejo. Celulitis preseptal y orbitaria. Actualización. 2014.
4. Anupriya Arthur, Anika Alexander, Simerpreet Bal1, Ajith Sivadasan , Sanjith Aaron. Ophthalmic masquerades of the atherosclerotic carotids. Ophthalmology Practice. April 2014.
5. LT Lim1 , D Miller, EY Ah-kee, A Ferguson. Preseptal Cellulitis or Orbital Cellulitis? West Indian Med J. 2015.
6. Emilio Cecchini. Infectología y Enfermedades Infecciosas. Jornal. 2008.