Diego Uriel Abrego (1), Sergio D. Polliotto (1), Fernanda Valenzuela (2), Miguel Angel Statti (3), Enrique Cánepa (3)

(1) Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Privado de Comunidad de Mar del Plata. (2) Servicio de Cirugía Pediátrica Clínica Colón. (3) Servicio de Anestesiología del Hospital Privado de Comunidad de Mar del Plata. Córdoba 4545. (B7602CBM). Mar del Plata. Argentina.

Rev HPC 2019; 21: 17-19

---

Se presentan los resultados del tratamiento de la patología litiásica biliar en Cirugía Pediátrica, en dos centros privados polivalentes de la ciudad de Mar del Plata.

RESUMEN

La frecuencia de la litiasis vesicular y coledociana en pediatría está en franco aumento. Para la litiasis vesicular la colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección. Existe aún controversia acerca de la secuencia de diagnóstico y tratamiento de los pacientes con coledocolitiasis: Colangiografía Intraoperatoria (CIO) más exploración laparoscópica de la vía biliar y colecistectomia laparoscópica en un tiempo operatorio versus colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) preoperatoria y colecistectomía laparoscópica posterior.
Objetivo: Presentar y analizar los resultados del tratamiento de la patología litiásica biliar en Cirugía Pediátrica, en dos centros privados polivalentes de la ciudad de Mar del Plata.
Materiales y métodos: Trabajo retrospectivo, descriptivo y longitudinal de 285 pacientes colecistectomizados en el periodo desde Mayo de 1998 hasta Agosto del 2017.
Resultados: Los 285 pacientes fueron colecistectomizados por vía laparoscópica. Edad promedio 14.7 (3.7 a 18 años). Sexo: 104 varones, 181 mujeres. Se realizaron 6 exploraciones de vía biliar, 4 por litiasis múltiples, 1 sindrome de Mirizzi tipo 1 y 1 por parasitosis coledociana. En los pacientes con presencia de litiasis coledociana se realizó exploración laparoscópica por vía transcística de la vía biliar con canastilla de Dormia y Fogarty, en el Sme. de Mirizzi se realizó coledocotomía laparoscópica y colocación de tubo T de Kehr, y la parasitosis coledociana fue tratado por CPRE. Tiempo promedio 2, 6 hrs (1,5 a 3,3hs). Realimentación en 12 hrs. alta a las 48 hrs. Sin complicaciones post operatorias. Sin conversiones.
Discusión: Algunos centros utilizan la CPRE como primera opción terapéutica para aquellos pacientes con sospecha de coledocolitiasis, otros la utilizan en el posoperatorio cuando son identificados los cálculos en colédoco en el intraoperatorio, y otros adoptan la exploración de la vía biliar laparoscópica reservando la utilización de CPRE en aquellos pacientes en los que los cálculos no pueden ser extraídos con la instrumentación laparoscópica. La CIO es nuestra manera de estudiar la vía biliar en pacientes con
sospecha clínica, ecográfica y/o por laboratorio de coledocolitiasis Conclusión: El aumento de la litiasis vesicular en pediatría nos va a enfrentar cada vez más a la necesidad de exploración de la vía biliar.

 

INTRODUCCIÓN

La litiasis vesicular y del tracto biliar es una enfermedad que ha sufrido un incremento en su diagnóstico desde la década de 1970 en Pediatría (1).
Esto puede ser debido a varios factores como las tasas de obesidad que se han triplicado en los niños con edad escolar del 5% - 6,5% en el 1976-1980 como se describe en el registro Nacional Salud y
Nutrición (NHANES) al 17,4% - 18,8% en el 2003-2004 (NHANES) (2) más la capacidad de diagnóstico disponible con la introducción de la ecografía en la década del 70 y la más reciente expansión de su uso
por médicos de todo el mundo. Los Pediatras en alguno de los casos pueden no reconocer las características de la colelitiasis y su presentación atípica, así como tampoco de la coledocolitiasis ya que se encuentra con poca frecuencia en la población pediátrica y se la considera principalmente una enfermedad de adultos. De hecho, muchos no incluyan a la litiasis vesicular y/o enfermedad del tracto biliar en la lista de diagnósticos diferenciales en la evaluación de un paciente pediátrico con dolor abdominal.
La literatura médica solo describe serie de casos con pacientes menores de 20 años, haciendo referencia del 1,2% hasta el 4,3% de todos los pacientes con enfermedad litiásica (3,4). No hay datos poblacionales prospectivos de colecistitis pediátrica o enfermedad litiásica del tracto biliar disponibles.
Los informes de los retrasos en el diagnóstico de los niños más pequeños con colecistitis o enfermedad del tracto biliar no son poco frecuentes en la literatura médica (1,3,5). La edad de presentación puede variar desde tan temprana como en el período neonatal hasta la adolescencia donde las características de la enfermedad de la vesícula biliar se vuelven similares a la del paciente adulto.

 

OBJETIVO

Presentar la experiencia y analizar los resultados del tratamiento de la patología litiásica biliar en nuestro servicio de Cirugía Pediátrica, en dos centros privados polivalentes de la ciudad de Mar del Plata.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

Se analizaron 285 pacientes pediátricos a los que se les realizaron la colecistectomía laparoscópica durante el periodo comprendido entre los meses de Mayo de 1998 y Agosto del 2017 por el servicio de Cirugía Pediátrica por patología biliar litiásica en dos centros privados polivalentes de la ciudad de Mar del Plata. Se analizaran los datos de la población en estudio de forma retrospectiva, descriptiva y longitudinal.

 

RESULTADOS

En el periodo comprendido entre Mayo de 1988 y Agosto del 2017 se realizaron 285 colecistectomías laparoscópicas por patología biliar litiásica en el servicio de Cirugía Pediátrica en dos centros privados polivalentes de la ciudad de Mar del Plata en donde se realizan un promedio de 600 colecistectomía laparoscópicas por año en pacientes adultos, de las cuales el 6 a 10% (según el centro) presentan litiasis Coledociana.
La edad promedio fue de 14.7 años (3.7 a 18 años) con una distribución por sexo de 104 (36,5%) varones, 181(63,5%) mujeres.
Como antecedentes se encontró un Índice de Masa Corporal (IMC) mayor al 25 en el 52,7% de los pacientes operados y presencia de antecedentes de Litiasis biliar en la familia de primer grado (padre, madre y/o abuelos) en el 30,4%.
El síntoma cardinal en el 100% de los pacientes fue el dolor abdominal y en el 56,6% los vómitos.
La ecografía abdominal fue diagnóstica en el 100% de los casos.
La Colecistectomía Laparoscópica fue el método de resolución de la patología en todos los casos. Se utilizó como técnica laparoscópica la Americana modificada con uso de tres puertos de trabajo.
Se realizó colangiografía intraoperatoria solo a los pacientes que presentaban antecedentes clínicos compatibles con litiasis coledociana, trastornos en el hepatograma y/o presencia de litiasis coledociana o dilatación de la vía biliar por estudio de ecografía. Se debió realizar exploraciones de vía biliar en 6 pacientes que corresponden al 2,1% de la serie (4 por litiasis Coledociana, 1 Sme. de Mirizzi tipo 1 y 1 por parasitosis de la vía biliar).
Para los cuatro pacientes con litiasis Coledociana se realizó exploración transcística laparoscópica con canastilla de dormia, pinzas de Mazzariello y balón Fogarty; el Sindrome de Mirizzi fue resuelto con coledocotomía y colocación de tubo T de Kehr el cual fue retirado a los 14 días sin complicaciones y para el paciente con parasitosis Coledociana se realizó tratamiento endoscópico (CPRE) con papilotomia endoscopio sin necesidad de colocación de stent biliar.
Todos los pacientes presentaron resolución completa de su patología Coledociana, sin conversiones ni complicaciones intraoperatorias.
El tiempo promedio de la intervención fue de 2.6 hrs (1.5 a 3.3hrs) con una realimentación en todos los casos a las 12hrs y alta hospitalaria a las 48hrs.
De los 279 pacientes colecistectomisados sin patología coledociana 90% fueron operados por litiasis vesicular sintomática en sistema de Hospital de día como cirugía ambulatoria y el 10% fueron operados
con diagnóstico de Colesistitis Aguda, estos últimos con 72hrs promedio de tratamiento médico prequirúrgico.
No se registraron complicaciones post operatorias. En todos los casos el primer control por consultorio fue a las 72hrs. del alta hospitalaria mantenido a los pacientes bajo dieta sin colecistoquineticos por el lapso de 30 días y uso de IBP según sintomatología clínica. No se registraron casos de diarrea colerética que requiera tratamiento medico.
No se registraron casos de hernia de trocar.

 

DISCUSIÓN

Hay pocos trabajos sobre el estudio, tratamiento y seguimiento de los pacientes pediátricos con patología biliar litiásica y sus resultados a largo plazo. En la literatura, los protocolos de diagnóstico y tratamiento de esta patología todavía no están bien definidos en este grupo de edad (6). Muchos trabajos presentan datos de series de casos de colelitiasis sin que existan trabajos prospectivos randomizados comparando las distintas formas de resolución de esta patología.
La mayoría de las publicaciones se refiere a un número limitado de pacientes y el tratamiento continúa siendo controvertido (7,8,9).
En los pacientes adultos esta patología está ampliamente estudiada con criterios tanto de diagnóstico como de tratamiento bien definidos y aun así se sigue discutiendo en ciertos casos particulares cual es la más adecuada resolución teniendo en cuenta no solo la vía de abordaje sino también la morbi mortalidad de los procedimientos tanto diagnósticos como terapéuticos (10).
En cuanto al diagnostico de la litiasis vesicular en Pediatría el gold standard sigue siendo la ecografia aunque en ocasiones la detección de litiasis coledociana se hace dificultosa por este medio por lo cual hay que recurrir a métodos más invasivos para su diagnóstico (11).

La colangiografía intraoperatoria selectiva de acuerdo a criterios clínicos, ecográficos y de laboratorio muestra como resultado que tan solo en un 24,6% de los pacientes en que se sospechó coledocolitiasis el hallazgo intraoperatorio fue positivo necesitando de instrumentación de la vía biliar.
En casi el 75,4% la CIO descartó la presencia de litos en colédoco y no fue necesaria la exploración de la vía biliar principal (13).
En nuestra serie de pacientes pediátricos el diagnostico de litiasis coledociana fue intraoperatorio por intermedio de la realización dela Colangiografía intraoperatoria. El paciente con parasitosis coledociana tenía diagnóstico de ocupación de la vía biliar previo a la cirugía por Colangioresonancia.
La enfermedad litiásica biliares idiopática y su tasa de complicaciones son más frecuentes tanto en niños como en adolecentes a medida que se publican distintas series por lo cual todo paciente dentro de esta franja etaria que presente dolor abdominal y diagnóstico de cálculos biliares requieren especial atención (12).
En nuestra serie todos los pacientes que presentaron diagnóstico de litiasis vesicular ya sea sintomático como asintomáticos recibieron como tratamiento la colecistectomía laparoscópica.
En ningún caso se optó por el seguimiento observacional del paciente y el único paciente que recibió como único tratamiento el endoscópico sin colecistectomía fue la paciente con parasitosis de la vía biliar en la cual se había programado la cirugía en un segundo tiempo y la paciente no concurrió mas a las consultas.
No se registraron complicaciones tanto intra como postoperatorias con una resolución integral de la patología en la totalidad de los pacientes.
La resolución de los pacientes con litiasis coledociana fue en todos los casos por vía laparoscópica y en conjunto con el equipo de Cirugía Hepatobiliopancreática (HPB) de adultos y de esta manera consideramos que se disminuye considerablemente el riesgo de lesión de la vía biliar durante la curva de aprendizaje.
Si bien hay trabajos que apoyan el tratamiento endoscópico como opción inicial de la litiasis coledociana ya que no solo permitiría el diagnostico sino que podría ofrecer el tratamiento en el mismo procedimiento esto implica la exposición del niño a dos anestesias generales así como también a dos procedimientos que presentan cada uno por separado su morbimortalidad.
Tampoco hay trabajos que muestren las consecuencias de la papilototomía endoscópica a largo plazo.
Esto se justificaría si el equipo quirúrgico no cuenta con el entrenamiento necesario para abordar la vía biliar por laparoscopía así como si no cuenta con el instrumental y/o la experiencia necesaria para la exploración de la vía biliar y de esa manera se aumente el riesgos de lesión quirúrgica de la vía biliar.

 

CONCLUSIÓN

El aumento en la incidencia de la litiasis vesicular y coledociana en pediatría nos enfrenta no solo a la necesidad de la continua formación en la patología tanto en sus métodos de diagnóstico como de tratamiento.
La exploración de la vía biliar en Cirugía Pediátrica aumenta conforme aumenta el diagnostico de litiasis vesicular en los pacientes pediátricos.
Adquirir los conceptos y habilidades en cirugía laparoscópica nos acerca cada vez más a un tratamiento integral de la patología biliar. Para que los equipos de Cirugía Pediátrica puedan disminuir el riesgo de lesión de vía biliar durante la curva de aprendizaje consideramos indispensable abordar estos pacientes junto al equipo de Cirugía Hepatobiliopancreática (HPB).
Se necesitan trabajos prospectivos que permitan en un futuro poder discutir cual es la mejor manera de abordar esta patología que cada vez se presenta con más frecuente en Pediatría.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Bailey PV, Connors RH, Tracy Jr TF, et al. Changing spectrum of cholelithiasis and cholecystitis in infants and children. Am J Surg 1989;158(6):585-8.
2. http://www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/obesity/index.htm. [Accessed June 15, 2008].
3. Blalock A. A statistical study of eight hundred eighty-eight cases of biliary tract disease. Bull Johns Hopkins Hosp 1924;24:391.
4. Andrassy RJ, Treadwell TA, Ratner IA, et al. Gallbladder disease in children and adolescents. Am J Surg 1976;132(1):19-21.
5. Kirtley JA, Holcomb Jr GW. Surgical management of disease in the gallbladder and common duct in children and adolescents. Am J Surg 1966;111(1):39-46.
6. Bailey PV, Connors RH, Tracy TF Jr, Sotelo-Avila C, Lewis JE, Weber TR. Changing spectrum of cholelithiasis and cholecystitis in infants and children. Am J Surg 1989;158:585-8.
7. Wesdorp I, Bosman D, De Graaff A, Aronson D, Van der Blij F, Taminiau J. Clinical presentations and predisposing factors of cholelithiasis and sludge in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;31:411-7.
8. Debray D, Pariente D, Gauthier F, Myara A, Bernard O. Cholelithiasis in infancy: a study of 40 cases. J Pediatr 1993;122:385-91.
9. Holcomb GW Jr, Holcomb GW 3rd. Cholelithiasis in infants, children and adolescents. Pediatr Rev 1990;11:268-74.
10. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Martin DJ, Vernon DR, Toouli J.
11. Point-of-care ultrasound diagnosis of pediatric cholecystitis in the ED.James W. Tsung MD, MPHa,b,?, Christopher C. American Journal of Emergency Medicine (2010) 28, 338–342.
12. High rate of complicated idiopathic gallstone disease in pediatric patients of a North American tertiary care center. D. Herzog, G. Bouchard. World J Gastroenterol 2008 March 14; 14(10): 1544-1548.
13. Coledocolitiasis. Sospecha, conducta y tratamiento. S. Cabral, M. Bailez, C. Fraire, H. Questa y S. Romero. Servicio de Cirugía General. Hospital Juan P. Garrahan. Buenos Aires, Argentina. Rev. de Cir. Infantil 2011.