Mariano Macias (1), Silvana Puca (2), María Emilia Gonzalez Macchi (1)
(1) Servicio de Otorrinolaringología. (2) Servicio de Cirugía General. Hospital Privado de Comunidad, Córdoba 4545. (B7602CBM). Mar del Plata, Argentina.
Rev HPC 2021; 22: 11-14
RESUMEN
Se presenta el caso de un paciente de 87 años que presenta tumoración cervical extensa que resulta en un absceso de localización pre-laringea. Producto de la extensión del absceso impide la posibilidad de poder visualizar y biopsiar bajo nasofibrolaringoscopia la región glótica del paciente, con alta sospecha de malignidad. Luego de ser drenado bajo guía tomográfica se logra biopsiar la lesión glótica y se constata un carcinoma escamoso de laringe localmente avanzado.
INTRODUCCIÓN
Los abscesos profundos de cuello son procesos infecciosos que forman una colección de material purulento y necrótico, que pueden diseminarse a través de los diferentes planos.
Presentan incidencia que ronda los 10 casos por 100.000 habitantes al año. La distribución de casos resulta mayor predominio en hombres por sobre las mujeres y una media de edad de 52.58 años (1,2).
Requieren un diagnóstico precoz debido a que son una patología potencialmente mortal. En todas las series revisadas se estima una mortalidad que varía entre el 5 - 9%, de las cuales en su mayoría se deben a complicaciones como mediastinitis, septicemia, broncoaspiración, obstrucción de vías respiratorias, flebitis o roturas arteriales (3). Algunas series reportan una mortalidad que asciende al 50% cuando se asocia con mediastinitis (4).
La superposición de una infección con un proceso maligno dificulta las chances de obtener una biopsia positiva y en consecuencia puede demorar el diagnóstico y el tratamiento oportuno del carcinoma de laringe.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 87 años con antecedentes de enolismo severo, epilepsia y artrosis generalizada.
Cursa internación en clínica médica por fiebre, disfagia progresiva a sólidos y líquidos de larga data que aumentó en las últimas dos semanas asociado a mecanismo broncoaspirativo posterior a la ingesta.
Al ingreso presentaba regular estado general, desnutrido y deshidratado. Al interrogatorio dirigido agrega disfonía de un año de evolución.
Al examen físico se palpa induración que se extiende desde borde de esternocleidomastoideo derecho a izquierdo ocupando toda la región anterior del cuello.
En la nasofibrolaringoscopia (NFL) se observa epiglotis y repliegues aritenoepiglóticos visiblementes engrosados a predominio derecho, que impiden visualizar la glotis y disminuyen la luz de la vallecula (Figura 1).
Figura 1. Nasofibrolaringoscopía pre drenaje.
Se realiza tomografía de cuello con contraste que revela imagen compatible con colección polilobulada tabicada con realce periférico por delante del cartílago tiroides y en el espacio tirohioideo de aproximadamente 75 por 35 mm de diámetro. Dicha lesión se asocia con erosión del cartílago tiroides y
extensión hacia región supraglótica. Se visualiza además cierta irregularidad en el borde libre de ambas cuerdas vocales, sin evidencia de adenopatías (Figura 2).
Figura 2. Tomografía computada de cuello con contraste endovenoso PRE drenaje.
Figura 3. Ecografía de cuello PRE drenaje de absceso.
Se confirma colección con estudio ecográfico complementario (Figura 3) y se decide drenaje y toma de biopsia de la zona coleccionada con anestesia local bajo guía tomográfica. Como resultado se obtienen 50 ml de material purulento, la biopsia resulta negativo para células neoplásicas y el cultivo de material posteriormente desarrolla un Streptococcus viridans, por lo cual se establece antibioticoterapia dirigida a dicho germen.
Se realiza control tomográfico y ecográfico posterior al drenaje y se constata reabsorción de la colección (Figuras 3 y 4).
El paciente evoluciona con una franca mejoría clínica y disminución de la tumoración. A las 48hs se realiza nueva nasofibroscopia (Figura 6) donde se observa lesión glótica y supraglótica con material blanquecino que impresiona necrótico con extensión subglótica de aspecto granulomatoso. Se toma biopsia de dichas lesiones que confirma el diagnóstico de carcinoma escamoso moderadamente diferenciado.
Figura 4. Tomografía computada de cuello sin contraste POST drenaje.
Figura 5. Ecografía de cuello POST drenaje de absceso.
Figura 6. Nasofibrolaringoscopia POST drenaje, se observa tejido necrótico y de granulación glótico y subglótico.
DESARROLLO
Los abscesos de cabeza y cuello se clasifican en superficiales y profundos. Los primeros no sobrepasan la aponeurosis cervical superficial, suelen ser autolimitados y no ofrecen problemas para el diagnóstico o tratamiento (3) . Por otro lado, los profundos en general son secundarios a infecciones en otras regiones de la cabeza y cuello y afectan a pacientes con un compromiso general que favorecen la diseminación de la infección (5,6). El foco originario de la infección suele ser una infección odontógena o una infección de la vía aérea superior, pero en un gran número de casos, no es posible determinar el origen (7).
La flora bacteriana suele ser polimicrobiana y varía según el sitio primario de la infección. En los de origen dental se suelen encontrar gérmenes anaerobios como Fusobacterium, Prevotella y Actinomyces, en los de vía aérea superior podemos hallar estreptococos, y en los que tiene algún grado de inmunocompromiso Staphylococcus aureus y Pseudomona aeruginosa (5).
Los espacios con mayor frecuencia afectados son el submandibular, parafaringeo y submentoniano, todos ellos represetan alrededor de un 36% de los casos (4,6). Los de localización pre-laringea son extremadamente raros (8,9).
La evolución de la enfermedad así como la morbi ortalidad de este tipo de patología está íntimamente relacionada con la edad del paciente, las comorbilidades previas, el espacio afectado, grado de inmunocompromiso y finalmente, el tamaño del absceso.
Los factores de riesgo más comunes que agravan la enfermedad encontramos: diabetes mellitus, hipertensión arterial, insuficiencia renal, hipotiroidismo, infección por VIH, terapia corticoidea y quimioterapia (6).
El cuadro clínico suele presentarse de forma muy variada, desde una odinofagia leve a moderada hasta un marcado deterioro del estado general asociado a fiebre, leucocitosis, eritema, edema y dolor cervical. Suele acompañarse de adenopatías cervicales extensas (1). Debido al grosor de la capa superficial de la fascia cervical profunda y sus planos músculo faciales, no siempre es fácil de apreciar una masa fluctuante en las infecciones profundas de cuello. Es por ello que resulta fundamental realizar una tomografía con contraste para delimitar la extensión del absceso y determinar las áreas que compromete (10,11,12).
La disfonía o afonía, son hallazgos tardíos en las infecciones de cuello y pueden indicar afección del nervio vago; la paresia unilateral de la lengua indicaría afección del nervio hipogloso. El estridor y la disnea pueden interpretarse como compromiso laringeo y diseminación de la infección hacia mediastino (6) .
Por otro lado la disfonía y el compromiso con infiltración de los cartílagos laríngeos, evidente por tomografía, obligan a descartar una metástasis de laringe abscedada.
Los pilares del tratamiento incluyen: asegurar la vía aérea permeable, tratamiento antibiótico endovenoso y drenaje de la colección (12). Es mandatorio establecer antibioticoterapia dirigida al germen causante de la afección, para ello es necesario realizar los cultivos pertinentes de la colección, así como de ser posible tomar muestra del tejido circundante ante la sospecha de malignidad asociada.
El drenaje quirúrgico está indicado en pacientes con afectación de la vía aérea, absceso mayor de 3 cm. que incluya espacios prevertebral, visceral anterior o vascular, o cuando afecta más de dos espacios; quienes tienen mediastinitis o trombosis de la vena yugular interna; y en pacientes sin respuesta al tratamiento médico en las primeras 48 horas (2). Los abscesos pequeños (menores de 3 cm.) uniloculares o que no cumplen con los criterios mencionados, pueden drenarse satisfactoriamente mediante aspiración con aguja guiada por ultrasonido o tomografía (5,6).
Dentro de las complicaciones, la más temida es la mediastinitis, dándose con mayor frecuencia cuando el espacio retro faríngeo se ha afectado. También podemos encontrar a la enfermedad de Lemierre, o tromboflebitis purulenta de la vena yugular interna que resulta de la diseminación de la infección al espacio carotídeo. Otras complicaciones menos frecuentes son el aneurisma o ruptura de la arteria carótida, el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, fascitis cervical necrotizante, neumonía por aspiración, abscesos pulmonares, empiema e incluso asfixia, síndrome de Horner y parálisis de IX y XII, osteomielitis y meningitis (2,6).
CONCLUSIÓN
Los abscesos profundos localizados en la región anterior de la laringe son extremadamente raros.
Los espacios con mayor frecuencia afectados son el submandibular, parafaringeo y submentoniano.
Su diagnóstico es clínico siendo lo más clásico encontrar fiebre, odinofagia, dolor y tumefacción cervical.
La TAC con contraste endovenoso es el método más recomendado debido a que nos aporta una descripción anatómica detallada de la diseminación del absceso.
En su tratamiento lo más importante es iniciar la antibioticoterapia empírica lo más pronto posible y si está indicado, realizar el drenaje quirúrgico.
La complicación más temida es la mediastinitis, la cual eleva la mortalidad a un 50%.
Cuando se sospecha malignidad asociada, primeramente se debe drenar el absceso para tener mejor visión de la zona afectada. El resultado negativo de la patología del absceso no evita la toma de biopsia laríngea para tener un diagnóstico de certeza y tratamiento oportuno del cáncer de laringe.
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