Leandro León, Mauro M. Iarussi
(1) Servicio de Ortopedia y Traumatología. Hospital Privado de Comunidad. Córdoba 4545. (B7602CBM). Mar del Plata, Argentina.
Rev HPC 2021; 22: 32--39
RESUMEN
Introducción: Las fracturas de astrágalo son infrecuentes, pero con alto potencial de complicaciones, y más aún cuando se asocian a luxación y exposición ósea. Requieren un correcto entendimiento de su osteología, vascularización y anatomía peritalar para tratarlas correctamente. Es necesaria la reducción inmediata siempre que sea posible y un correcto manejo de partes blandas. La fijación definitiva no es urgente para disminuir el riesgo de osteonecrosis, una de las complicaciones más frecuente junto a la infección, pseudoartrosis, artritis y artrosis postraumática peritalar. Debido a la rareza de estas lesiones y a la limitada literatura con esta resolución, se presenta el siguiente caso con una revisión bibliográfica.
Materiales y métodos: Reporte de caso de un paciente con luxofractura expuesta de astrágalo Hawkins IV, Sneppen tipo 5, al cual se le realiza astragalectomía total en primera instancia, y reconstrucción con técnica de Günal en una segunda etapa.
Resultados: El paciente a las 6 semanas postoperatorias comenzó con ejercicios de movilidad y carga parcial con bota Walker. A las 12 semanas, se le permitió carga total de peso. A los 7 meses de seguimiento, el paciente deambuló sin dolor en la neoarticulación, con un rango de movimiento de 10° de flexión dorsal y 45° de flexión plantar.
Conclusión: Ante la imposibilidad de realizar una correcta reducción abierta y fijación interna, la astragalectomía y resolución con técnica de Günal, es una buena opción de tratamiento para luxofracturas de astrágalo Hawkins IV y Sneppen 5, ya que permite aplicar carga temprana y proporciona buen rango de movilidad. Nivel de evidencia: 3b Palabras claves: Hawkins, Sneppen, astragalectomía, talectomía, luxofractura, técnica Günal
INTRODUCCIÓN
Las fracturas de astrágalo representan aproximadamente el 1% de todas las fracturas. El 50% corresponde a la fractura del cuello talar1. Debido a la rareza de estas lesiones, la mayor parte de la literatura publicada sobre tratamiento, complicaciones y resultados postoperatorios se han limitado a series de
casos, impidiendo sacar conclusiones definitivas (1,2).
Existen paradigmas tradicionales sobre el momento preciso para operarlas, el abordaje y métodos de fijación, que han ido evolucionando con el tiempo (3-4).
El mecanismo clásico de la fractura de cuello es la dorsiflexión forzada combinada con compresión axial, generando el impacto del cuello talar al borde anterior de la tibia distal. Otros traumatismos agregan a lo anterior un componente rotacional de supinación del retropié, provocando el golpe directo del cuello al maléolo medial.
Las fracturas del cuerpo astragalino representan alrededor del 7-38%, mientras que las de la cabeza menos del 10% . Las fracturas de astrágalo expuestas son raras, pero severas, representando el 20-25% de todas las fracturas talares. Son propensas a la infección 6 intraarticular extensa, con severas consecuencias (5).
Las razones más frecuentes de exposición son las caídas desde altura, los accidentes automovilísticos y las lesiones por aplastamiento, aunque también se pueden producir por traumas de baja energía (7).
El objetivo de este estudio es interpretar la anatomía peritalar y describir una posible solución con técnica de Günal, ante la imposibilidad de realizar una correcta reducción abierta y fijación interna, en una luxofractura expuesta de astrágalo Hawkins IV, Sneppen tipo 5.
Debido a la rareza de estas lesiones y a la limitada literatura con esta resolución, se llevó a cabo este estudio de reporte de caso y control con una revisión de la bibliografía.
ANATOMÍA
El astrágalo, como enlace óseo entre el pie y la pierna, es esencial para la mecánica normal de la marcha. Articula con el peroné, tibia distal, calcáneo y escafoides. Comprende 3 regiones bien definidas:
cabeza, cuello y cuerpo, junto a 2 procesos (lateral y posterior). El proceso posterior está compuesto por 2 tubérculos (posteromedial y posterolateral).
Más de un 65 % de su superficie está cubierta por cartílago, y no tiene inserciones musculares ni tendinosas . La zona extraarticular permite la inserción capsular y ligamentaria, junto a la entrada extraósea de vasos sanguíneos (8).
El cuello astragalino se angula 10-44° hacia 9 medial y 5-50° a plantar con respecto al cuerpo . La importancia del cuello radica en que es el conducto para el suministro de sangre retrógrada del cuerpo talar (10,11) . Sin embargo, estudios cadavéricos de resonancia magnética con gadolinio han demostrado un suministro sanguíneo anterógrado, lo que puede explicar el hecho de que no todas las fracturas de cuello talar progresan a osteonecrosis (12,13).
Por otro lado, el cuello tiene menos hueso trabecular que la cabeza o el cuerpo, y sus trabéculas se orientan en distinta dirección con respecto a estos, haciéndolo susceptible a la fractura (14).
IRRIGACIÓN
El riesgo de osteonecrosis como una de las complicaciones más preocupantes en la fractura de cuello talar, ha llevado a la investigación exhaustiva del sistema vascular. El aporte extraóseo proviene de la arteria del canal del tarso y deltoideas (ramas de la arteria tibial posterior); de la arteria pedia dorsal (rama de la arteria tibial anterior), y de las arterias del tubérculo posterior y del seno del tarso (ramas de la arteria peronea).
La arteria del canal del tarso, mediante las ramas deltoideas, irrigan la parte medial del cuerpo talar y continúa distalmente uniéndose con la arteria del seno del tarso para formar una importante anastomosis en la cara inferior. Ramas de esta anastomosis ingresan al cuello inferiormente, aportando sangre a parte del cuerpo en forma retrógrada. Las ramas de la pedia dorsal entran al cuello por el dorso del mismo suplementando la mayor parte del cuello y una porción de la cabeza talar. La cabeza del astrágalo es irrigada por la arteria del canal del tarso. Por último, las ramas del tubérculo posterior contribuyen a la irrigación de los procesos posteriores (Figura 1) (15,16).
Figura 1. Irrigación. De Ishikawa SN. Fractures and dislocations of the foot. In Canale ST, Beaty JH, editors. Campebll´s operative orthoapedics 12 edición. Elsevier 2013.
CLASIFICACIÓN
La clasificación de Sneppen (17) de las fracturas del cuerpo astragalino, describe 5 grupos de lesiones según sus características anatomo-topográficas. El tipo 1 incluye las fracturas osteocondrales; el tipo 2
por cizallamiento en el plano coronal, sagital o axial; el tipo 3 las del proceso posterior; el tipo 4 las del proceso lateral; y el tipo 5 las fracturas estallido. La clasificación de Hawkins es mundialmente la más utilizada para describir las fracturas del cuello talar (18).
Las fracturas tipo I son sin desplazamiento; las tipo II presentan lux.ación de la articulación subtalar; las tipo III tienen luxación de la articulación subtalar más tibiotalar. Canale y Kelly agregaron el subtipo IV para incorporar a todo lo demás, la fractura con luxación de la articulación astrágaloescafoidea (19) (Figura 2). Los últimos estudios afirman que, a mayor grado en la escala de Hawkins, mayor riesgo de desarrollar osteonecrosis (3,20,21) (Tabla 1). El tipo II a su vez se subdivide en IIa para aquellas que son subluxaciones y IIb para las luxaciones completas de la articulación subtalar. En un estudio retrospectivo, de 10 años de seguimiento, con 65 fracturas de cuello talar, ninguna
fractura tipo IIa desarrolló osteonecrosis, mientras 18 que el 25% del tipo IIb manifestó la complicación .
Figura 2. Se muestran las fracturas del cuello del astrágalo basadas en la clasificación modificada de Hawkins. (A) El tipo I es una fractura del cuello talar sin desplazamiento; (B) el Tipo II es una fractura del cuello talar con luxación subtalar. (C) El Tipo III es una fractura del cuello talar con luxación subtalar y tibiotalar, y (D) Tipo IV es una fractura de cuello talar con luxaciones subtalar, tibiotalar y talonavicular. (Alton T, Patton DL, and A Gee AO. The Hawkins Classification for Talus Fractures. Clin Orthop Relat Res (2015) 473: 3046-3049).
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Se deben solicitar radiografías de frente, perfil y oblicuas tanto del pie como del tobillo. Se puede visualizar aún mejor el cuello talar con la proyección de Canale y Kelly (haz del rayo a 75° con respecto a la horizontal, flexión plantar máxima y 15° de eversión del tobillo) (19,22). La tomografía axial computada
(TAC) provee información adicional del patrón de fractura y de lesiones asociadas (23,24). Fracturas clasificadas como tipo I en radiografías, pueden ser nuevamente clasificadas como tipo II al encontrarse desplazamiento en la TAC. Existen estudios biomecánicos que demuestran que un desplazamiento mínimo de 2 mm puede alterar las presiones de contacto de la articulación subtalar, predisponiendo a la articulación a artrosis postraumática (25).
MOMENTO QUIRÚRGICO ADECUADO
Las fracturas del cuello astragalino presentan exposición ósea en un 20-38%, subluxación o luxación peritalar en un 30,4% y hasta un 50 % de los 19,26-30 pacientes tiene algún tipo de lesión asociada (Figura 3).
Figura 3. Lesiones asociadas.
La reducción de una fractura de cuello talar desplazada, subluxada o luxada debe ser inmediata, para proteger el estado de partes blandas y la integridad del sistema vascular. La fijación definitiva de las fracturas del cuello del astrágalo históricamente se realizó con la misma urgencia. Se hipotetizaba
que la estabilidad de la fractura preservaba el tenue suministro de sangre, reduciendo el desarrollo de osteonecrosis (1,19,26,32,33). Sin embargo, la literatura actual afirma que el tiempo desde la injuria hasta la fijación definitiva no se correlaciona con esta complicación (3,4,5,20,33-36). En cambio, sí se relaciona a factores propios del mecanismo de lesión inicial, incluido el desplazamiento, la conminución, y la exposición ósea (20,33,37). Actualmente se recomienda esperar a que las partes blandas mejoren y estén aptas para la fijación definitiva, siempre y cuando se haya reducido la articulación al momento del trauma inicial.
Se ha demostrado que existe una estrecha relación lineal entre los grados de angulación en varo del cuello talar con tan solo 2 mm de desplazamiento y la limitación en la movilidad del retropié. Por lo tanto, el gold standard para dicho desplazamiento, es la reducción abierta y la fijación interna realizando
una doble incisión: anteromedial y anterolateral (38).
MATERIALES Y MÉTODOS
Paciente masculino de 65 años de edad ingresa por guardia con dolor e impotencia funcional de tobillo y pie izquierdo tras caída por escaleras. Se palpa tumoración de consistencia ósea y se observa pequeña exposición de 1 cm aproximadamente (Tscherne I/ Gustilo I) sobre la cara lateral del retropié,
a nivel inframaleolar (Figura 4). En las radiografías se constata luxación peritalar asociada a fractura expuesta de cuello astragalino Hawkins IV con fractura de cuerpo Sneppen tipo 5 (Figura 5) por lo que en primera instancia se decide realizar reducción en quirófano.
Bajo anestesia intratecal, se realizan intentos repetidos de reducción cerrada y, ante la imposibilidad, se opta por reducción abierta mediante abordajes medial y lateral (Figura 6), con ayuda de clavijas de kirschner a modo de joystick (Figura 7). Se encuentra la cabeza astragalina enucleada, despro-
vista de toda inserción capsular (Figura 8). Dada la dificultad para lograr una reducción aceptable, se retiran los fragmentos conminutos del cuello y se halla fractura del cuerpo con un trazo mediosagital más un tercer fragmento, por lo que se realiza una astragalectomía y toilette quirúrgica (Figura 9). Se coloca una clavija desde plantar para mantener el eje calcáneo-tibial (Figura 10) e inmovilización con valva de yeso. El paciente recibe internación por 72 horas para control de partes blandas, manejo del dolor y tratamiento antibiótico profiláctico. En el control de seguimiento a la semana la herida no muestra signos de flogosis y en la TAC (Figura 11) se observa un maléolo medial indemne y sin lesiones asociadas.
Debido a que se realizó la astragalectomía se plantea una reconstrucción diferida utilizando la técnica de Günal.
Figura 4. Pie izquierdo del paciente en el que se aprecia deformidad y exposición ósea lateral
Figura 5. Radiografías de tobillo frente, perfil, rx de pie frente y rx de tobillo oblicua.
Figura 6. Imagen de la izquierda: abordaje lateral. Imagen de la derecha: abordaje medial del pie izquierdo.
Figura 7. Utilización de clavijas de kirschner a modo de joystick.
Figura 8. Cabeza astragalina enucleada, desprovista de toda inserción capsular.
Figura 9. Vista superior del astrágalo extraído.
Figura 10. Inserción de clavija desde plantar para mantener el eje calcáneo-tibial.
Figura 11. Tomografía axial computada en cortes en cortes a) Axial, b) 3D, c) Sagital y d) Coronal.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Se coloca al paciente en decúbito dorsal con manguito hemostático en muslo. Se realiza una incisión curva centrada sobre el maléolo medial, comenzando 5 cm proximal y 2,5 cm posterior al maléolo, continuando hacia distal y posterior unos 4 cm (Figura 12) (39). Se expone el maléolo medial reflejando su
periostio, pero conservando el ligamento deltoideo.
Mediante divulsión roma se abre el retináculo de los flexores, y se retrae posteriormente el tendón del flexor largo propio del hallux junto con el paquete neurovascular.
Figura 12. Abordaje medial curvo centrado en maléolo medial
Los tendones del flexor largo común de los dedos y el del tibial posterior se retraen hacia anterior. Si el maléolo medial no se encuentra fracturado, se osteotomiza transversalmente al nivel de la línea de la articulación tibiotalar y se baja sobre el ligamento deltoideo (Figura 13). Meticulosamente se resecan los restos talares y de fibrosis. Luego el pie se desplaza anteriormente para que la superficie articular de la tibia distal contacte la faceta posterior del calcáneo (Figura 13). La parte medial del cartílago articular en la tibia distal se reseca para que el maléolo medial fracturado u osteotomizado se movilice lateralmente, creando una nueva articulación.
El maléolo desplazado se fija con un tornillo canulado (Figura 13). Finalmente, se inmoviliza con bota corta de yeso en posición neutra.
Figura 13. a) Rx frente de osteotomía del maléolo medial; b) Desplazamiento anterior del pie; c) Perfil y d) Frente de fijación del maléolo medial con tornillo canulado; e) y f ) Perfil y frente de postoperatorio inmediato con yeso en posición neutra
RESULTADOS
A las 3 semanas se extraen los puntos quirúrgicos.
A las 6 semanas se quita la bota de yeso, permitiendo ejercicios de movilidad y carga parcial con bota Walker. A las 12 semanas, se retira la bota Walker y comienza con carga total (Figura 14).
A los 7 meses de seguimiento, el paciente no manifiesta dolor en la neoarticulación, presenta buen aspecto de partes blandas, con un rango de movimiento de 10° de flexión dorsal y 45° de flexión plantar (Figura 15).
Figura 14. Radiografías frente y perfil a 4 meses postoperatorio en bipedestación.
Figura 15. Control a 6 meses postoperatorio. El paciente logra a) 10° de dorsiflexión y b) 45° de flexión plantar.
DISCUSIÓN
Se focaliza la discusión en la fractura de cuello y cuerpo astragalino expuesta y sus potenciales complicaciones. Existen 3 revisiones sistemáticas que proveen información sobre el desarrollo de osteonecrosis en fracturas de cuello astragalino (3,20,21). Sostienen que está directamente relacionado con la severidad del trauma inicial, la conminución, la exposición ósea, la luxación peritalar, y no con el tiempo hasta la fijación definitiva (20,33,34,40). Muchos estudios describen el signo de Hawkins como el hallazgo radiográfico más utilizado. Se define como una radiolucencia subcondral que aparece inicialmente en el domo astragalino medial en radiografías de frente y mortaja a las 6 - 8 semanas tras la injuria, que progresa lateralmente, demostrado en la literatura como extremadamente sensible pero no específico (5,7,19,20,26,29,34,36,40). Aunque la presencia del signo indica que la vascularización talar está intacta y que la progresión a ON es rara, su ausencia no hace el diagnóstico. Los estudios han demostrado que el
cuerpo del astrágalo se revasculariza sin colapso en el 37-44% de los pacientes con hallazgos radiográficos de osteonecrosis y que esto puede llevar hasta 2 años desde la lesión inicia (l4,5,33,34,36). La resonancia
magnética nuclear ayuda al diagnóstico de ON, especialmente en el postoperatorio temprano (4,20,40,41), pero la calidad de la imagen se ve afectada por el artefacto de los implantes, entonces su utilidad
es limitada a menos que se retiren.
Otras complicaciones como la infección profunda tras una fractura expuesta tiene una incidencia 42 de hasta el 38% según diversos artículos y deben recibir tratamiento antibiótico endovenoso y toilette quirúrgica temprana.
Por otro lado, el porcentaje de incidencia de pseudoartrosis es bajo. Se informa en la literatura como menor al 5% (3,34,40) mientras que el deseje y mal alineamiento tras la fractura de cuello talar es del
20-37%. La conminución dorsomedial es frecuente en las fracturas de cuello talar, lo que puede conducir al mal alineamiento en varo y extensión, llevando a la alteración biomecánica subtalar y talonavicular, produciendo dolor crónico, artritis postraumática y pobre función (5,6,14,19,40,43).
Por último, la artritis postraumática es otra complicación común tras la fractura de cuello astragalino (51.69-67.8%) (3,21) siendo la articulación subtalar la más involucrada (38-49%) (3,20,21), luego le siguen la tibiotalar y la talonavicular. Generalmente afecta a todas las articulaciones peritalares (3,4,34) y se correlaciona con el grado inicial del trauma (4,21,29,34). A pesar
de su alta incidencia, no todos los pacientes son sintomáticos.
La astragalectomía, además de la fractura de astrágalo, tiene otras indicaciones, como en la deformidad severa del pie en pacientes con mielomeningocele, artrogriposis múltiple congénita o parálisis
post poliomielitis. Las complicaciones incluyen dolor, cojera, acortamiento del miembro y/o una disminución del rango de movimiento. La alternativa a estos casos, la fusión tibiotalar (Blair 1943), no ha 39 dado resultados alentadores (39). Por el contrario, la técnica de Günal, permite una movilización relativamente rápida y carga de peso temprana.
En un estudio con seguimiento de 36 a 57 meses (39), ninguno de los pacientes tuvo cojera detectable y todos regresaron a sus actividades de la vida diaria. Hubo un promedio de acortamiento del miembro de 1 cm, pero ningún paciente requirió realce para el talón. En el último seguimiento, ningún
paciente evidenció degeneración artrítica de las articulaciones vecinas. El rango de dorsiflexión y flexión plantar del antepié fue de 60° a 70°; aproximadamente el 50% de este rango fue por el movimiento en
la nueva articulación tibiocalcánea. Los movimientos de eversión e inversión fueron aproximadamente el 70% de lo normal.
CONCLUSIÓN
Ante la imposibilidad de realizar una correcta reducción abierta y fijación interna, el desplazamiento anterior del pie y la lateralización del maléolo medial con técnica de Günal, tras una talectomía, creando una nueva articulación, es una buena opción de tratamiento para luxofracturas de astrágalo Hawkins IV/
Sneppen V, ya que permite aplicar carga de peso temprana y proporciona buen rango de movilidad.
Figura 14. Radiografías frente y perfil a 4 meses postoperatorio en bipedestación.
Figura 15. Control a 6 meses postoperatorio. El paciente logra a)
10° de dorsiflexión y b) 45° de flexión plantar.
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