Gonzalo Mateo, Eduardo Leandro Leon, Marcelo Roberto Colla Machado, Mauro Iarussi, Federico Arroquy .

(1) Servicio de Ortopedia y Traumatología. Hospital Privado de Comunidad. Hospital Privado de Comunidad. Córdoba 4545. (B7602CBM). Mar del Plata, Argentina.

Rev HPC 2021; 22: 45-48

INTRODUCCIÓN

El politrauma severo es la primera causa de muerte en individuos que se encuentran entre los 18 y 44 años de edad prácticamente en todo el mundo.
Se considera paciente politraumatizado todo aquel paciente que presenta dos o más lesiones traumáticas graves, ya sean periféricas, viscerales
complejas o algunas otras asociadas, que conllevan una disfunción respiratoria o circulatoria y ponen en riesgo la vida, por lo que debemos de tener en cuenta que estas lesiones irán acompañadas de traumatismos craneoencefálicos (TEC), lesión de columna cervical, de caja torácica, de pelvis y extremidades (1).

La rodilla flotante es un término utilizado para referirse a las fracturas que afectan la tibia y el fémur ipsilaterales. Estas fracturas pueden afectar la diáfisis, la metáfisis e incluso el complejo articular, de modo que la rodilla se "desconecta" del resto de la extremidad.
Estas fracturas generalmente son compatibles con buenos resultados solo si existe una minuciosa planificación previa, y acorde utilización de recursos, ya que son lesiones con grandes comorbilidades, tasa de complicaciones y alta probabilidad de secuelas, que ponen en riesgo la vida a futuro del paciente.
La clasificación más utilizada y reconocida en la bibliografía es la dispuesta por Fraser (Figura 1), describiendo un grupo con fracturas extraarticulares y un segundo grupo con fracturas que comprometen la superficie articular (2).
El objetivo del siguiente trabajo es mostrar el manejo de paciente politraumatizado con múltiples fracturas en nuestra institución.

Figura 1. Clasificación de Fraser de la rodilla flotante.

REPORTE DE CASO

Paciente masculino de 26 años derivado de otra institución luego de politrauma con TEC con pérdida de conocimiento, con múltiples fracturas las cuales fueron estabilizadas siguiendo los protocolos avanzados de soporte vital , y para el control del daño fue intervenido mediante tutor externo de tibia con toilette quirúrgica y tratamiento antibiótico endovenoso, tracción esquelética trans-tuberositaria de tibia y vendaje Velpeau blando de hombro.
Luego de imagenes propias en nuestra institución se caracterizaron las fracturas en hemicuerpo izquierdo según clasificación AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen), como fractura de
clavícula 15-B1(AO), fractura de húmero 12-A3 (AO), fractura de fémur 32-B2 (AO), y fractura de tibia 42-C2 (AO) y por su exposición las partes blandas como Tscherne abierta II (3) (Figura 2). Estas últimas podrían ser consideradas bajo el término de rodilla flotante, siendo clasificada según Fraser como una tipo I.

Figura 2. Radiografía de fémur y tibia izquierdas y húmero homolateral.

PLANIFICACION QUIRURGICA EN DOS TIEMPOS

Extremidad Inferior

Luego de pasados 13 días, observamos signo de la arruga presente y buen manejo de partes blandas por lo que se decide realizar cirugía definitiva.
Bajo anestesia raquídea, se procede a retirar tracciones esqueléticas y fijaciones externas, y se coloca al paciente en decúbito dorsal con pierna colgando y realce inferior a fémur distal para reducción indirecta.
Mediante abordaje único anterior de rodilla transrotuliano de 6 cm, se realiza en primera instancia osteosíntesis definitiva del fémur con clavo endomedular (CEM) retrógrado, para luego ejecutar la planificación de fractura de tibia. Se coloca nuevo tutor monoplanar, medial a canal medular para mantener alineación y eje mecánico de la misma (Figura 3), luego se procede con la colocación de CEM anterógrado con múltiples fijaciones (Figura 4).

Figura 3. Imagen de tutor externo monoplanar en pierna izquierda.

Figura 4. Radiografía de fémur y tibia postquirúrgicos.

Extremidad Superior

Se procede 24 hs más tarde a su fijación, con la utilización de placa anatómica bloqueada de bajo contacto de 3.5 mm mediante abordaje directo para clavícula y luego colocación de placa bloqueada de bajo contacto de 4.5mm por abordaje lateral en húmero (Figura 5).

Figura 5. Radiografía de húmero y clavícula postquirúrgicos.

RESULTADOS

Al cabo de 2 semanas observamos heridas secas y paciente sin dolor, se decide retirar puntos y comienzo de movilidad con kinesioterapia sin permitir carga, ni uso de muletas debido a fracturas en miembro superior.
Cumpliendo los 45 días el paciente tiene un rango de movilidad (ROM) en rodilla que no supera los 90º de flexión, todavía sin carga debido a que su fractura en húmero no se ha consolidado. Continúa en rehabilitación con kinesiología.
A los 3 meses comienza con carga y se observa falta de consolidación en foco distal de tibia, por lo que se propone dinamizar el CEM retirando cerrojos estáticos proximales y carga protegida postquirúrgica inmediata.
Finalmente, a los 9 meses de la cirugía inicial el paciente deambula sin dolor, posee un ROM de rodilla, tobillo y hombro completos y observamos en las radiografías formación completa de callo óseo (Figura 6 y7 ).

Figura 6. Imagen con flexión completa de rodilla.

Figura 7. Radiografía de fracturas a los 9 meses postquirúrgicos.

DISCUSIÓN

Consideramos dos puntos claves en la toma de decisiones.

Al ingreso en nuestra institución no se decide realizar nueva toilette a pesar de estar indicado, debido al estado clínico del paciente, al cual hubo que realizar transfusión sanguínea y manejo por equipo de neurología y cirugía general. Además se consideró el tutor externo colocado como suficiente para el control del daño en paciente politraumatizado.
A la hora de ejecutar lo planificado se decide realizar ambas extremidades en días contiguos. Realizar 4 fijaciones en un mismo tiempo quirúrgico conlleva muchas horas bajo anestesia y a su vez distanciar ambos tiempos quirúrgicos implicaba realizar osteosíntesis de miembro superior cerca de 3 semanas de sucedido el evento, dificultando la reducción de las misma.

CONCLUSIÓN

Respetando los tiempos de manejo de paciente politraumatizado y una correcta planificación prequirúrgica adecuada, creemos que se logró un resultado satisfactorio en cuanto a ROM de ambas articulaciones y consolidación de las 4 fracturas con tres corticales de cuatro en ambas incidencias radiográficas. No se presentaron complicaciones de tipo infecciosas o rigidez.

BIBLIOGRAFÍA

1. Frink M, Lechler P, Debus F, Ruchholtz S. Multiple Trauma and Emergency Room Management. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 497–503.

2. Bertrand ML, Andrés-Cano P. Management of the Floating Knee in Polytrauma Patients. Open Orthop J 2015; 9:347–55.

3. Tscherne H, Oestern HJ. [A new classification of soft-tissue damage in open and closed fractures. Unfallheilkunde 1982; 85:111–5.