Leandro León.; Gonzalo Mateo; Marcelo R. Colla Machado; Federico G. Arroquy

(1) Servicio de Ortopedia y Traumatología. Hospital Privado de Comunidad. Hospital Privado de Comunidad. Córdoba 4545. (B7602CBM). Mar del Plata, Argentina.

Rev HPC 2021; 22: 40-44

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INTRODUCCIÓN

La pseudoartrosis en fracturas de fémur distal ocurre generalmente en pacientes con pobre calidad ósea o con condiciones desfavorables propias de la fractura. La fijación interna y el reemplazo protésico son los métodos descriptos para su resolución. La endoprótesis de fémur distal (megaprótesis) ha demostrado ser una alternativa, permite una rápida movilización con carga total de peso, corrige la inestabilidad, deformidad y la osteoartritis inherente de la rodilla (1). Inicialmente, ha tenido aplicación en ortopedia oncológica, en la actualidad, se indica en el trauma agudo con pérdida ósea severa, fallas de reosteosíntesis, pseudoartrosis complejas con defectos óseos de tamaño crítico; pérdida ósea importante en revisiones protésicas, fracturas periprotésicas con 2 componente móvil y pobre stock óseo (2).
La planificación preoperatoria incluirá valores de velocidad de eritrosedimentación (VSG), proteína C reactiva (PCR) y estudios complementarios (radiografías, tomografía, escanograma). Es fundamental indagar sobre el estado general de salud del paciente, hábitos (tabaco, alcohol, drogas), mecanismo lesional, tratamientos posteriores a la intervención
inicial, examen de la piel (cicatrices), estado neurovascular, rango de movimiento (ROM), estabilidad de la rodilla. La elección del tratamiento para pacientes con pseudoartrosis postraumática se 3 basa en el Sistema de score de Pseudoartrosis [Tabla 1]. Provee un score de 0 a 100 puntos e identifica 4 grupos con complejidad creciente. El puntaje total se multiplica por 2. Los puntajes de 0 a 25 se consideran simples, respondiendo bien a los tratamientos estándar; de 26 a 50 puntos, requerirán atención más especializada, posible de realizar un tratamiento reconstructivo; de 51 a 75 puntos, se utiliza injerto óseo autólogo o heterólogo junto a células mesenquimales, plasma rico en plaquetas o factores de crecimiento.
Pero si el score final es > de 75, una artrodesis, amputación o un reemplazo articular no convencional estaría indicado. Las pseudoartrosis sépticas postraumáticas son las más complejas, dada la pobre calidad de los tejidos, donde el hueso necrótico e infectado requiere una extensa resección (3).

 

CASO CLÍNICO

Hombre de 49 años, consulta por mínimas molestias en su rodilla derecha de 3 meses de evolución tras caída de 2,5 metros de altura trabajando como albañil. Antecedente a los 29 años de artrodesis tibiotalar y a los 44 años de osteosíntesis de fémur distal derecho con placa por medial y clavo endomedular de tibia ipsilateral. En las radiografías se observa pseudoartrosis con ruptura de la placa femoral y deseje en valgo del fragmento distal (Figura 1). Se encuentra, además, una fístula sobre el tornillo de bloqueo distal del clavo de tibia. Se solicitan parámetros inflamatorios (VSG: 58 mm/1*hora, PCR: 4,65 mg/dl), escanograma y se indica descarga axial con el uso de muletas.
El Score de Pseudoartrosis da 68 puntos y, aunque no califica en el grupo 4 (>75 pts.), se decide por un reemplazo no convencional debido al déficit óseo extenso condilar en todo el plano coronal, dificultando la reconstrucción. Se plantea un tratamiento quirúrgico en tres etapas.
En una primera etapa se extrae el material de osteosíntesis, tomándose muestras para directo, cultivo y antibiograma, y se realiza toilette quirúrgica (Figura 2).

Figura 1. Radiografías de rodilla derecha (perfil y frente) demostrando la pseudoartrosis del fémur distal con ruptura del implante de osteosíntesis.

Figura 2. Radiografías (frente y perfil) de rodilla y tibia demostrando la extracción del material de osteosíntesis.

 

Los resultados del cultivo son positivos para: 5/6 SAMS (staphylococcus aureus meticilino sensible), 2/6 morganella morganii, 1/6 pseudomona aeruginosa, 1/6 ECNMS (estafilococo coagulasa negativa meticilino sensible), por lo que el paciente recibe tratamiento antibiótico (ATB) con piperazilina-tazobac-tam, vancomicina EV y luego ciprofloxacina y rifampicina VO (12 semanas).
Se solicita tomografía axial computada (Figura 3) y se planifican las 2 etapas restantes.
En un primer tiempo, tras un abordaje anterior recto sobre la rodilla se reseca la fibrosis, se abre cápsula y se toman nuevamente muestras para cultivos, encontrándose líquido, metalosis y severo daño condral y troclear femoral. Luego se realiza osteotomía al fémur distal, con liberación a medial y lateral, y elongación del miembro con distractor transarticular (Figura 4). Se coloca un espaciador de cemento con ATB y fijación con placa recta de 4,5 mm LC-LCP (low contact – locking compression plate) (Figura 5).

 

Figura 3. Tomografía computarizada en cortes coronal, sagital, axial y reconstrucción 3D.

Figura 4. Imágenes intra-operatorias donde se observa la osteotomía del fémur distal y elongación del miembro con distractor transarticular.

Figura 5. Rx de rodilla derecha (F y P) demostrando el uso del espaciador de cemento con ATB y la fijación del defecto óseo con placa LC-LCP 4,5 mm.

 

Los cultivos tomados se informan 5/5 negativos; continúa con ciprofloxacina y rifampicina por 9 semanas y se programa la cirugía definitiva de reemplazo articular de rodilla no convencional (Figura 6). Luego de 6 semanas, se realiza el 2do tiempo.

Figura 6. Radiografías (F y P) del postoperatorio inmediato del reemplazo articular de rodilla no convencional.

 

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Abordaje parapatelar interno sobre cicatriz previa.
Se realiza osteotomía de la tuberosidad anterior de la tibia (TAT). Se retiran el espaciador y placa previos.
Se realizan osteotomías en tibia proximal y fémur distal respectivamente. Luego se prueba la estabilidad de los componentes en flexo-extensión de manera satisfactoria por lo que se cementan los implantes definitivos en dos tiempos.
Se repara la TAT con cerclaje de alambre. Se coloca drenaje hemosuctor subfascia y finalmente se cierra por planos.

 

RESULTADOS

Comienza la movilización desde el primer día con ejercicios isométricos, haciendo hincapié en flexión y extensión de rodilla. Al 3er día se otorga carga axial con ayuda de un andador. Al 4to día postoperatorio se otorga el alta hospitalaria.
Seguimiento postoperatorio:
1er mes, camina con ayuda de andador.
3er mes, camina con ayuda de bastón, sin dolor.
6to mes, logra flexión de 120º y extensión de 5º.

 

CONCLUSIÓN

La evolución tecnológica en las prótesis ha permitido al cirujano ortopédico reemplazar desde una articulación hasta todo un miembro. Las prótesis especiales, no convencionales o megaprótesis, fueron diseñadas inicialmente como parte del tratamiento oncológico ante la pérdida de stock óseo.
Su uso es un desafío. Abordar estos pacientes es complejo, desde las cicatrices previas, la fibrosis, hasta la distorsión de los reparos anatómicos estándar para determinar la alineación axial y rotacional (2). Las desventajas del procedimiento incluyen el alto costo, la necesidad de resecar el lado opuesto de la articulación que puede ser normal, opciones de revisión limitadas y la dificultad en la reinserción del tendón rotuliano (5).
Es importante tener en cuenta a la hora de optar por este tipo de prótesis el déficit óseo y la calidad y expectativa de vida del paciente (6).
La megaprótesis puede suplantar la deficiencia ósea de cualquier grado, similar a la resección tumoral. Proporciona una rodilla indolora, estable y bien alineada, con un rango de movimiento funcional.
Es bien tolerada, permitiendo una deambulación y regreso a las actividades de la vida diaria temprana.

 

REFERENCIAS

1. Vaishya, R., Singh, AP., Hasija, R. Treatment of resistant nonunion of supracondylar fractures femur by megaprosthesis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2011) 19:1137–1140.

2. Calori GM., Colombo M., Malagoli E., Mazzola S., Bucci M., Mazza E. Megaprosthesis in post-traumatic and periprosthetic large bone defects: Issues to consider. Injury. 2014 Dec;45 Suppl 6:S105-10.

3. Calori GM, Phillips M, Jeetle S, Tagliabue L, Giannoudis PV. Classification of non-union: need for a new scoring system? Injury 2008;39(S2): S59–63.

4. Calori GM, Albisetti W, Agus A, Iori SL, Tagliabue L. Risk factors contributing to fracture non-unions. Injury 2007;38(S2):S11–8.

5. Jassim, S.S., McNamara, I., Hopgood, P. Distal femoral replacement in periprosthetic fracture around total knee arthroplasty. Injury, Int. J. Care Injured 45 (2014) 550-553.

6. Molenaers, B., Arnout, N., Bellemans, J. Complex total knee arthroplasty using resection prostheses at mid-term follow-up. The knee 19 (2012) 550-554.