RESOLUCIÓN DE FRACTURA DE TIBIA DISTAL MULTIFRAGMENTARIA CON PLACA BLOQUEADA CON TÉCNICA MIO EN PACIENTE EMBARAZADA

Rev HPC 2021; 22: 49-53


INTRODUCCIÓN

Las fracturas de extremo distal de tibia, son lesiones poco habituales, menos del 7% de todas las fracturas tibiales y menos del 10% de todas las fracturas de las extremidades inferiores (1).
Se presentan generalmente en personas jóvenes, con una media de edad entre 30 y 40 años, principalmente en el contexto de traumatismos de alta energía, caídas en domicilio o entorno laboral, accidentes casuales o de tráfico (2).
Actualmente también aumentan la incidencia de lesiones en personas de edad más avanzada en accidentes casuales con traumatismos de baja energía y con cierto grado de osteopenia u osteoporosis.
Estas fracturas tienen un importante grado de complejidad, requiere un estudio radiológico con Rayos X y Tomografía axial computarizada (TAC).
Para plantear un tratamiento quirúrgico se debe realizar un adecuado y cuidadoso manejo de las partesblandas que condicionarán posibles complicaciones que inciden en una adecuada evolución (3).
El objetivo es preservar el eje mecánico normal, asegurar la estabilidad de la articulación y restaurar un rango de movimiento casi completo.
Hasta la década del año 2000 la reducción abierta y el uso de placa fue el tratamiento estándar para tales fracturas. Requiriendo de una exposición extensa y desvitalización del tejido circundante, con tasas altas de infección, descomposición de la herida, pseudoartrosis y rigidez en el tobillo (4,5).
Las opciones para estabilizar las fracturas hoy en día son fijadores externos, enclavamiento endomedular y placas bloqueadas. Los factores que determinan la fijación los métodos son patrón de fractura, calidad del hueso y condición de tejidos blandos (6,7).
El objetivo del siguiente caso es presentar la resolución de una fractura multifragmentaria con el uso de una placa bloqueada anatómica con técnica MIO (osteosíntesis mínimamente invasiva); es decir, pequeñas incisiones que generen menor impacto y aceleren los tiempos de recuperación; en una paciente embarazada.

REPORTE DE CASO

Paciente femenina de 30 años cursando 13 semanas de embarazo, que es derivada de otra institución luego de politrauma con traumatismo encefalocraneal sin pérdida de conocimiento con fractura expuesta de tibia y peroné distal a la cual le realizaron toilette e inmovilización con una valva de yeso.
A las 48 hs del accidente es recibida en nuestra institución donde se descarta lesión vasculo nerviosa, se observa herida de exposición ósea en cara anteromedial de la pierna (Figura1) y en las imágenes radiográficas (Figura 2) podemos observar fractura multifragmentaria de tibia y peroné distal en pierna izquierda sin compromiso articular.
Definimos el caso como fractura 43-A3 según AO ( Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) y clasificación de lesión de partes blandas en fracturas expuesta Tscherne II (8).
Se programa planificación quirúrgica en dos tiempos.
En un primer momento se realiza nueva toilette para desbridamiento de tejidos necróticos y evaluar viabilidad de fragmentos óseos y colocación de tutor externo tubular AO , en conformación delta (2 shanz a proximal en tibia, uno transfixiante de calcáneo y otro al 1er metatarsiano) (Figura 3).
En un segundo tiempo 13 días después, se decide realizar cirugía definitiva manteniendo el tutor utilizado y aislandolo con el uso de ioban estéril (Figura 4).
El tiempo de la cirugía se decide una vez en presencia del “signo de la arruga”, la cual se define como la posibilidad de pellizcar las partes blandas del miembro, y es generalmente indicadora de una disminución del edema que garantiza una cirugía sin potenciales problemas de cicatrización y adecuada evolución de partes blandas.


Figura 1. Imagen de herida de exposición ósea.


Figura 2. Radiografía de pierna izquierda.

Figura 3.  Radiografía postquirúrgica luego de colocación de tutor externo

Figura 4. Imagen prequirúrgica con aislamiento de tutor externo y campo quirúrgico en zona anterolateral de pierna

 

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Abordaje lateral de peroné con técnica MIO y luego abordaje anterolateral de pierna con técnica MIO, realizando 3 incisiones de 3 cm cada una respetando herida inicial de exposición ósea y respetando el hematoma peri foco fracturario (Figura 5).
En primera instancia se realiza osteosíntesis de peroné para lograr adecuada longitud del mismo en la mortaja, luego se desliza de forma retrógrada placa bloqueada LC-LCP de 3.5mm anterolateral de tibia distal colocando 4 fijaciones a distal de la fractura con tornillos bloqueados y 4 fijaciones a proximal con tornillos corticales puenteando fractura y respetando conceptos de estabilidad relativa (Figura 6). (9)

Figura 5. Imagen donde se observan incisiones pequeñas

Figura 6. Radiografía post quirúrgica con material de osteosíntesis.

 

RESULTADOS

Al analizar el postoperatorio observamos una buena alineación del eje mecánico de la pierna, se mantiene aceptable longitud del peroné, sin aparecer ningún fragmento articular desplazado. Una longitud de placa de tibia 3 veces mayor a longitud de la fractura respetando conceptos de estabilidad relativa y placa puente de AO.
Al cabo de 2 semanas observamos heridas secas y la paciente sin dolor, se decide retirar puntos y comienzo de movilidad con kinesioterapia sin permitir carga. (Figura 7)
Cumpliendo 6 semanas nos encontramos con rango de movilidad (ROM) limitado de tobillo con 10º de flexión plantar y 5º de flexión dorsal, una herida anteromedial necrótica pero seca, persiste sin realizar carga.

Figura 7. Imagen de pierna 2 semanas postquirúrgicas.

 

Al 4to mes postoperatorio y por encontrarse en fecha de parto se indica carga protegida con bota walker .A los 5 meses y medio, ya deambula dentro del hogar sin bota walker sin presentar dolor en sitio de fractura.
A los 9 meses del postoperatorio observamos un ROM de 40º, 30º de flexión plantar, 10º de flexión dorsal (Figura 8). Refiere dolor en cara anterior de tobillo al terminar el día, sin ninguna otra complicación presente.
Rx a 9 meses con signos de consolidación en tres corticales en ambas incidencias (Figura 9).

Figura 8. Imagen mostrando el ROM a 9 meses postoperatorios.

Figura 9.  Rx 9 meses postoperatorios.

 

DISCUSIÓN

Consideramos cuatro puntos claves en la toma de decisiones.
En el primer tiempo quirúrgico en la toilette nos encontramos con tejidos adheridos a planos musculares y de característica vital, por lo cual no se decide colocación de cemento con antibiótico para disminuir probabilidad de infección y hematoma (10).
Luego de lograr estabilidad con fijación externa se decide no realizar tomografía axial computada para evitar exposición al bebé gestante y en caso de encontrarnos con fragmento articular el mismo no tendría desplazamiento lo cual no altera la planificación prequirúrgica.
En el segundo tiempo quirúrgico decidimos mantener la estructura del fijador externo aislandolo para mantener el campo estéril, solo se decide retirar el tubo anteroexterno.
La elección del uso de placa bloqueada deslizante sobre el uso de clavo endomedular bajo dos premisas que eran acortar el tiempo quirúrgico y evitar la mayor radiación posible. Se considero el estado de partes blandas y la cobertura presenta en el compartimento anteroexterno de la pierna como el sitio óptimo para llevar a cabo la cirugía planificada (11,12).

CONCLUSIÓN

Considerando las particularidades del caso, en relación a paciente cursando un embarazo asociado a una fractura expuesta de alto trauma, creemos que se logró un resultado aceptable. Logrando un ROM de tobillo completamente funcional, y ausencia de complicaciones de tipo infecciosas, donde se respetaron los tiempos de la biología y la planificación prequirúrgica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Dhakar A, Annappa R, Gupta M, Harshwardhan H, Kotian P, Suresh PK. Minimally Invasive Plate Osteosynthesis with Locking Plates for
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2. Allende C, Bitar I, Cocco C, Remondino R, Ortiz N, Allende B. Fracturas de alta energía del extremo distal de la tibia. Principios de tratamiento y resultados. Estudios Clínicos Rev AAOT [Internet]. 2002;67(2):74–82.

3. Kang HJ, Kim BS, Kim SM, Kim YM, Kim HN, Park JY, et al. Can Preoperative 3D Printing Change Surgeon’s Operative Plan for Distal Tibia Fracture? [Internet]. Vol. 2019, BioMed Research International. 2019. p. 1–7.

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6. Lin Z-Q, Zhang H-Z, Luo G-G, Yao J-C, Xie H-F, Zhang X, et al. Comparison of 3 Treatment Methods for Distal Tibial Fractures: A Network Meta-Analysis. Med Sci Monit. 2019 Oct 6;25:7480–7.

7. Mioc M-L, Prejbeanu R, Deleanu B, Anglitoiu B, Haragus H, Niculescu M. Extra-articular distal tibia fractures—controversies regarding treatment options. A single-centre prospective comparative study. Int Orthop [Internet]. 2018 Apr1;42(4):915–9.

8. Ibrahim DA, Swenson A, Sassoon A, Fernando ND. Classifications In Brief: The Tscherne Classification of Soft Tissue Injury. Clin Orthop Relat Res [Internet]. 2017 Feb;475(2):560–4.

9. Pirolo JM, Behn AW, Abrams GD, Bishop JA. Anterolateral Versus Medial Plating of Distal Extra-articular Tibia Fractures: A
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10. Sahu AK, Lenka BS, Panda CK. Masquelet technique for treatment of open tibia fracture with bone loss: An observational study [Internet]. Vol. 5, International Journal of Orthopaedics Sciences. 2019. p. 387–90.

11. Unlu S, Catma MF, Bilgetekin YG, Altay M, Ates Y, Bozkurt M, et al. Minimally Invasive Plate Osteosynthesis of Distal Tibia and Fibular Fractures Through a Single Distal Anterolateral Incision. J Foot Ankle Surg . 2015 Nov; 54:1081–4.

12. Vaienti E, Schiavi P, Ceccarelli F, Pogliacomi F. Treatment of distal tibial fractures: prospective comparative study evaluating two surgical procedures with investigation for predictive factors of unfavourable outcome. Int Orthop 2019 ; 43: 201–7.