Micaela Ayelén Sosa (1), Claudia Crosta (2), ValentinaVillafañe (3), María Emilia Gonzalez Macchi (4)

(1) Servicio de Otorrinolaringología. (2) Servicio de Hematología. (3) Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Privado de Comunidad, Córdoba 4545 (B7602CBM). Mar del Plata

Rev HPC 2022; 23: 29-32

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RESUMEN

El Linfoma extranodal de células NK/T tipo nasal es una neoplasia poco frecuente, muy agresiva y de difícil diagnóstico. Predomina en varones adultos y suele asociarse a la infección por el virus de EpsteinBarr (VEB).
Se presenta el caso de un varón de 72 años, que consulta por rinitis costrosa con destrucción del septum y vestibulitis nasal de varios meses de evolución. Por su escasa respuesta al tratamiento con antibióticos, se realizan dos biopsias en forma consecutiva y tomas para estudios microbiológicos.
La primera biopsia es superficial observándose una hiperplasia pseudoepiteliomatosa. La segunda muestra es más amplia, con una proliferación difusa de células de tamaño intermedio y grande, con abundantes mitosis y necrosis unicelular. La marcación por inmunohistoquímica es positiva para CD45, CD3, CD43, granzima B y un índice de proliferación con Ki67 del 85%, correspondiente a un linfoma extranodal de células NK/T tipo nasal. En los estudios por imágenes y de estadificación se observa lesión localizada en el septum nasal y vestíbulo con perforación del septum, sin compromiso de estructuras adyacentes, ni adenopatías locorregionales ni a distancia.
En los análisis de sangre periférica tiene una leve plaquetopenia, un incremento de la Beta-2- microglobulina y de la LDH. La biopsia de médula ósea no presenta compromiso tumoral.
El paciente recibe tratamiento con radioterapia de intensidad modulada de hasta 50 Gy y tres ciclos de quimioterapia con protocolo DeVIC (carboplatino, dexametasona, etopósido y ifosfamida). Presenta una buena evolución, con supervivencia a los 19 meses del diagnóstico, sin evidencia de enfermedad al examen clínico y en estudios por imágenes incluyendo PET/TC.

 

INTRODUCCIÓN

El linfoma extranodal de células NK (natural killer) /T tipo nasal, también conocido como granuloma letal de la línea media, es una neoplasia muy agresiva. El diagnóstico puede ser dificultoso por lo infrecuente y por la histología polimorfa que se confunde con otras entidades. Dado que el tumor es muy necrotizante a veces es necesario realizar varias biopsias para obtener el mismo.
Nuestro objetivo es presentar un paciente con esta enfermedad, sus características diagnósticas, el tratamiento y su evolución.

 

CASO CLÍNICO

Varón de 72 años, con antecedentes de hipertensión arterial esencial, diabetes tipo 2 y accidente cerebrovascular isquémico con moderado deterioro cognitivo secuelar. Consulta al servicio de otorrinolaringología por insuficiencia ventilatoria nasal bilateral y rinorrea abundante de larga data, que empeora en el último mes.
En el examen físico presenta abundantes costras y secreción purulenta en fosas nasales y perforación septal. Se toman inicialmente muestras para cultivo, directo y antibiograma, y se inicia tratamiento con amoxicilina más ácido clavulánico, clindamicina, fluticasona spray nasal y emulsión nasal con betametasona y ácido fusídico. El paciente presenta mejoría clínica con desarrollo de Providencia sp. y Staphylococcus aureus meticilino sensible. Al cabo de dos semanas vuelve a consultar con un deterioro del estado general asociado a reagudización de la vestibulitis nasal y signos de flogosis en el dorso nasal (Fig. 1, 2 y 3), por lo que se interna para tratamiento endovenoso con ceftriaxona, ciprofloxacina y corticoides.
Se hacen nuevas tomas para cultivos de gérmenes comunes, bacilos ácido alcohol resistente (BAAR) y hongos. Se realizan dos biopsias en días consecutivos para estudio histopatológico. El estudio microbiológico muestra Staphylococcus aureus meticilino sensible. Se realizan siete días de tratamiento con evolución favorable, por lo que se decide egreso hospitalario con trimetoprima sulfametoxazol vía oral por 6 semanas y control por consultorio externo.
En el primer control postinternación se recibe el resultado de las biopsias. La primera del piso de la fosa nasal derecha es superficial y presenta una hiperplasia pseudoepiteliomatosa. La segunda toma se hace en el septum nasal, es más amplia e incluye corion con una proliferación difusa de células de aspecto linfoide medianas y grandes con núcleos irregulares, identados, entremezclados con neutrófilos y escasas células plasmáticas. Se observan numerosas mitosis, necrosis unicelular, zonas de ulceración y muy escasos vasos con células atípicas en la pared (Fig. 4. A).

Figura 1. Lesión de aspecto necrótico en dorso nasal.

Figura 2. Vestibulitis.

Figura 3. Costras nasales y flogosis en la columela.

Se realizan técnicas de inmunohistoquímica manual y automatizadacon un amplio panel de anticuerpos, siendo positiva para CD45 (ACL), CD3 (pan T) positiva con un patrón citoplasmático granular, CD43 y Granzima B granular (Fig. 4. B). Presenta un índice de proliferación con Ki 67 del 85%, observándose negatividad para citoqueratina (AE1-AE3), y para los siguientes marcadores hematológicos: CD20, CD4, CD5 y CD8.
Los hallazgos histológicos junto con la inmunohistoquímica son consistentes con el diagnóstico de linfoma extranodal de células NK/T tipo nasal.
Se realiza evaluación por el servicio de hematología para su estadificación y tratamiento. Presenta en los exámenes de laboratorio función renal, calcio, hematocrito y fórmula leucocitaria dentro de parámetros normales. La lactato deshidrogenasa (LDH) está aumentada 2,52 UI/l (valor de referencia 135-250 UI/l) y la beta 2 microglobulina tiene un valor de 3,62 microgramos (valor de refencia 0,28 a 2,2 mcg). Hay una leve disminución del número de plaquetas,124.000 /l. La biopsia de médula ósea no presenta compromiso tumoral.
Se completa evaluación de la extensiòn tumoral con tomografías de macizo facial, cuello, tórax, abdomen y pelvis con contraste endovenoso, en las que se observa solución de continuidad de la porción cartilaginosa del septum nasal, con un área de 19 mm por 14 mm y leve engrosamiento de la mucosa del septum y vestíbulo nasal (Fig.5) correspondiente con la perforación septal. No se observan adenopatías regionales, periféricas ni organomegalias.
Se estadifica al paciente como Estadío I, e inicia tratamiento con radioterapia de intensidad modulada hasta 50 Gy y tres ciclos de quimioterapia del protocolo DeVIC (carboplatino, dexametasona, etopósido e ifosfamida), finalizando la misma en mayo del 2021, siete meses después del diagnóstico.
Se realiza una tomografía computada posttratamiento con disminución del engrosamiento de partes blandas del vestíbulo nasal y no se hallan adenomegalias (Fig. 6). En julio 2021, PET/TC muestra hipercaptación en los restos cartilaginosos del septum nasal, con score de Deauville 3, indeterminado (Fig.7).
A los 19 meses del diagnóstico el paciente se encuentra en buen estado general, sin evidencia de enfermedad en el examen clínico ni en los estudios por imágenes (RMN, PET/TC) y en plan de reconstrucción nasal (Fig. 8, 9 y 10).

 

DISCUSIÓN

El linfoma extranodal de células NK/T tipo nasal, es una patología rara y de difícil diagnóstico. Corresponde al 1.5% de los linfomas no Hodgkin (1). Hay una mayor frecuencia en la población asiática, centro y sudamericana, predominantemente en el sexo masculino, con una relación de 2:1, y en un rango de edad entre los 40 y 80 años (2). La etiología no es clara, pero hay una asociación constante con el virus Epstein-Barr (VEB), tanto que la detección de su ADN en sangre periférica mediante PCRpuede utilizarse para valorar la respuesta al tratamiento (3).

Figura 4. A. Microscopía de corte en hematoxilina y eosina con una proliferaciòn linfoide atípica y difusa. B. Marcación de inmunohistoquímica: granzima B.

Figura 5. Tomografía Computada de macizo facial cortes axiales y coronales que muestra solución de continuidad de la porción cartilaginosa del septum nasal, con un área de 19mm x 14 mm y leve engrosamiento de la mucosa del septum y vestíbulo nasal.

Figura 6. Tomografía Computada de macizo facial de control post-tratamiento, cortes coronales y axiales que muestra disminución de tamaño del engrosamiento de los tejidos blandos a nivel del vestíbulo nasal, espina nasal y labio superior.

Figura 7. PET/TC que muestra hipercaptación en la porción cartilaginosa del septum nasal (Score de Deauville 3, indeterminado).

Figura 8. Necrosis del cartílago que ocasiona pérdida del dorso nasal.
Figura 9. Colapso valvular.

Figura 10. Perforación septal completa.

La clínica es muy variable e inespecífica, pudiendo ser la causa del diagnóstico tardío. Los pacientes con linfoma extranodal de células NK/T tipo nasal pueden desarrollar obstrucción nasal, epistaxis, lesiones necrotizantes de la nariz o paladar duro. Puede imitar otros trastornos nasosinusales y orofaríngeos, como infecciones fúngicas invasivas, granulomatosis de Wegener y otras neoplasias malignas (4,8).
Nuestro paciente presenta una vestibulitis nasal con respuesta parcial al tratamiento. Sin embargo, por su agresividad y mala evolución, se realizan dos biopsias consecutivas, con la cual se llega al diagnóstico (9, 10).
Las células tumorales pueden ser grandes o pequeñas, con una población mixta. Puede haber células inflamatorias agregadas, simulando procesos infecciosos. Hay marcada angiocentricidad y destrucción de vasos por lo cual suele confundirse con vasculitis. Teniendo en cuenta las características histológicas y el nivel de sospecha, el estudio inmunohistoquímico es fundamental para el diagnóstico preciso. Estos tumores expresan marcadores de los linfocitos NK como CD2, CD3 citoplasmático, CD7, CD43, CD45RO y CD56. Las moléculas citotóxicas como TIA-1, granzima B, y perforina también son positivas. Por otro lado, el CD3 de superficie (sCD3), CD5 y receptor de células T (TCR) son negativos (13, 14). Nuestro paciente presenta positividad con CD45, CD3 citoplasmática, CD43 y granzima B, y un índice de proliferación alto, con Ki67 del 85%.
Es característico que esté localizado en el tracto aerodigestivo superior en el momento de la presentación. El compromiso de la médula ósea es muy infrecuente. La enfermedad puede diseminarse a varios sitios como órbitas, senos paranasales, piel, tracto gastrointestinal, testículos y ganglios linfáticos cervicales durante la evolución clínica (13). Nuestro paciente no presenta compromiso de ganglios linfáticos ni médula ósea, correspondiendo a un estadio I localizado.
El tratamiento consiste en radioterapia asociado a quimioterapia, habiendo varios esquemas. En
los últimos años se ha encontrado que los basados en l-asparaginasa mejoraron la respuesta y supervivencia (2, 5, 6, 7).
Nuestro paciente realiza radioterapia de intensidad modulada, debido a que este tumor es altamente radiosensible. Se le indica un esquema de quimioterapia, utilizado en algunos estudios en Japón, el protocolo DeVIC (carboplatino, dexametasona, etopósido e ifosfamida) (11).
Otra posibilidad terapéutica de la que hablan diferentes autores es el trasplante de médula ósea asociado a quimioterapia ablativa, lo que parece mejorar el control de la recidiva local tras el fracaso del tratamiento convencional con quimioterapia (12). El pronóstico históricamente es pobre. La supervivencia global a 5 años es del 40 al 50%, dependiendo del estadío tumoral al momento del diagnóstico. No obstante, tienen un riesgo de recaída de enfermedad hasta 10 años después del mismo (1, 2, 13).
Como consecuencia de las complicaciones del tratamiento quimio-radiante, estos pacientes pueden presentar cuadros sépticos debido a la inmunosupresión. Nuestro paciente tuvo una buena tolerancia al tratamiento y una sobrevida sin evidencia de enfermedad, a los 19 meses del diagnóstico.

 

CONCLUSIÓN

El linfoma extranodal de células NK/T tipo nasal, es una patología rara y de difícil diagnóstico, por lo cual es importante un alto índice de sospecha para lograr el mismo.
Realizar un estudio histopatológico con inmunohistoquímica junto con los estudios microbiológicos para descartar otras patologías primarias o sobreagregadas, es fundamental.
Es importante el trabajo multidisciplinario para el manejo de esta patología oncológica poco habitual.

 

BIBLIOGRAFÍA

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