Francisco Barroso (1), Ananda Molina (1)

(1) Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Hospital Privado de Comunidad, Córdoba 4545 (B7602CBM). Mar del Plata

Rev HPC 2022; 23: 19-21

RESUMEN

Realizar el diagnóstico por imágenes de los linfomas del sistema nervioso central (LSNC) de otras lesiones malignas como los gliomas de alto grado o las metástasis es crucial, ya que el pronóstico, planeamiento quirúrgico y la estrategia terapéutica son diferentes.
Distinguirlas en base a las secuencias convencionales de Resonancia Magnética (RM) puede ser muy difícil, ya que comparten muchas características. La perfusión cerebral por RM permite obtener variada información sobre el aporte sanguíneo de los distintos tejidos. Nuestra experiencia con los LSNC, reflejada a través de la presentación de dos casos clínicos y en coincidencia con otras publicaciones, demuestra que la perfusión cerebral por RM es de suma utilidad a la hora de diferenciar linfomas del SNC de otros tumores malignos, presentando los primeros, valores bajos de volumen sanguíneo cerebral.

INTRODUCCIÓN

El LSNC es una manifestación extraganglionar del linfoma no Hodgkin, que representa el 6 % de todos los tumores malignos intracraneales. Se ha reportado en las últimas décadas un incremento en la incidencia del LSNC en pacientes inmunodeprimidos e inmunocompetentes. Los linfomas del SNC pueden ser primarios o secundarios, representando los primeros cerca del 80% de todos los linfomas intracraneales, mientras los secundarios pueden desarrollarse en 10% a 30% de los pacientes con linfomas sistémicos (1-5).
La edad de presentación en pacientes inmunocompetentes se encuentra entre 40 y 75 años, siendo más frecuente en hombres. En pacientes inmunodeprimidos la presentación es más temprana (30 a 40 años). Los síntomas suelen ser déficits neurológicos focales, síntomas neuro-psiquiátricos (demencia y disfunción cognitiva), síntomas de hipertensión endocraneana (ataxia, cefalea e incontinencia), convulsiones y oftalmopatía.
El diagnóstico se suele realizar con RM cerebral con contraste endovenoso, siendo el método por imágenes más sensible para la detección del LSNC. En general, los LSNC suelen visualizarse como masas con realce homogéneo, con restricción a la difusión en secuencias DWI/ADC y con disminución del pico de N-acetilaspartato (NAA) y elevación del pico de colina (Cho) en la espectroscopía por RM. Sin embargo, estos hallazgos no son específicos y pueden superponerse con los de los gliomas de alto grado y metástasis cerebrales. El diagnostico pre-operatorio de LSNC, ayuda a evitar la cirugía innecesaria debido a la falta de beneficios de sobrevida y el aumento de las morbilidades post-operatorias (6).
El propósito de esta presentación es reflejar el valor diagnóstico de la perfusión cerebral por RM en el LSNC, a través de la presentación de dos casos de nuestra institución.

CASO CLÍNICO 1

Paciente femenina de 68 años, ex fumadora, enolista, concurre a consulta neurológica por episodios confusionales de 10 días de evolución, paresia de miembro superior e inferior izquierdo y conductas bizarras. Al examen físico se presentaba globalmente orientada, con sutil paresia braquio-crural izquierda. Los datos de laboratorio no brindaron hallazgos patológicos de relevancia. Ante la sospecha de lesión isquémica cerebral vs lesión ocupante de espacio se solicita RM cerebral con contraste endovenoso. En la misma se informa imágen intra-axial cortical frontal derecha, de 25 x 22 x 9 mm, levemente isointensa en T2 y FLAIR, con realce homogéneo e intenso y restricción en secuencia DWI/ADC. En secuencias de perfusión cerebral presentó bajo volumen sanguíneo cerebral relativo (rCBV) (Fig 1). En el análisis de
espectroscopia monovoxel sobre la lesión descripta, se observó un aumento del pico de colina con inversión de la relación Cho / Cr y diminución del pico de NAA (patrón tumoral). Se efectuó biopsia quirúrgica de la lesión mencionada, arribando al diagnóstico de linfoma cerebral.

Figura 1. A y B) SecuenciaT1 con contraste EV en plano axial y coronal donde se observa imagen intra-axial cortical frontal derecha, con intenso realce
tras el contraste EV. C) Secuencia de difusión, observándose restricción de la lesión. D) secuencia de perfusión rm, donde se visualiza una disminución
del volumen sanguíneo cerebral relativo (rCBV).

Figura 2. A y B) Secuencia T1 con contraste EV en plano axial y coronal donde se observa imagen intra-axial, en lobulo temporal izquierdo, de
márgenes mal delimitados, con intenso realce tras el contraste EV. C) secuencia de difusión, observándose restricción de la lesión. D) secuencia de
perfusión RM, donde se visualiza disminución del rCBV.

CASO CLÍNICO 2

Paciente masculino de 81 años de edad, con antecedente oncohematológicode linfoma difuso de células B grandes, diagnosticado a través de biopsia de ganglio en región inguinal derecha. Acude a consulta por diplopía de 15 días de evolución, de comienzo abrupto, y ligera alteración del equilibrio, sin otros síntomas acompañantes. Se solicita RM cerebral con contraste endovenoso, observándose a nivel del lóbulo temporal izquierdo una imagen irregular, mal delimitada de aproximadamente 57 x 40 mm, isointensa en secuencia T2 y FLAIR con restricción a la difusión y refuerzo ante la administración de contraste, con moderado edema perilesionalsin causar efecto de masa significativo. En secuencias de perfusión se observa disminución del volumen sanguíneo cerebral relativo (rCBV) (Fig. 2). Se efectuó biopsia quirúrgica de la lesión mencionada, arribando al diagnósticode linfoma cerebral.

DISCUSIÓN

La perfusión cerebral por RM, permite obtener variada información sobre el aporte sanguíneo de los tejidos. Existen varias técnicas por RM para obtener dichas imágenes. La más ampliamente utilizada es la susceptibilidad dinámica de contraste (DSC), la cual se basa en la caída de la señal inducida por la susceptibilidad de la secuencia T2* ante el paso del contraste por determinado tejido. De esta técnica, se derivan varios valores, entre ellos el volumen sanguíneo cerebral (rCBV), el cual se define como el volumen de sangre en una determinada cantidad de tejido cerebral y tiene relación directa con la densidad microvascular. A su vez, el grado de malignidad de un tumor se relaciona en forma directa con aumento en la microvasculatura y neovascularización del mismo. Esto último es lo que habitualmente se encuentra en los tumores gliales de alto grado o las metástasis (7-8).
En los casos presentados, y en coincidencia con la literatura, encontramos que los LSNC presentaron intenso realce con el contraste endovenoso pero valores bajos de volumen sanguíneo cerebral (CBV), produciéndose una “discordancia realce-perfusión”. La disminución de la perfusión, así como su alto realce con el contraste endovenoso se explica por la baja inducción de la neovascularización y la disrupción de la barrera hemato-encefálica, respectivamente, que caracteriza a los linfomas del sistema nervioso central. Por ello, los linfomas del SNC generalmente presentan valores disminuidos de rCBV respecto al parénquima subyacente, en comparación con otras lesiones como gliomas de alto grado o metástasis, que presentan valores de perfusión aumentados (Fig.3).

Figura 3. A) Secuencia T1 con contraste EV en plano axial, mostrando
lesión glial primaria de alto grado en tálamo y mesencéfalo derechos. b.
secuencia de perfusión RM, donde se observan altos valores del
volumen sanguíneo cerebral relativo (rCBV).

Es posible cuantificar los valores de perfusión, sin embargo no se ha podido determinar un valor de corte que permita establecer la diferenciación entre los distintos tumores cerebrales. En un estudio retrospectivo que incluyó 19 pacientes con LSNC y 28 pacientes con glioma de alto grado de presentación atípica, se observó que los valores de rCBV fueron significativamente menores para los pacientes con LSNC que en aquellos con gliomas de alto grado (2,04 para LPSNC y 5,09 para gliomas de alto grado)9. Otro estudio, que involucró 15 pacientes con linfoma del SNC, 18 pacientes con gliomas de alto grado, 13 con metástasis intracraneales y 10 con gliomas anaplásicos, a los cuales se les realizó perfusión cerebral por RM con la técnica DSC, logró demostrar que los LSNC también presentaron un valor promedio de rCBV significativamente menor comparado con las otras lesiones antes descriptas (10).

CONCLUSIÓN

Nuestra experiencia con los LSNC indican que las imágenes multiparamétricas de RM cerebral, nos permiten realizar una diferenciación confiable de linfomas de otras neoplasias y procesos no neoplásicos del SNC y es una ayuda importante en la determinación de un manejo adecuado en estos pacientes. La perfusión cerebral por RM es de suma utilidad a la hora de diferenciar linfomas del SNC de otros tumores malignos.

REFERENCIAS

1. ShenkierTN, Blay JY, O'Neill BP et al. . Primary CNS lymphoma ofT-cell origin: a descriptive analysis from the international primary CNS lymphoma collaborative group. J Clin Oncol 2005; 23: 2233–9.

2. K. Abul-kasim, P. Maly, A. Strömbeck, et al. Perfusion Weighted MR Imaging may Differentiate Primary CNS Lymphoma from other Homogeneously Enhancing Brain Tumors. The Neuroradiology Journal 21: 637-644, 2008.

3. Haldorsen IS, Espeland A, Larsson EM. Central nervous system lymphoma: characteristic findings on traditional and advanced imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2011;32:984–92.

4. Jahnke K, Schilling A, Heidenreich J et al. Radiologic Morphology of Low-Grade Primary Central Nervous System Lymphoma in Immunocompetent Patients. Am J Neuroradiol 2005; 26:2446-54.

5. Gelabert-González M, Castro Bouzas D et al. Linfomas primarios del sistema nervioso central. 2012;28:283-293.

6. Schwaighofer B, Hesselink J, Press G, et al. Primary Intracranial CNS Lymphoma: MR Manifestations.

7. Petrella JR, Provenzale JM. MR perfusion imaging of the brain: techniques and applications. Am J Roentgenol. 2000;175:207-19.

8. Carroll TJ, Horowitz S, Shin W et-al. Quantification of cerebral perfusion using the "bookend technique": an evaluation in CNS tumors. Magn Reson Imaging. 2008;26: 1352-9.

9. Kickingereder P, Wiestler B, Sahm F et al (2014) Primary Central Nervous System Lymphoma and Atypical Glioblastoma: Multiparametric Differentiation by Using Diffusion-, Perfusion-, and Susceptibility-weighted MR Imaging. Radiology 272:843–850.

10. Pradeep Goyal , Yogesh Kumar , Nishant Gupta , Ajay Malhotra, Saurabh Gupta, Sonali Gupta, Manisha Mangla, Rajiv Mangla. Usefulness of enhancement-perfusion mismatch in differentiation of CNS lymphomas from other enhancing malignant tumors of the brain. Quant Imaging Med Surg 2017;7:511-519.