Cleto Ciocchini

Rev HPC ; :

---

La vida de muy pocos hombres abarcaron una era tan llena de cambios sociales, políticos y científicos como la de James Paget (1814-1899). El vio el comienzo de la bacteriología, la antisepsia y anestesia, además del desarrollo de la teoría celular y la aparición del microscopio. Los tratamientos médicos de esa época consistían en flebotomías y purgas (1).
Sir James Paget nació en Yarmouth, Inglaterra, en 1814 dentro de una familia de 17 hijos, de los cuales sólo nueve llegaron a la edad adulta. Su carrera comenzó a los 16 años siendo aprendiz de Charles Costerton, un cirujano general, «para aprender el arte y el misterio de la cirugía y farmacia» (2). Durante cuatro años sus obligaciones fueron repartir medicinas, preparar escritos, hacer vendajes y ayudar en las cirugías.
A los 20 años entró como estudiante de medicina en el Hospital de Saint Bartholomew, de Londres, pasando los exámenes 18 meses más tarde. Si bien su tutor intentó prepararlo para la práctica general, el interés personal fue enfocado hacia la cirugía. Como muchos otros que aspiraban a ser cirujanos, Paget pasaba mucho tiempo en la sala de disección durante su entrenamiento.
En 1835 su nombre apareció en la literatura médica por primera vez debido a la observación de Trichinella spiralis en el cuerpo humano, dando una narración detallada de esas manchas calcificadas vistas en los músculos de autopsias identificándolos como minúsculos gusanos en sus cápsulas (1).
Durante los 15 años siguientes a la graduación, Paget se dedicó a una variedad de labores profesionales. Enseñó anatomía y fisiología sirviendo como subeditor en la Gazeta Médica, revisando libros y preparando artículos para la Enciclopedia Penny y el Diccionario Biográfico. Tradujo artículos médicos al lenguaje alemán, francés, holandés e italiano (3).
Fue encargado del museo de patología del Hospital de Saint Bartholomew publicando un catálogo de 487 páginas. Como consecuencia de este excelente trabajo, fue invitado a compilar un catálogo descriptivo de los especímenes de John Hunter en el Royal College of Surgeons of England, produciendo finalmente 5 volúmenes de no menos de 1218 páginas y descripciones de 3520 especímenes (4).
Más tempranamente, interesado en la botánica, James Paget había publicado un libro con su hermano a los 20 años llamado «un diseño de la historia natural de Yarmouth y sus cercanías», el cual contenía el nombre de más de 700 insectos y 1000 plantas (5).
Fue elegido fellow de la Royal Society a la edad de 37 años y a los 44 años fue nombrado cirujano extraordinario de la Reina Victoria.
A los 57 años renunció como cirujano de St Bart y aceptó el título de Barón. Cinco años más tarde fue reconocido como cirujano ministro de la Reina Victoria (3).
James Paget fue más un observador y diagnosticador que un hombre de gran técnica quirúrgica. Estudió las varias fuerzas que intervenían en la enfermedad, como la herencia, el ambiente, la historia médica previa y el curso natural de las mismas. También enfatizó la primacía de la limpieza y la manipulación cuidadosa en el tratamiento de las heridas. Realizó hernioplastías y litotomías, removió tumores óseos y recomendó modalidades de tratamiento. Sobre este último tema escribió: «Para tumores cancerosos y recurrentes, la amputación o resección amplia es generalmente recomendable; para tumores inocentes o benignos creciendo sobre huesos, extirpación; para tumores inocentes creciendo en huesos, enucleación. (En cuanto a la enucleación) ... no ha de temerse la recurrencia a partir del crecimiento de remanentes microscópicos, y no es necesario cauterizar las paredes de la cavidad del hueso que contiene el tumor benigno» (1).
James Paget es mejor recordado por aquellas enfermedades que llevan su epónimo, especialmente la osteítis deformante y la enfermedad de Paget de mama, sin embargo sus escritos fueron muchos más numerosos.
Así, fue el primero que describió un caso de Osteocondritis disecans, una enfermedad hoy reconocida como usualmente ocurrida en adultos jóvenes debido a fracturas osteocondrales secundarias a injurias crónicas, que llevan a la tumefacción y fijación de la rodilla (4,6).
La enfermedad de Osggod-Schlatter, recientemente reconocida como una osteonecrosis, es la fragmentación de la tuberosidad anterior de la tibia con tumefacción de tejidos blandos producida también en chicos atletas durante el crecimiento acelerado, fue reconocida por Paget antes de la aparición de los rayos X con lo que se hizo la descripción original (4,6).
En cuanto al síndrome del tunel carpiano, fue el primero en darse cuenta que el nervio mediano podría ser comprimido en la muñeca, dando una descripción detallada de los síntomas del mismo en dos pacientes. Uno había padecido una fractura distal de radio y el otro había tenido una cuerda apretada fuertemente en la muñeca (3,7).
Sus contribuciones a la cirugía pueden ser medidas por la extensión y diversidad de sus magistrales artículos. Entre ellos se destacan: riesgo quirúrgico en pacientes con varias enfermedades, hernias estranguladas, tratamiento del carbunclo, calamidades de la cirugía, cáncer siguiendo a ictiosis de la lengua, estrechez del esófago, cuerpos libres en articulaciones, cáncer de pene, fibrosarcoma de los músculos abdominales, abscesos recurrentes, fracturas de la pierna, anestesia y antisepsis. Además publicó otros artículos, entre los que se destacaron aquellos sobre trombosis de la vena axilar, retención urinaria y escaras de decúbito (1,4). Incluyó este último tema en la enseñanza de la medicina moderna y realizó estudios y observaciones que tienen vigencia hasta nuestros días, diseñando una cama de agua para la prevención de las mismas (8).
En 1874 en un sucinto ensayo titulado: On disease of the mammary areola preceding cancer of the mammary gland describió 15 casos de la enfermedad que lleva su nombre como una erupción areolar y periareolar escamosa, eritematosa y húmeda que en la mayor parte de los casos se asocia con un carcinoma mamario intraductal o invasor subyacente. También describió la enfermedad de Paget extramamaria, neoplasias de piel que frecuentemente involucran la región anogenital, caracterizada histológicamente por las típicas células anaplásicas grandes con un halo claro perinuclear que se observan en la epidermis (4,9).
En 1877 el descubrió 5 casos de una enfermedad no descripta que el llamó «osteítis deformante», que actualmente lleva su nombre. Sus casos fueron ejemplo de la forma poliostótica y él astutamente observó la mayoría de sus complicaciones (10).
En 1844, James Paget contrajo matrimonio con Lidia North, luego de un noviazgo de 8 años (11). Cuenta la bibliografía que Paget, si bien era un estudiante distinguido, pasaba la noche anterior al examen sin dormir y la única otra ocasión que «sufrió» el insomnio fue cuando conoció a Lidia. Ingeniosamente la declaró como «la indiscreción que fue el evento más feliz de mi vida». Paget atribuyó una gran parte de sus logros a su esposa y expresó sus sentimientos en una carta: «Me siento paralítico sin vos, la mitad de mí pierde sentido y se vuelve inútil».
Con algunas de sus múltiples frases se define su pensamiento y personalidad, su espíritu cientificista y su profunda fe cristiana: «Una medida completa de una buena reputación pública ciertamente llegará, sin ser buscada, a todos los que la merezcan, ya sea por su conocimiento o por su cautela, atención laboriosa, nobleza u otras buenas cualidades; pero la reputación, medida sólo o principalmente por el dinero, puede ser obtenida por el más ignorante a través de la agresividad, de la autopropaganda, o por mera impudicia» (1).
«Frecuentemente se dice, o implica, que en nuestra profesión, un hombre no puede ser práctico y científico a la vez; ciencia y práctica pueden ser, para cierta gente, incompatibles. Cada hombre, dicen, debe dedicarse a una o a la otra. Estas cosas han sido dichas por mucho tiempo, y es pura necedad» (10).
«Cuando dos creencias parecen incompatibles, no se sigue de ello que una es verdadera y la otra es falsa; las dos pueden ser verdaderas. Y ciertamente aún así como el crecimiento del conocimiento ha armonizado muchas verdades que parecían en discordia, también alcanzará evidencias claras para la unidad entre teología y ciencia».
«La caridad está en hospitales en el servicio de los pobres; pero la mayor caridad es producida en la constante simpatía y caballerosidad, en la paciencia y la propia entrega, la única ley del amor cristiano» (4).
«Yo aprendí más que nunca el valor o necesidad de siempre remitirse, si es posible, a un gran libro, volumen y página de la cita, o de donde es hecho cada postulado, y la necesidad similar de verificar cada referencia hecha por otro».
James Paget nos dejó varias enseñanzas: él abarcó las distintas especialidades quirúrgicas, clínicas y la anatomía patológica, sin laboratorios ni imágenes, simplemente observando y asociando, siendo metódico y curioso.
Con sólo esto logró enriquecer el conocimiento médico en forma incalculable.

BIBLIOGRAFÍA
1. Vital Shenoy B, Scheitaaver BW. Sir James Paget, FRS. Mayo Clin Proc 1983;58:51-5
2. Scully C, Levers B. The person behind the eponym: Sir James Paget. J Pathol Med 1994;23(8):375-6
3. Sir James Paget (1814-1899). JAMA 1966;196(3):284-5
4. Buchanan W. The contribution of Sir James Paget (1814-1894) to the study of rheumatic disease. Clin Rheumatol 1997;16(5):491
5. Yay V. A portrait in history. Sir James Paget: surgeon to Queen Victoria. Arch Pathol Lab Med 1999;123(11):995
6. Steinberg ME, Steinberg AR. Osteonecrosis. En: Kelley. Textbook of Rheumatology. Saunders 4ta ed.1993;97:1641-8
7. Piroski MW. Sir James Paget and the carpal tunnel syndrome. Neurology 1985;35(3):448
8. Bliss MR. Acute pressure area care: Sir James Paget´s legacy. Lancet 1992;339:221-3
9. Rosemberg A. Bones joints and soft tissue tumors. En: Robbins Pathologic basis of disease. Saunders 6ta ed. 1999;28:1225-7
10. Resnik D. Paget Disease of bone: current status and a look back to 1943 and earlier. AJR 1988;150:249-54
11. Coppes-Zantinga AR, Coppes MJ. Sir James Paget (1814-1889): a great academic victorian. J Am Coll Surg 2000;191(1):70-4