Sergio A. Nemi
Rev HPC ; :
INTRODUCCIÓN
Con el término tromboembolismo venoso (TEV) agudo se incluye a la trombosis venosa profunda (TVP) y al tromboembolismo pulmonar (TEP), que deben considerarse como diferentes manifestaciones de una misma enfermedad.
Entre los pacientes con TEP confirmado, se puede evidenciar TVP por venografía en 70 a 75%1 de los casos y en 50% por ecografía venosa2, de las cuales dos tercios involucran venas proximales (1,3).
Por otro lado aproximadamente la mitad de los pacientes con TVP tiene alteraciones en la gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión (V-Q) (4-7).
El TEV es un desorden que afecta a millones de personas en todo el mundo, especialmente a aquellas que tienen factores predisponentes como inmovilización, fracturas, cirugías mayores, enfermedades graves, estados de hipercoagulabilidad y otros.
Es responsable de una tasa de mortalidad a 30 días que, aún con el tratamiento adecuado, ronda 6% (8,9) en caso de TVP y entre 8 y 12% en caso de TEP (10-13).
La mortalidad del TEV está fuertemente asociada con la edad (8,10) y la presencia de cáncer (14) o enfermedad cardiovascular (12).
La incidencia anual del TEV sintomático varía entre 70 y 120 casos por cada 100.000 habitantes (8,15,16), con una relación TVP:TEP 2:1 (10,14), que pasa a ser casi 1:1 en estudios con autopsias (8,17). Si se analiza solamente el grupo de mayores de 80 años, la incidencia anual por cada 100.000 habitantes es aproximadamente de 500 (8).
La complejidad de este cuadro se relaciona con dos puntos principales, uno tiene que ver con el diagnóstico y el otro con el tratamiento.
Respecto al primero, las manifestaciones clínicas y los exámenes complementarios básicos como el electrocardiograma (ECG), la radiografía de tórax y los gases en sangre, aisladamente son poco sensibles y poco específicos (18-21). Cuando se analizan combinados aumenta la sensibilidad pero no la especificidad, por lo que solos nunca son suficientes para sostener el diagnóstico ni para excluirlo.
Sumado a esto, los métodos gold standard que son la venografía en caso de TVP, y la angiografía pulmonar en caso de TEP son invasivos, técnicamente dificultosos, y no están disponibles en todos los centros (22).
El segundo punto tiene que ver con el tratamiento anticoagulante y eventualmente fibrinolítico, el cual implica un riesgo considerable de complicaciones, en particular sangrados (23-31), por lo que se debe lograr la mayor certidumbre posible para no someter a estos pacientes a un riesgo innecesario.
Todo esto hace que los márgenes para decidir que el diagnóstico es suficientemente probable como para iniciar tratamiento, o suficientemente improbable como para no hacerlo, sean muy estrechos.
Tomando la mortalidad a 3 meses, la mayoría de los pacientes con TEP mueren en las primeras 24 horas y muchos se diagnostican postmortem (32). Por ese motivo se acepta iniciar tratamiento con la sospecha clínica. El siguiente paso es decidir si se continúa o suspende la anticoagulación según los resultados de los subsiguientes estudios (33,34).
Para poder asumir que un paciente tiene TEV agudo y que se justifique la anticoagulación prolongada, un estudio o un grupo de estudios deben alcanzar un valor predictivo positivo como mínimo de 85% (22).
De igual forma para poder excluirlo y no iniciar o suspender la anticoagulación, ese o esos estudios deben lograr un valor predictivo negativo del 95% o menos de 2% de probabilidad de que el paciente desarrolle un TEV agudo en los próximos meses(22).
En otras palabras, hay que lograr mediante el interrogatorio, el exámen físico, y los exámenes complementarios (de los menos invasivos a los más invasivos), cruzar el «umbral de tratamiento» o el de «no-tratamiento» (fig. 1).
El objetivo de esta revisión es describir la estrategia diagnóstica que aplicamos en nuestro hospital, para lograr en forma racional y segura, utilizando los recursos con los que contamos, decidir iniciar o no el tratamiento, sin necesidad de acudir a los métodos más invasivos que constituyen el gold standard.
Creemos que puede ser implementada en cualquier institución de salud de tercer nivel, ya que usamos métodos simples disponibles en la gran mayoría de estos centros.
Figura 1. Esquema de seguridad para tratamiento vs no-tratamiento de acuerdo a probabilidad de TEV.
HISTORIA NATURAL DEL TROMBO EMBOLISMO VENOSO
Para comprender la racionalidad del esquema diagnóstico que propondremos, es importante recordar algunos de los componentes de la historia natural del TEV (22,35).
Trombosis venosa profunda distal
Es la TVP que involucra solamente venas de las pantorrillas. Debido a que aproximadamente el 90% de las TVP comienzan distalmente (36-38), algunas particularidades de este tipo de trombosis adquieren gran importancia:
a) 20-30% de las que no se tratan se extenderán hacia las venas proximales (37,39)
b) la mayoría de las que se extienden lo hacen dentro de la primer semana (12,20,39)
c) es poco frecuente que sean sintomáticas (20,37)
d) rara vez causan embolismo pulmonar (20).
Trombosis venosa profunda proximal
Las TVP proximales son las de mayor relevancia clínica ya que:
a) el 80% de las TVP sintomáticas son proximales (37)
b) cerca de la mitad de los pacientes con TVP proximal sintomática tendrán embolismo pulmonar o recurrencia a los 3 meses si no se inicia tratamiento (41)
c) entre los pacientes con TVP proximal sintomática sin síntomas pulmonares, la mayoría tiene alteraciones en la gammagrafía pulmonar, y el 45% alta probabilidad gamagráfica de TEP (4-7)
Tromboembolismo pulmonar
Es la complicación más grave y el evento final de la historia natural del TEV. Los puntos destacables son los siguientes:
a) el TEP agudo sin tratamiento tiene una mortalidad de 30% (42) (la cual con anticoagulación se reduce aproximadamente a 10%) (10-12) y una probabilidad de recurrencia de 50% a los 3 meses (41)
b) la mitad de los casos sintomáticos involucran arterias principales o lobares (44,45)
c) la mayoría de las muertes se producen en las primeras 24 horas (muchos de estos TEP se diagnostican por autopsia) (32)
d) el 10% de los TEP sintomáticos mueren en la primer hora de iniciados los síntomas (43)
e) 5-10% de los pacientes se presentan en shock (TEP masivo), con una mortalidad de hasta el 50% (12,46,47)
f) casi la mitad tienen disfunción ventricular derecha por ecocardiograma en el momento del diagnóstico, lo cual se asocia con una mayor mortalidad a corto plazo (12,46,48,49).
Teniendo en cuenta la historia natural del TEV, en pacientes con sospecha de TEP se puede hacer el diagnóstico indirectamente detectando una TVP asintomática (3,50).
Por otra parte, ante estudios no-diagnósticos, si se excluye una TVP proximal el riesgo inmediato de TEP es bajo (51,52). Finalmente, si no se desarrolla TVP proximal en los siguientes 7-14 días, también es bajo el riesgo a largo plazo (51,52).
ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS
Existen descriptos numerosos algoritmos que combinan la «sospecha clínica» o «probabilidad pre-test», con los métodos diagnósticos disponibles (dímeros-D, ecografía venosa de miembros inferiores, gammagrafía pulmonar, angio tomografía (ATC) y angio-resonancia (ARM), para confirmar o excluir el TEV minimizando el uso de la angiografía pulmonar y de la venografía.
Probabilidad pre-test
La probabilidad pre-test o sospecha clínica se basa en el interrogatorio, los antecedentes, el examen físico, y los exámenes complementarios más simples como la radiografía de tórax, el ECG y los gases en sangre.
Es fundamental para la interpretación de los resultados de la ecografía venosa, los dímeros-D, la gammagrafía pulmonar y la ATC, ya que el valor predictivo de cualquier método diagnóstico depende de la probabilidad clínica.
Como se señalará después para el TEP, es válido establecerla tanto empíricamente (19,53-55) como mediante scores objetivos (51,56,57).
Existen scores diagnósticos de TVP similares a los de TEP que clasifican a los pacientes con sospecha clínica en baja, moderada o alta a la probabilidad pre test (58,59).
Factores de riesgo
En 1884, Rudolph Virchow propuso que la trombosis venosa era el resultado de al menos uno de tres mecanismos fisiopatológicos (60):
1) daño del endotelio vascular
2) estasis del flujo sanguíneo
3) estado de hipercoagulabilidad.
Actualmente la hipótesis de Virchow sigue vigente, con notables adelantos respecto al conocimiento de los factores que afectan a alguno de los 3 mecanismos, directa o indirectamente (61).
Existe además el TEV idiopático (aproximadamente el 30% de los TEV) (62), que es aquel que ocurre sin un desencadenante obvio.
Una parte de estos pacientes tienen algún tipo de trombofilia congénita o adquirida, pero a otros no se les puede demostrar ninguna alteración bioquímica o genética (63).
A los factores predisponentes para TEV se los puede clasificar en fuertes, intermedios o débiles según sus correspondientes Odds Ratio (tabla 1) (61).
En grandes series de pacientes con TEV confirmado, más de 95% tenían por lo menos 1 de estos factores de riesgo (64).
Por otra parte a mayor número de factores predisponentes mayor riesgo de TVP (66).
Tabla 1. Factores de riesgo para TEV (56,57,60,61,65).
|
Fuertes (Odds Ratio >10) |
Intermedios (Odds Ratio 2-9) |
Débiles (Odds Ratio <2) |
|
Cirugía mayor reciente* |
TEV previo |
Inmovilización |
|
Trauma mayor |
Cateterismo venoso central |
Edad >40 años |
|
Fractura de MIa o cadera# |
Cáncer activo Quimioterapia |
Embarazo** |
|
RTRb o cadera# |
ICCc |
Viajes largos## |
|
Lesión de médula espinal# |
Insuficiencia respiratoria |
Cáncer oculto |
|
ACVd con parálisis |
Várices |
|
|
AOe TRHf Cesárea Puerperio |
Tabaquismo |
|
|
Trombofilia |
Obesidad |
|
|
Artroscopía de rodilla |
*abdominal o torácica con anestesia general de más de 30 minutos. #dentro de los 3 meses. **cercano al parto.
##más de 6 horas en automóvil o avión. a miembro inferior b reemplazo total de rodilla. c insuficiencia cardiaca congestiva.
d accidente cerebrovascular. e anticonceptivos orales. i terapia de reemplazo hormonal.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Si bien su incidencia en la población es muy elevada, sólo el 25% de los pacientes con síntomas compatibles tienen TVP (63,67).
Además de causar dolor agudo y edema del miembro afectado, puede evolucionar al síndrome postflevítico por daño estructural de las valvas venosas (35,68). Si no se trata, la principal complicación de la TVP es el embolismo pulmonar.
A continuación se analizarán los elementos que se utilizan para diagnosticar o descartar TVP.
Figura 2. Algoritmo propuesto para diagnosticar TVP minimizando el uso de la venografía.
Examen físico
Como ya se comentó, los signos y síntomas son inespecíficos, y sumado a esto la mayoría de los pacientes con TVP se encuentran asintomáticos (69).
Usualmente las TVP posquirúrgicas son asintomáticas y resuelven espontáneamente, debido probablemente a que los trombos son pequeños y no ocluyen totalmente la vena comprometida (70,71).
Los pacientes con TVP aguda sintomática, habitualmente comienzan con dolor y edema en la pantorrilla de una pierna (69), que empeoran con la deambulación y
mejoran con el reposo.
Puede haber enrojecimiento, dolor y aumento de la temperatura local (69).
Los pacientes demoran en consultar en promedio 7 días desde el comienzo de los síntomas (72). En ese lapso usualmente el dolor empeora y el edema progresa hacia el hueco poplíteo y el muslo.
Más de 80% de los pacientes sintomáticos tienen TVP proximal (37,69,73).
El compromiso ileofemoral es frecuente en el período periparto (74) o en caso de masas o cirugías recientes de la zona pélvica (75), pero sólo 10% de los pacientes con TVP tienen compromiso ileofemoral aislado (76).
También la TVP asociada con el uso de anticonceptivos orales o con el síndrome antifosfolipídico puede comenzar en el sistema ileofemoral (77).
En estos casos el dolor habitualmente comienza en la zona de los glúteos o la ingle, luego se extiende hacia el muslo y aparece edema en la parte proximal del miembro afectado (73).
Sin tratamiento, el edema se extiende a todo el miembro, el cual se torna doloroso y de color oscuro, a veces con desarrollo de venas colaterales prominentes. Este cuadro se conoce como flegmasia cerulea dolens (75).
Por último y como conclusión, aunque un paciente se presente con síntomas típicos y exista una alta probabilidad pre-test, esto no es suficiente para asumir que el paciente tiene TVP. El diagnóstico de TVP debe confirmarse con algún método de imágenes.
Ecografía venosa de miembros inferiores
La ecografía por compresión venosa de alta resolución en tiempo real modo-B, con o sin el complemento del doppler, tiene una sensibilidad y especificidad mayor de 95% para diagnosticar TVP proximal en pacientes sintomáticos, y es el estudio no invasivo de elección (3,63,69).
En caso de trombosis distal o en pacientes asintomáticos, a pesar de que mantiene una alta especificidad, la sensibilidad del método disminuye considerablemente,
por lo que no debe utilizarse como screening en poblaciones de riesgo (tabla 2) (3).
Tabla 2. Sensibilidad y especificidad de la ecografía venosa para el diagnóstico de TVP de miembros inferiores (3).
|
Probabilidad pre-test |
Sensibilidad |
Especificidad |
|
Alta (TVP proximal) |
94% |
100% |
|
Moderada (TVP proximal) |
83% |
99% |
|
Baja (TVP proximal) |
80% |
98% |
|
Alta (TVP proximal y distal) |
91% |
100% |
|
Moderada (TVP proximal y distal) |
61% |
99% |
|
Baja (TVP proximal y distal) |
67% |
98% |
Como ventaja respecto a otros tests, con la ecografía se pueden detectar variantes anatómicas, y hacer diagnósticos alternativos como quistes de Baker, hematomas profundos, tromboflebitis superficiales o celulitis, que expliquen los síntomas del paciente en caso de no detectarse TVP o asociados a ella (63).
Ecografía venosa de miembros inferiores seriada
Consiste en repetir la ecografía venosa por lo menos una vez a la semana (o antes si los síntomas empeoran), e idealmente a las dos semanas de la primera negativa (63,67,78).
Entre 10 y 20% de los pacientes sintomáticos con una ecografía venosa negativa tienen TVP distal aislada (37), de las cuales 20-30% progresarán hacia las venas proximales (39).
Por eso es que estrictamente no se puede considerar descartada la TVP con una ecografía inicial negativa, aunque en tal caso es correcto suspender la anticoagulación hasta confirmarla o excluirla definitivamente. En esta situación la ecografía venosa seriada ha demostrado ser una opción adecuada y segura (63,67).
Si bien es una estrategia útil para evitar la venografía, resulta costosa, ya que sólo a 1-2% de los pacientes se les detecta TVP proximal en la segunda o tercer ecografía (20,67,78).
Con la asociación de la probabilidad pre-test y los dímeros-D (79) se disminuye significativamente la necesidad de ecografías seriadas (80).
Dímeros D
El dímero-D es un producto de degradación del trombo, y el marcador serológico de trombosis más ampliamente utilizado (69).
Como regla general los dímeros-D, independientemente del método que se utilice para su determinación, solo son útiles para descartar TEV, ya que se elevan en muchas otras circunstancias como hemorragias, cirugías recientes, traumatismos, cáncer, hipertensión pulmonar crónica, sepsis, edad avanzada y embarazo(81,82).
Existen 2 tipos de determinaciones de dímeros-D (22): los de muy alta sensibilidad (98% o más) (55), y los de moderada a alta sensibilidad (85-98%) para TEV.
Los primeros se determinan con técnica de inmunoensayo (ELISA) con un punto de corte de 500 U/ml. Tienen un valor predictivo negativo suficiente para descartar TEV (55), pero son técnicamente dificultosos y su especificidad es de tan sólo 40%.
Los otros se realizan mediante una técnica rápida de ELISA o aglutinación y son un poco más específicos, pero tienen un valor predictivo negativo que no alcanza para descartar TEV por sí solos (83).
Los tests de aglutinación con sangre entera de este último grupo, pueden realizarse al pie de la cama en pocos minutos, y tienen una sensibilidad y especificidad que rondan el 85% y el 70% respectivamente (52,83,84).
La utilidad práctica de las técnicas más rápidas se basa en su combinación con la sospecha clínica (52,83). Junto con baja sospecha clínica, un resultado negativo es suficiente para decidir no iniciar tratamiento, ya que menos del 2% de estos pacientes desarrollarán TVP en los siguientes 3 meses (79,85,86).
Venografía
A pesar de ser el método gold standard para el diagnóstico de TVP (69), tiene ciertas limitaciones que la hacen inadecuada para su uso rutinario.
Es un procedimiento que requiere personal experimentado para su realización e interpretación, la colaboración del paciente, y un acceso venoso adecuado en la pierna afectada.
Además es una técnica invasiva que se asocia con hasta 20% de efectos adversos menores como dolor local, reacciones en piel, flebitis superficial postinyección, náuseas, vómitos y mareos, 5% de reacciones alérgicas severas e insuficiencia renal, y 1-2% de tromboflebitis secundarias al procedimiento (87).
La venografía es el único método confiable para el diagnóstico de la TVP asintomática, distal aislada, o limitada a las venas iliacas y cava inferior. Se recomienda su utilización en caso de (63):
a) primera ecografía venosa negativa e imposibilidad de ecografía seriada
b) alta sospecha clínica con síntomas graves y ecografía venosa negativa
c) baja sospecha clínica con ecografía positiva
Score para diagnóstico de trombosis venosa profunda
Wells y colaboradores elaboraron un score basado en parámetros clínicos para calcular la probabilidad pre-test de TVP (58). Combinaron los resultados con los de la ecografía venosa, utilizando la venografía como el gold standard, y realizaron seguimiento durante tres meses para evaluar complicaciones tromboembólicas. Esos pacientes fueron clasificados según el puntaje obtenido en tres grupos: baja, moderada y alta probabilidad de TVP.
Un score simplificado fue publicado por los mismos autores (59) y posteriormente validado en otros trabajos que incluyeron tanto pacientes internados como pacientes en guardia (88,89).
Los resultados mostraron que 3%, 17% y 75% de los pacientes con baja, moderada, y alta probabilidad respectivamente tuvieron TVP (tabla 3) (59).
Tabla 3. Modelo clínico para diagnóstico de TVP.
| Variable clínica | Puntos |
| Cáncer activo (1) |
1 |
| Reposo en cama (2) o cirugía mayor (3) |
1 |
| Parálisis, paresia, o inmovilización reciente con yeso de miembros inferiores |
1 |
| Dolor localizado (4) |
1 |
| Edema de toda la pierna |
1 |
| Edema en pantorrilla >3 cm de diámetro (5) |
1 |
| Edema con godet (6) |
1 |
| Venas colaterales superficiales (7) |
1 |
| Diagnóstico alternativo (8) |
-2 |
|
Puntaje total |
Probabilidad pretest |
Prevalencia de TVP |
|
>2 |
Alta |
75% |
|
1-2 |
Moderada |
17% |
|
<1 |
Baja |
3% |
1 en tratamiento actual o en los 6 meses previos, o paliativo. 2 más de 3 días. 3 en las últimas 4 semanas. 4 en la zona de distribución del sistema venoso profundo. 5 comparada con la otra pierna y medido a 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial. 6 más marcado en la pierna sintomática. 7 no varicosas. 8 tanto o más probable que TVP.
En caso de no contar con los estudios en el momento, a los pacientes clasificados como de moderada o alta probabilidad se los debe empezar a anticoagular inmediatamente hasta poder realizarlos, mientras que en los de baja probabilidad de TVP se los puede retrasar hasta 24 hs sin iniciar tratamiento (69).
Algoritmo propuesto
El algoritmo propuesto para el diagnóstico de TVP se detalla en la figura 3.
*Revisar informe ecográfico por eventual TVP antigüa más que aguda. Considerar venografía.
Figura 3. Algoritmo propuesto para diagnosticar TVP minimizando el uso de la venografía
Situaciones en las que se considera trombosis venosa profunda confirmada
a) venografía anormal
b) ecografía positiva más moderada o alta sospecha clínica más no historia de TVP en el mismo territorio (34,90).
Situaciones en las que se considera trombosis venosa profunda excluida
a) venografía normal
b) ecografía venosa seriada negativa20
c) ecografía venosa negativa + baja sospecha clínica (59,20) o dímeros-D negativos (69)
d) dímeros-D negativos + baja sospecha clínica (91).
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Su diagnóstico es uno de los más desafiantes con los que nos enfrentamos los médicos durante la práctica diaria en guardia, en internación de clínica médica, cardiología, unidad de cuidados intensivos, y también en ortopedia y traumatología, cirugía y obstetricia.
Esto se debe a su alta mortalidad sin tratamiento (42), a que entre 70 y 80% de los pacientes con sospecha clínica (disnea, dolor pleurítico) no tienen TEP (19,51,92), y a que más de la mitad de los que tienen TEP no se diagnostican.
Examen físico
Entre los pacientes con sospecha clínica, no hay ningún síntoma de presentación que logre diferenciar bien a los pacientes con y sin TEP, con excepción del dolor pleurítico, la disnea súbita y la hemoptisis, más frecuentes entre los que tienen TEP (18,93). Sin embargo la hemoptisis es rara como síntoma de presentación del TEP (93).
Los pacientes con TEP habitualmente están taquipneicos (más de 20 respiraciones por minuto) y menos frecuentemente taquicárdicos (18).
Hay otros signos sugeridos como más frecuentes en pacientes con TEP, como la presencia de cuarto ruido cardíaco, el componente pulmonar del segundo ruido aumentado, y rales inspiratorios (18,93).
La fiebre, definida como temperatura axilar mayor a 37,7 ºC sin otra causa aparente, se presenta en 14% de los pacientes con TEP, con o sin infarto pulmonar. Si se toma como limite inferior 37,5 ºC se llega hasta 50% (94).
La temperatura axilar mayor a 38,3 ºC sin otra causa es muy sugestiva de infarto pulmonar, aunque rara vez llega a 39,4 ºC (94).
Gases en sangre
Alrededor de 25% de los pacientes con TEP tienen una PO (2) superior a 80 mmHg, y hasta el 15% tienen un gradiente A-a inferior a 20 mmHg, por lo que la PO (2), la PCO (2), e incluso el A-a normales no son suficientes para excluir TEP (18,95).
Existe una buena correlación entre el A-a y la severidad del TEP, y al igual que cualquier otro elemento de sospecha clínica, sólo es útil en combinación con otros. (96)
Una PO (2) mayor a 80 mmHg, con una frecuencia respiratoria menor a 20 y dímeros-D negativos en pacientes con sospecha de TEP, tienen un valor predictivo negativo entre 95 y 100% (97,98).
Electrocardiograma
La mayoría de los signos electrocardiográficos sugestivos de TEP surgieron de trabajos que incluyeron pacientes con el diagnóstico confirmado, y no pacientes con sospecha clínica (18,99).
En un trabajo bien diseñado que evaluó pacientes con sospecha de TEP, la taquicardia y el bloqueo incompleto de rama derecha fueron los únicos hallazgos encontrados más frecuentemente en los pacientes con TEP (100).
Entre los pacientes con TEP sin enfermedad cardiopulmonar previa, lo más frecuente son las alteraciones inespecíficas del segmento ST o de la onda T. El 30% tiene ECG normal, y 90% ritmo sinusal (18).
Radiografía de tórax
Aproximadamente 15% de los pacientes con TEP tienen radiografía de tórax normal (18,101,102).
En pacientes con TEP agudo y radiografía anormal, los hallazgos más frecuentes según el estudio PIOPED son las atelectasias y opacidades del parénquima pulmonar (18,101), mientras que en el estudio ICOPER con más de 2000 pacientes fue la cardiomegalia, seguido por el derrame pleural, un hemidiafragma elevado, agrandamiento de la arteria pulmonar y atelectasias (102).
Se han descripto alteraciones en la radiografía de tórax específicas para TEP agudo, pero todas con muy baja sensibilidad (tabla 4).
Tabla 4. Sensibilidad y especificidad de los signos de la radiografía de tórax para el diagnóstico de TEP (101).
|
Signo radiográfico |
Sensibilidad |
Especificidad |
| Signo de Westermark | ||
| -derecho |
14% |
92% |
| -izquierdo |
7% |
96% |
| Joroba de Hampton | ||
| -derecha |
22% |
82% |
| -izquierda |
24% |
82% |
| Signo de Fleischner |
20% |
80% |
El signo de Westermark es la oligoemia distal a un vaso de gran calibre, y al igual que otros signos radiográficos es poco sensible (sobre todo del lado izquierdo) pero muy específico.
La joroba de Hampton, que es una opacidad con base pleural y borde medial convexo, y la arteria pulmonar central prominente o signo de Fleischner, son algo más sensibles pero menos específicos que la oligoemia.
Gammagrafía pulmonar de ventilación y perfusión
Es el estudio de elección ante la sospecha clínica de TEP. Basándose en el likelihood ratio (LR) correspondiente (tabla 5) según los resultados del estudio PIOPED, se pueden clasificar los resultados de la gammagrafía pulmonar en 3 categorías: normal, de alta probabilidad, o no-diagnóstica (93).
Las gammagrafías no-diagnósticas se obtienen aproximadamente en 65% de los pacientes con sospecha clínica de TEP, e incluyen los resultados de baja o intermedia probabilidad (19,51,53,103). Las gammagrafías de alta probabilidad sólo en 10% de los casos (19,51,53,103) y en 50% si se analizan solamente los pacientes con el diagnóstico confirmado por angiografía (51,53).
El 25% restante lo constituyen las gammagrafías que son clasificadas como normales o casi normales (19,51,53,104).
Radiografía de tórax y gammagrafía pulmonar de perfusión
La mayor parte de los estudios a partir de los cuales se obtuvieron los datos que hoy se conocen, utilizaron gammagrafía V-Q para el diagnóstico de TEP (19).
En nuestro hospital al igual que en otros lugares, sólo se utiliza la gammagrafía de perfusión junto con una radiografía de tórax.
Esto se debe a las dificultades técnicas que implica hacer una gammagrafía de ventilación, particularmente en pacientes ancianos, además del mayor costo.
En los centros donde se realiza el estudio completo, se acepta iniciar con la perfusión. Si esta es normal termina el estudio y se informa así. Si no, se realiza la ventilación para correlacionarla con los defectos de perfusión, y determinar si existe alta probabilidad de TEP o una combinación no diagnóstica (105).
En 1996 se publicó un estudio que incluyó 890 pacientes con sospecha de TEP, a los cuales se los evaluó con una gammagrafía únicamente de perfusión más la sospecha clínica (106). A los que no tuvieron un resultado normal o casi normal en la gammagrafía se les realizó además angiografía. Se concluyó que utilizando la gammagrafía de perfusión se pueden lograr resultados comparables a los obtenidos con gammagrafía V-Q cuando se los correlaciona con la probabilidad clínica.
Finalmente, hay trabajos que compararon la combinación «gammagrafía de perfusión-radiografía de tórax » con «gammagrafía V-Q», y encontraron una buena correlación entre los dos métodos en la mayor parte de los casos (105,107). La excepción fueron los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que tenían radiografías de tórax con alteraciones del parénquima pulmonar (105).
Tabla 5. Resultados de la gammagrafía pulmonar y sus respectivos likelihood ratio.
| Resultado de la gammagrafía |
LR |
|
| Alta probabilidad |
18 |
|
| Moderada probabilidad | No diagnóstica |
1,2 |
| Baja probabilidad | No diagnóstica |
0,36 |
| Normal / casi normal |
0,04 |
Ecografía venosa de miembros inferiores
Es un elemento muy útil para los pacientes con sospecha de TEP y resultados no diagnósticos de la gammagrafía pulmonar.
Es menos probable detectar TVP proximal en los TEP de menor extensión (2).
Hasta un cuarto de los pacientes con TEP tienen evidencias clínicas de TVP (20,108). En estos casos se puede realizar la ecografía venosa como primer estudio (109).
No se descarta TEP con una ecografía venosa bilateral de miembros inferiores negativa, aunque la probabilidad disminuye ligeramente (LR negativo aproximado de 0,7) (22).
Tampoco sería adecuado realizarla como estudio inicial, ya que si se hiciera una ecografía venosa de ambos miembros inferiores a todos los pacientes con sospecha de TEP, solo sería positiva en el 5 a 15% de los casos (50).
Ecografía venosa de miembros inferiores seriada
Es una opción adecuada para evitar la angiografía en la mayoría de los pacientes con sospecha de TEP, resultados no-diagnósticos de los tests no invasivos y primer ecografía negativa (51,52).
En los pacientes que tuvieron TEP y resultados nodiagnósticos, la primer ecografía venosa será negativa en el 20% a pesar de haber tenido TVP proximal. Esto puede ser debido a que no queda TVP residual o a que solamente queda un pequeño trombo distal (22). En estos casos el riesgo de recurrencia de TEP es bajo pero no despreciable (13,55,110).
Sin embargo no ocurrirá otro TEP si previamente no se desarrolla una nueva TVP proximal, lo cual sucede en la gran mayoría de los casos durante las siguientes 2 semanas (13,55,110).
Este es el fundamento teórico para el uso de la ecografía venosa seriada en los algoritmos diagnósticos de TEP, validada en estudios bien diseñados (51,52,111).
Analizando datos de esos trabajos, muy pocas ecografías venosas (2%) fueron positivas a la semana o a las dos semanas, y entre los pacientes que tuvieron ecografías venosas seriadas negativas, solamente el 1% tuvo TEV en los siguientes 6 meses, similar a lo que se espera con una angiografía negativa (110,138).
Dímeros D
Muchas de las consideraciones respecto a los dímeros-D en TEP se comentaron para la TVP.
Vale resaltar una vez más que cualquiera sea el método que se utilice para su determinación, sólo son útiles para excluir TEV (83,104).
Hay correlación entre el nivel de aumento de dímeros-D y la extensión del TEP(2,112,113).
Los de moderada a alta sensibilidad solo deben utilizarse en pacientes con baja sospecha clínica o en combinación con otros tests diagnósticos (22,93). La combinación dímeros-D de moderada a alta sensibilidad negativos y baja probabilidad clínica tienen un valor predictivo negativo de 99% (52,83,104).
Ecocardiograma
No es adecuado como estudio de rutina, pero resulta de mucha utilidad en ciertas circunstancias, como en pacientes críticos o cuando se sospecha TEP masivo (22).
En esta última situación la sensibilidad del método aumenta hasta casi el 80% (114) y además sirve para descartar otras posibles causas de inestabilidad hemodinámica como disección aórtica o taponamiento cardíaco.
Por ecocardiograma transtorácico o transesofágico se pueden ver parámetros indirectos de TEP, como dilatación o disfunción ventricular derecha inexplicada e insuficiencia tricuspídea severa, con una sensibilidad de 50% y una especificidad de 90% (114-117).
En caso de TEP existe un patrón característico que lo diferencia de otras causas de disfunción ventricular, y que consiste en hipoquinesia de la pared libre sin compromiso apical (117).
Además el ecocardiograma transesofágico, a diferencia del transtorácico, puede detectar directamente émbolos en las arterias pulmonares centrales con alta especificidad (>90%) (118), aunque con baja sensibilidad (cercana al 30%) (22).
Por otra parte en pacientes con TEP, la disfunción ventricular derecha por ecocardiograma es un marcador de mal pronóstico inmediato (12,119).
Angio-tomografía
Es un recurso muy utilizado en países como Estados Unidos, (120,121) y figura en algunos algoritmos en lugar de la gammagrafía pulmonar (109,122).
Una de las ventajas respecto a la gammagrafía es que además de diagnosticar TEP puede hacer diagnósticos alternativos. De todas formas la mayor parte de las alteraciones pleurales y parenquimatosas que se encuentran en la ATC, se ven tanto en pacientes con como sin TEP (123).
Se utiliza la ATC helicoidal o espiral debido a la rapidez de obtención de las imágenes.
La sensibilidad y especificidad del método varía considerablemente en los distintos trabajos publicados, llegando en algunos a una sensibilidad mayor de 90% y a una especificidad cercana a 100% (124-127).
El valor predictivo de la ATC depende del nivel de la arteria pulmonar involucrada, variando desde 20% para las ramas subsegmentarias (128) a casi 100% para las principales (129).
Cuando se realizaron revisiones sistemáticas sobre este tema (130,131), se llegó a la conclusión de que la precisión diagnóstica del método había sido inadecuadamente evaluada. Luego hubo trabajos mejor diseñados que clarificaron la utilidad y las limitaciones de la ATC para el diagnóstico de TEP (128,129).
Los TEP subsegmentarios, que son casi 20% de los TEP sintomáticos (44,45,128,131-133), tienen una tasa de recurrencia considerable que no puede ser despreciada clínicamente, y la sensibilidad de la ATC en este grupo no supera el 30% (128).
Los defectos de llenado intraluminales en arterias pulmonares principales o lobares tienen un valor predictivo positivo superior a 85%, similar a una gammagrafía de alta probabilidad (22).
Los defectos de llenado confinados a ramas segmentarias y subsegmentarias se consideran no diagnósticos, como si fuera una gammagrafía de moderada probabilidad (22).
A diferencia de una gammagrafía normal, una ATC normal no excluye TEP (150,155,156). Es equivalente a una gammagrafía de baja probabilidad (22).
Angio-resonancia
Tiene las mismas características y una precisión similar a la ATC (136,137) con dos ventajas adicionales: evita la radiación y no requiere contraste radiográfico.
Angiografía
Aún siendo el método gold standard, 1,6 a 2,2% de los pacientes con sospecha de TEP y angiografía normal desarrollarán TEP al año, dos tercios de los cuales serán fatales (92,110,138).
En muchos lugares está subutilizada (22,93), probablemente por alguna de las siguientes causas:
a) se necesita personal entrenado para su interpretación (93)
b) la disponibilidad es limitada, en muchos lugares no se puede hacer, y en otros solamente se hace los días de semana y en horario laboral
c) implica un alto costo (93)
d) si bien es raro (<0,5%)138, existe mortalidad relacionada con el procedimiento
e) pueden aparecer otras complicaciones como arritmias, hipotensión arterial y reacciones por el contraste (93), que cada vez son menos frecuentes por el uso de contrastes no-iónicos (139,87)
f) está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal (19,53)
g) no es conveniente realizarla en pacientes críticos (19,53).
Por eso todas las combinaciones de estudios menos invasivos y algoritmos tienen como objetivo evitar o minimizar su uso.
La angiografía usualmente está indicada cuando hay gran discrepancia entre la probabilidad clínica y el resultado de los tests menos invasivos. Se recomienda realizarla en caso de (22):
a) imposibilidad de ecografía venosa seriada
b) alta sospecha clínica con síntomas graves y test no-diagnósticos
c) baja sospecha clínica con gammagrafía de alta probabilidad y ecografía venosa negativa.
En estos casos se puede realizar previamente una ATC, ya que si es positiva se confirma el TEP y se evita realizar la angiografía (45,129,130,134,135,140).
Tabla 6. Modelo clínico propuesto por Wells y colaboradores para diagnóstico de TEP.
| Variable clínica |
Puntos |
| Signos y síntomas de TVP* |
3 |
| Ausencia de un diagnóstico alternativo |
3 |
| tanto o más probable que TEP |
1,5 |
| Frecuencia cardíaca >100 l/min | |
| Inmovilización o Cirugía# |
1,5 |
| TVP o TEP previos |
1,5 |
| Hemoptisis |
1 |
| Cáncer** |
1 |
*edema en miembro inferior y dolor a la palpación en zona del sistema venoso profundo. #en las últimas 4 semanas. **en tratamiento actual o en los 6 meses previos, o paliativo
|
Puntaje total |
Probabilidad pretest |
Prevalencia de TVP |
|
>6 |
Alta |
50% |
|
2-6 |
Moderada |
19% |
|
<2 |
Baja |
2% |
Score para diagnóstico de tromboembolismo pulmonar
Wells y colaboradores publicaron en 1998 un score que tomaba en cuenta el examen clínico, los factores de riesgo, y la presencia de un diagnóstico alternativo que explique los síntomas del paciente, en baja, moderada o alta probabilidad de TEP (51).
Posteriormente una versión simplificada publicada por los mismos autores, mantuvo una buena correlación con la prevalencia de TEP en cada grupo (tabla 6)(56). Este modelo fue validado prospectivamente en pacientes con sospecha de TEP (52).
Existen otros scores validados, algo más complejos que el de Wells, como el publicado por Wicki en el año 2001 (tabla 7) (57).
Vale destacar dos puntos importantes. El primero es que cuando se utiliza la valoración subjetiva por médicos experimentados para clasificar a los pacientes, se obtiene una correlación similar a la de los scores (57,141). La ventaja radica en que los métodos objetivos no dependen de quien los aplique.
El segundo punto a considerar es que probablemente el valor predictivo positivo obtenido por los modelos estandarizados sea menor cuando se utilizan fuera del centro de donde surgieron (142).
Sea en forma empírica o estandarizada, la prevalencia aproximada de TEP es mayor a 10% en los pacientes caracterizados como de baja, 25% en los de moderada, y menor 60% en los de alta probabilidad.
Situaciones en las que se considera tromboembolismo pulmonar confirmado
a) angiografía anormal (19)
b) ATC con defecto intraluminal en arteria pulmonar principal o lobar (129,130)
c) gammagrafía de alta probabilidad + moderada o alta sospecha clínica (19,53,19)
d) sospecha de TEP + TVP confirmada (50)
Situaciones en las que se considera tromboembolismo pulmonar excluido
a) angiografía normal (19,138)
b) gammagrafía normal (19,143,144)
c) dímeros-D de muy alta sensibilidad negativos (55)
d) dímeros-D de moderada-alta sensibilidad negativos + baja sospecha clínica (52,83,97,104)
e) gammagrafía o ATC no diagnóstica + ecografía venosa seriada negativa (145)
f) gammagrafía o ATC no diagnóstica + ecografía venosa bilateral negativa + baja sospecha clínica (52,54)
g) gammagrafía o ATC no diagnóstica + ecografía venosa bilateral negativa + moderada sospecha clínica + dímeros-D de moderada-alta sensibilidad negativos (52,83)
h) ATC normal + ecografía venosa bilateral negativa + baja o moderada sospecha clínica (146)
Tabla 7. Modelo clínico propuesto por Wicki y colaboradores para diagnóstico de TEP.
| Variable clínica |
Puntos |
| Edad 60-79 años |
1 |
| 80 años o más |
2 |
| TVP o TEP previos |
2 |
| Cirugía reciente |
3 |
| Frecuencia cardíaca | |
| >100 l/min |
1 |
| PCO2 36-40 mmHg |
1 |
| <36 mmHg |
2 |
| PO2 76-80 mmHg |
1 |
| 60-75 mmHg |
2 |
| 50-59 mmHg |
3 |
| <50 mmHg |
4 |
| Radiografía de tórax | |
| Atelectasias en banda |
1 |
| Elevación de hemidiafragma |
1 |
|
Puntaje total |
Probabilidad pretest |
Prevalencia de TVP |
|
>8 |
Alta |
81% |
|
5-8 |
Moderada |
38% |
|
<5 |
Baja |
10% |
Algoritmo propuesto
El algoritmo propuesto para el diagnóstico de TEP se detalla en la figura 4.
SITUACIONES ESPECIALES
Hay situaciones en las que el enfoque habitual debe ser modificado, debido a imposibilidad de realizar los métodos de elección por dificultades técnicas, o por características del paciente que los hacen inadecuados.
Enfermos críticos
En estos pacientes no se recomienda utilizar las estrategias diagnósticas habituales, particularmente si se trata de pacientes inestables hemodinámicamente a los que no es conveniente movilizar demasiado.
La mejor estrategia consiste en realizar un ecocardiograma y una ecografía venosa de ambos miembros inferiores. Muchas veces estos dos elementos, junto la sospecha clínica, alcanzan para decidir continuar o suspender la anticoagulación, al menos hasta que las circunstancias permitan realizar el resto de los estudios (114).
* En este punto una opción es realizar dimeros-D siempre que no haya alta sospecha clínica. Si son negativos se excluye TEP, y si son positivos se realiza la ecografía seriada. En caso de baja sospecha clinica se puede asumir como TEP excluido.
* Si no es posible hacer ecografía seriada y/o si la sospecha clínica es alta con síntomas severos o pobre reserva cardiopulmonar, hay que considerar la angiografía.
* Se debería hacer angio-TC o angiografía si la sospecha clínica es baja y la ecografía venosa de miembros inferiores es negativa.
Figura 4. Algoritmo propuesto para diagnosticar TEP minimizando el uso de la angiografía.
Embarazo y post parto
Ciertas dificultades se presentan en las embarazadas cuando se sospecha TVP:
a) en estas pacientes las TVP frecuentemente se desarrollan en la región ileofemoral (69)
b) la TVP de la vena iliaca común aislada puede no ser detectada por ecografía (63)
c) la venografía de la zona pélvica expone al feto a irradiación (63)
d) hasta en 90% de los casos la trombosis involucra el miembro inferior izquierdo, debido a compresión de la vena ilíaca izquierda por la arteria ilíaca derecha (69)
e) la compresión de la vena ilíaca izquierda por el útero grávido puede causar edema del miembro inferior izquierdo sin trombosis (63).
A pesar de todas estas limitaciones el método inicial de elección es la ecografía venosa, y se utiliza el mismo algoritmo que para el resto de los pacientes (63).
En caso de sospecha de TVP limitada a la vena iliaca, y teniendo en cuenta el riesgo de exposición fetal a la radiación versus el riesgo de TEP y muerte en caso de no diagnosticarla, se recomienda realizar venografía (63).
Respecto al TEP, vale destacar que la prevalencia en este grupo es menor que en el resto de los pacientes con sospecha clínica (5% vs. 20% aproximadamente) (147).
Por otro lado la posibilidad de un resultado normal en la gammagrafía pulmonar es mucho mayor (cercana a 70%) (57,147).
La forma como se estudia el TEP durante el embarazo es similar a la del resto de los pacientes pero con algunas particularidades:
a) se empieza con una ecografía venosa bilateral de miembros inferiores (22,109). Si es positiva se asume que tiene TEP, y si es negativa se realiza una gammagrafía con menor cantidad de radioisótopo que lo habitual (22)
b) se debe realizar la angiografía sólo en casos seleccionados por el riesgo de exposición fetal a la radiación
c) no se recomienda utilizar la ATC22. La ARM podría ser una alternativa si estuviera disponible
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
El diagnóstico de TEP es más difícil en los pacientes con patología pulmonar previa.
Particularmente en los pacientes con EPOC, el 90% de los resultados de la gammagrafía pulmonar V/Q son no diagnósticos (148), y el valor predictivo positivo en caso de gammagrafía de alta probabilidad es menor que en el resto de los pacientes (83% versus 93%) (54,149).
En estos pacientes sería adecuado utilizar la ATC en lugar de la gammagrafía pulmonar (109).
Aunque no se sabe exactamente por qué, los pacientes con EPOC y TEP tienen aumentada la mortalidad al año respecto a aquellos con EPOC sin TEP (13,150).
Tromboembolismo pulmonar previo
Los pacientes con historia de TEP constituyen un desafío diagnóstico muy particular.
Según algunos autores, luego de 2 a 4 semanas de tratamiento se han resuelto más o menos la mitad de los defectos de perfusión (48,151,152) y la resolución completa ocurre en dos tercios de los casos (153). Otros publicaron que incluso luego de 3 meses persisten defectos de perfusión en las gammagrafías de dos tercios de los pacientes (154).
Si no se cuenta con un estudio realizado luego de completar el tratamiento para comparar, no se puede asegurar mediante una gammagrafía o ATC si los defectos observados son nuevos o residuales (109).
La única forma de diagnosticar TEP en este contexto es mediante una angiografía pulmonar, ya que esta permite diferenciar al TEP agudo del crónico (155).
Trombosis venosa profunda crónica versus recurrencia
Se puede evidenciar trombosis residual por ecografía venosa en casi la mitad de los pacientes tratados luego de un año (153,156), por lo que la diferenciación con una nueva trombosis aguda resulta muy importante, para evitar exponer al paciente al riesgo innecesario que implica la anticoagulación prolongada.
Con el tiempo, la apariencia ecográfica cambia y se observa incremento de la ecogenicidad del trombo, engrosamiento de la íntima, y zonas de la vena con resolución completa (69,156).
En este contexto el valor de la ecografía para el diagnóstico es mucho menor. Los criterios ecográficos utilizados en los estudios para diagnosticar una TVP recurrente incluyen (157):
a) progresión del trombo mayor a 2 mm en pacientes con sospecha de recurrencia
b) trombosis en áreas nuevas comparando con la ecografía inicial.
Si se cuenta con una ecografía basal luego de completar el período de anticoagulación para comparar en caso de sospecha de recurrencia, la ecografía mantiene cierta utilidad diagnóstica.
En caso contrario o ante resultados no-diagnósticos, se debe recurrir a la ecografía seriada o a la venografía para evaluar recurrencias, especialmente si la sospecha clínica es alta (63).
Trombosis venosa profunda bilateral
Usualmente se desarrolla sólo en un miembro a la vez, aunque la TVP bilateral puede verse en pacientes con carcinomas metastásicos, o en caso de TVP ileofemoral que se extiende hacia la vena cava inferior (69).
En los estudios que evaluaron a la ecografía como método diagnóstico en pacientes con sospecha de TVP, sólo se realizó en el miembro sintomático. Con esta técnica se demostró que el riesgo de TVP o TEP en los siguientes tres meses en caso de ecografía inicial o seriada negativas es menor de 1% (67,78).
Como práctica general se recomienda realizar ecografía solamente en el miembro sintomático, excepto en pacientes a los que se les diagnostica TVP de un lado y tienen síntomas también del otro lado. El objetivo es documentar la supuesta trombosis, y así tener un estudio basal contra el cual comparar en caso de sospecha de recurrencia en el otro miembro inferior (69).
Trombosis venosa profunda de miembros superiores
Hasta la década del 70, las trombosis de las venas de miembros superiores constituían menos de 3% de todas las TVP, y la mayoría se consideraban autolimitadas y de bajo riesgo de embolismo pulmonar (69,158).
A partir de 1970 la incidencia aumentó significativamente, lo cual fue atribuido a la colocación de catéteres venosos centrales y marcapasos (69,158,159). También se observó que la incidencia de TEP sintomático y muerte no es despreciable en estos pacientes, por lo cual se recomienda anticoagular de igual forma que las TVP de miembros inferiores (159,160).
Típicamente se manifiesta como dolor y edema en la región periclavicular y en la parte proximal del miembro afectado. También puede producirse eritema, hipersensibilidad, distensión venosa y coloración oscura en la zona afectada (69).
También se utiliza la ecografía como método diagnóstico (161). A veces parte de la vena subclavia no logra ser evaluada completamente mediante compresión por interferencia de la clavícula o por dolor. En tales situaciones resulta de gran utilidad complementarla con el doppler (161).
En caso de trombosis de la vena subclavia se recomienda evaluar las yugulares internas y la subclavia contralateral (69).
La venografía se recomienda en caso de alta sospecha clínica y resultados de la ecografía venosa no diagnósticos o negativos (69).
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